規(guī)范管理遠離心衰

1、規(guī)范管理 遠離心衰,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心內(nèi)三科 李海洲,,目 錄,中國心力衰竭治療現(xiàn)狀心衰前期早期干預(yù)是關(guān)鍵及時識別、合理治療是重要保障,,中國心力衰竭防治現(xiàn)狀,,中國35-74歲的人群中，現(xiàn)有慢性心衰患者400萬慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30天的死亡率5.4%,中國心力衰竭防治現(xiàn)狀,,再入院：平均每年每人2次,住院時間：中位數(shù)為11天,11,中國心力衰竭注冊登記研究2015

2、,心衰住院患者占心血管病住院患者的比率,1980年段,1990年段,2000年段,平均住院時間(天),平均年急診及住院次數(shù)(次),中國心力衰竭防治現(xiàn)狀,,心衰患者占用大量醫(yī)療資源,中國心力衰竭防治現(xiàn)狀,,我國心衰患者預(yù)后,雖有改善但仍不樂觀,中國心力衰竭防治現(xiàn)狀,,心力衰竭規(guī)范化治療迫在眉睫！,目 錄,中國心力衰竭治療現(xiàn)狀心衰前期早期干預(yù)是關(guān)鍵及時識別、合理治療是重要保障,,,心衰發(fā)展階段-----

3、-ABCD分期,,,,心衰發(fā)展階段------ABCD分期,,心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，尤為重要心衰前期早期預(yù)防，預(yù)防從階段A進展至階段B預(yù)防由各種危險因素發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病早期預(yù)防、防患于未燃是關(guān)鍵預(yù)防哪些危險因素？,,,心衰發(fā)展階段------ABCD分期,,,可能發(fā)展為HF的高?；颊?,,,可能發(fā)展為HF的高?；颊?,目 錄,中國心力衰竭治療現(xiàn)狀心衰前期早期干預(yù)是關(guān)鍵及時識別、合理治療是重要保障,,,

4、,心力衰竭（heart failure，HF）------,各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥。,,,,,找尋基本病因，確定基礎(chǔ)心臟病------,,感染：特別是呼吸道感染 心律失常：特別是房顫 過度勞累或情緒激動：暴怒 血容量↑：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 治療不

5、當：不恰當停用利尿藥或降壓藥,,找尋發(fā)病誘因，針對處理------,,,確定心衰類型 ------,發(fā)生部位：左心衰，右心衰，全心衰 發(fā)生速度：急性心衰，慢性心衰 心臟功能：收縮性心衰和舒張性心衰 或射血分數(shù)保留心衰與射血分數(shù)降低心衰,,,LVEF降低的心衰,LVEF保留的心衰,收縮性心衰,舒張性心衰,,,,,45%,45%,＞,≥,≥,＞,①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF正?；蜉p度下降(≥45％)且左心室不大③

6、有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等,①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF下降(<45％)③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚擴大、左心房擴大等）,,心衰分類,,慢性心衰,急性心衰,在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征,①慢性失代償性心衰突然發(fā)生②心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰,,,,心衰

7、分類,,,心衰分類（左心衰竭）,癥狀程度不同的呼吸困難勞力性（最早）端坐呼吸夜間陣發(fā)性（心源性哮喘）急性肺水腫（最嚴重）咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，頭昏 嗜睡少尿及腎功能損害的癥狀,,,體征肺部濕羅音基礎(chǔ)心臟病的固有體征心臟擴大雜音P2亢進奔馬律，,,心衰分類（左心衰竭）,,,癥狀消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫（低垂部位，對稱），胸水頸靜脈征：增

8、強、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全,,,心衰分類（右心衰竭）,,,,下肢指凹性水腫,頸靜脈怒張,體征,心衰分類（右心衰竭）,,Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重,Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動，即引起疲乏、呼吸困難的癥狀,Ⅱ級：體力活動受到輕度限制休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困

9、難,Ⅰ級：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難的癥狀,,,,,,判斷心衰程度,,,判斷心衰程度,急性心梗的Killip分級：,,利鈉肽（BNP、NT-BNP）肌鈣蛋白（TNT、TNI）血氣分析常規(guī)生化檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血 糖血脂、甲功、電解質(zhì)等）X線檢查超聲心動圖心電圖及動態(tài)心電圖,,心衰輔助檢查,,,診斷內(nèi)容 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 心功能診斷,心衰診斷,,,心衰

