慢性心衰規(guī)范化治療的價值.pdf

1、研究背景:
　　 慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是由于不同病因的器質性心血管疾病引起的心肌收縮力減弱，導致心臟泵血功能低下所致的臨床綜合征。國外最新的流行病學資料表明，發(fā)達國家成年人群中CHF發(fā)病率為1～2％，在70歲以上的老年人群中可高達10％。我國的流行病學研究顯示中國CHF患病率為0.9％，據(jù)此估計我國35～74歲成年人中有約400萬心衰患者。心衰患者的預后通常較差，輕度患者年死亡率約5

2、～10％，而重度患者可高達40％以上，死亡率超過了某些惡性腫瘤。目前心衰患者數(shù)量不斷增加，隨著冠心病及其他心血管病治療手段的提高導致其死亡率降低，這些存活的患者因嚴重的器質性心臟病最終轉歸為心力衰竭;另一方面心衰治療理論與實踐的日趨成熟也是不可忽略的因素。據(jù)研究顯示在過去的50年里，心衰患者的生存率不斷提高，這主要得益于人們對慢性心衰的發(fā)病機理的認識水平不斷提高以及循證醫(yī)學試驗的開展，逐步建立起了一套得到各國認可的慢性心衰規(guī)范化治療方案

3、，即以神經(jīng)內分泌拮抗劑作為基石進行規(guī)范化治療。心衰一旦確診，排除禁忌后血管緊張素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting EnzymeInhibiter，ACEI)和β受體阻滯劑的聯(lián)合治療就應該啟動，從極小量開始，逐漸用至目標劑量，當患者不能耐受ACEI時可使用血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blocker，ARB)替代。
　　 盡管世界各國包括我國已認可慢性心衰規(guī)范化治療的療效

4、，但是由于我國地域廣，人口眾多，社會醫(yī)療資源分布不均，且對慢性心衰規(guī)范化治療缺乏可以參照的實踐經(jīng)驗，慢性心衰規(guī)范化治療的推廣尚處于起步階段。根據(jù)一項我國基層醫(yī)院慢性心衰的藥物治療現(xiàn)狀調查，慢性心衰患者β受體阻滯劑使用率為40％，達目標劑量者只有1％，ACEI的使用率為80％，達目標劑量者只有2％，通過地域分析發(fā)現(xiàn)這一情況在偏遠地區(qū)尤為嚴重。另一項回顧性調查顯示，在1980到2010年的20年間，洋地黃的使用率由51.7％降至40.3％，

5、β受體阻滯劑、ACEI、ARB的使用率分別由8.5％、14.0％、0.5％升至19.0％、40.4％、4.5％，說明隨著慢性心衰規(guī)范化治療的推廣，以拮抗神經(jīng)內分泌治療的心衰治療已開始被我國醫(yī)生所接受，但是仍處于起步階段，存在著諸如神經(jīng)內分泌拮抗劑使用率低，使用劑量不足的問題。慢性心衰規(guī)范化治療可以降低患者死亡率和住院率，利于患者的長期預后，也可以逐步降低因心衰住院的巨額醫(yī)療花費，因此推廣慢性心衰規(guī)范化治療刻不容緩。
　　 研究目

6、的:
　　 驗證慢性心衰規(guī)范化治療的療效與安全性，嘗試建立適合我國國情的慢性心衰患者門診監(jiān)管體系，改善患者預后。
　　 資料和方法:
　　 1.入選患者及數(shù)據(jù)采集
　　 收集山東大學齊魯醫(yī)院心內科門診經(jīng)慢性心衰規(guī)范化治療的患者，符合納入標準，排除禁忌。
　　 2.藥物規(guī)范化治療
　　 對于符合入選標準且無禁忌的患者，開始加用β受體阻滯劑和ACEI，從極小劑量開始啟動，用藥期間嚴格檢測靜息心

7、率、血壓以及每日體重變化等情況，如能耐受根據(jù)患者具體情況可每2～4周劑量增加一倍，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。結合實際采用個體化治療，劑量可因人而異，如果患者不能耐受藥物劑量的增加，如出現(xiàn)水腫等心衰加重的癥狀或體征，可考慮加用利尿劑（常為螺內酯聯(lián)合袢利尿劑）和/或小劑量地高辛等藥物以緩解，如果仍不能耐受則維持原劑量，以原劑量作為該患者的目標劑量長期維持。如果患者使用ACEI類藥物不能耐受（如嚴重的干咳），可換用ARB類藥物。當患者達

8、目標劑量后按此劑量長期服用。
　　 3.數(shù)據(jù)采集
　　 記錄患者性別、年齡等基本信息，記錄各治療階段的心率、血壓、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級等資料?；颊咴谶M行慢性規(guī)范化治療前和治療達目標劑量3個月后各進行一次心臟超聲檢查，測量患者的左室舒張末內徑(Left VentricularEnd-diastolic Dimension，LVEDD)及左室射血分數(shù)(Le

9、ft VentricularEjection Fraction,LVEF)。
　　 建立數(shù)據(jù)庫并采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，指標均以均數(shù)±標準差（(x)±s）的形式表示，采用配對樣本t檢驗、均數(shù)樣本t檢驗進行結果比較，多組間的均數(shù)比較使用One-way ANOVA方式進行分析，所有結果以P＜0.05示有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 入選患者30名，平均年齡52.2±12.0歲，男性患者63.3％

10、，由冠心病導致心衰者50.0％，各種原發(fā)性心肌病者13.3％，其他原因導致心肌病變者占36.7％。慢性心衰規(guī)范化治療前患者收縮壓137.2±18.8mmHg，舒張壓86.9±15.1mmHg，心率80.3±9.2次/分;經(jīng)規(guī)范化治療后收縮壓126.5±17.7mmHg，舒張壓79.8±8.7mmHg，心率62.4±6.7次/分，治療前后患者的收縮壓、舒張壓及心率均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。治療前NYHA分級為3.2±0.7，規(guī)范化

11、治療后NYHA分級為1.5±0.6，存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。超聲結果:治療前LVEDD65.8±10.8mm，LVEF30.9％±7.0％;治療后LVEDD61.0±11.6mm，LVEF44.0％±14.2％，規(guī)范化治療前后LVEDD及LVEF均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。明尼蘇達心功能不全生命質量量表:治療前量表綜合得分37.8±17.8，身體領域得分11.7±7.5，情緒領域得分11.0±5.9;治療后綜合得分21.2

12、±11.5，身體領域得分7.8±5.4，情緒領域得分5.7±3.3。規(guī)范化治療前后明尼蘇達心功能不全生命質量量表的綜合得分、身體領域得分和情緒領域得分均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。
　　 亞組分析:采用回顧性分析的方法，將規(guī)范化治療后左心室收縮功能恢復正常者(LVEF＞50％)定義為顯效組，LVEF有改善但仍低于50％者定義為有效組，左室收縮功能惡化者為無效組，分別占試驗患者的43.3％、43.3％、13.3％，經(jīng)One-w

13、ay ANOVA方式進行分析，各組年齡、治療前紐約心功能分級及LVEF無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但是LVEDD在顯效組與其他兩組之間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。
　　 結論:
　　 慢性心衰規(guī)范化治療具有較好的療效，經(jīng)治療后可使患者的心率和血壓降低，達到或接近合適