10、診斷舉例,,病因診斷----------冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 病理解剖診斷------陳舊前壁心肌梗死 室壁瘤形成 病理生理診斷------心律失常 頻發(fā)室性早搏 短陣室速 心功能診斷--------全心衰 心功能Ⅳ級（NYHA）（））,一個陳舊前壁心肌梗死后出現(xiàn)室壁瘤形成、頻發(fā)室性早搏短陣室速、反復(fù)胸悶氣喘雙下肢水腫的患者……,,小 結(jié)

11、,,合理的診斷思路是快速、及時、正確識別心衰的關(guān)鍵！,目 錄,中國心力衰竭治療現(xiàn)狀心衰前期早期干預(yù)是關(guān)鍵及時識別、合理治療是重要保障,,,心衰病理生理,,前負荷? ?回心血量??舒張末期容積? （心室擴張）,心排血量? 舒張末壓? ? 心房壓、靜脈壓? ?

12、 肺循環(huán)/體循環(huán)淤血,,,,,,心衰病理生理------Frank-starling機制,,,心衰病理生理------Frank-starling機制,,左室功能曲線,后負荷增高的主要代償機制以心肌細胞肥大、心肌纖維化為主心肌細胞數(shù)目并不增多細胞核、線粒體的增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維化整體上顯得心肌供能不足，直至細胞死亡,,心衰病理生理------心肌肥厚,,,心衰病理生理------神經(jīng)體液代償機制,,心排

13、出量不足,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （RAAS ） 激活,交感神經(jīng)興奮性（SNS ）增強,,,,心室重塑 心衰進展,,心衰病理生理------體液因子變化,,精氨酸加壓素 利鈉肽類（如BNP、ANPA） 內(nèi)皮素 細胞因子,,心衰治療,,,心衰治療------A期控制病因是關(guān)鍵,,,心衰治療------B-D期治療,,一般治療藥物治療非藥物治療,,心衰的治療,（一）去除誘發(fā)因素,感染(尤其上呼吸道和肺部感染)

14、肺梗死心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動]電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血腎功能損害過量攝鹽過度靜脈補液以應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物,,心衰治療------B-D期一般治療,,1.限鈉:心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者,2.限水:嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d嚴重心衰患者液量限制在1

15、.5-2.0 L/d輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處,,心衰治療------B-D期一般治療,,（二）調(diào)整生活方式,3.營養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給子營養(yǎng)支持4.休息和適度運動:失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動NYHAII-III級患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進行運動訓(xùn)練,,心衰治療----

16、--B-D期一般治療,,(三)心理和精神治療,(四)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥,,心衰治療------B-D期一般治療,,,心衰治療------B-D期藥物治療,,,利尿劑------,通過排鈉利水對緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。,,,,利尿劑的

17、作用,,,噻嗪類抑制遠曲小管吸收Ｎa,保鉀利尿劑抑制遠曲小管吸收Na,襻利尿劑 抑制髓襻升支排Na、K,皮質(zhì),髓質(zhì),,,常用利尿劑,藥 物 作用環(huán)節(jié) 用法（最大劑量）雙氫氯噻嗪 遠曲小管，抑制鈉再吸收（中效） 12.5-25mg qd-bid速 尿 Henle袢升支(強效) 20-100mgBid靜脈/口服安體舒通 干擾醛固

18、酮 20mg Tid氨苯蝶啶 腎遠曲小管（弱） 100mg BiD阿米諾利： 保鉀作用較弱 10mg Bid,,,,,,可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加 心排血量，但不影響生存率。,洋地黃類藥物,,,洋地黃作用機制,抑制心肌細胞膜的Na+-K+ ATP酶： 正性肌力作用電生理作用

19、 迷走神經(jīng)興奮作用 作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌,,,常用的洋地黃類制劑,,,洋地黃適應(yīng)癥,各類充血性心力衰竭 房顫和房撲，特別是伴快速心室率首選 缺血性心臟病、高心病、瓣膜?。刃牟⌒Ч?代謝異常甲亢、以及心肌炎、心肌病等效果欠佳,洋地黃適應(yīng)癥,,,洋地黃禁忌癥,肺源性心臟病 肥厚梗阻型心肌病 單純性重度二狹伴竇性心律 預(yù)激綜合癥伴房顫和房撲 二度和高度AVB,洋地黃禁忌癥,,,洋地黃毒性反應(yīng)

20、,心臟：最常見，嚴重反應(yīng) 快速：室早二聯(lián)律最常見 緩慢：各級AVB 胃腸道：食欲減退，惡心等 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，黃視綠視等,洋地黃毒性反應(yīng),,,洋地黃毒性反應(yīng)的處理,治療劑量地高辛濃度1-2ng/ml 停用洋地黃，排鉀利尿劑 快速心率失常：低鉀而無AVB者，補鉀 苯荽因鈉，利多卡因→室性心律失常 緩慢心律失常：阿托品，異丙腎上腺素 特異性地高辛單克隆抗體,洋地黃毒性反應(yīng)的處理,,,腎上腺素能受體興奮劑

21、,多巴胺 小劑量[2?g/(kg?min)]增強心肌收縮力，血管擴張（腎小動脈），心率加快不明顯 大劑量 [5?10?g/(kg?min)]則可出現(xiàn)相反作用 多巴酚丁胺 擴管，加快心率作用不如多巴胺 兩種制劑均只能短期靜脈應(yīng)用渡過難關(guān),,,常用磷酸二脂酶抑制劑,氨力農(nóng) 0.75mg/kg iv ，5～10?g／（kg·min）靜滴，總量100mg／24h米力農(nóng) iv 0.75mg/

22、kg，0.5?g／（kg·min）靜滴4h 正性肌力作用強10～20倍，作用時間短，副作用較少兩種制劑均只能短期使用,常用磷酸二脂酶抑制劑,,,RAAS抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 卡托普利 、貝那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 纈沙坦、厄貝沙坦醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯、依普利酮腎素抑制劑

23、 阿利吉侖,,,ACEI/ARB類藥物,禁用,慎用,無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）,雙側(cè)腎動脈狹窄CREA>265µmol/LK+>5.5 mmol/LSBp<90mmHg,,,ACEI類副作用,低血壓 腎功能一過性惡化 高血鉀 干咳：50%（12W）,ACEI類副作用,,,,限制速度,最小速度,抑制交感神經(jīng)激活-----限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,β

24、受體阻滯劑,,,包括：,所有病情穩(wěn)定并無禁忌證的心功能不全患者 一經(jīng)診斷均應(yīng)立即以最小劑量起始應(yīng)用,開始治療指征,臨床癥狀穩(wěn)定 沒有肺淤血，腹水或周圍水腫 有適當?shù)氖湛s壓（>90mmHg） 盡早應(yīng)用,,,β受體阻滯劑開始治療指征,,,β受體阻滯劑禁忌證,支氣管痙攣性疾病 心動過緩(HR<60次/分) 二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴重的周圍血管疾病 重度急性心衰,,,中國心力衰竭診治指南2014控制

25、心率——CHF治療藥物增加伊伐布雷定,2014中國心力衰竭診斷和治療指南2,,,非藥物治療： 心臟再同步化治療 左室輔助裝置 心臟移植 干細胞移植,心衰治療------非藥物治療,,,病例分享,一個急性非ST段抬高心肌梗死后近2個月內(nèi)反復(fù)急性左心衰發(fā)作的頑固性心衰患者……,,,,入院,10.12,突發(fā)胸悶、心悸、氣喘大汗,10.26,NSTEMI急性左心衰

26、,CCU,,,11.03,冠脈造影：左主干+三支病變,,11.06,心功能稍好轉(zhuǎn)家屬要求轉(zhuǎn)入普通病房,,11.07,,突發(fā)胸悶、氣喘、意識喪失、室顫,電除顫、CPR,,CCU,11.20,心功能改善轉(zhuǎn)入普通病房,,12.1,,CCU,突發(fā)胸悶、心悸、氣喘、大汗、不能平臥,12.06,心功能改善轉(zhuǎn)入普通病房,,12.30,出院,住院歷程———頑固性心衰歷程,12.6,抗栓、抗動脈硬化、改善心肌供血、營養(yǎng)心肌、強心、利尿、拮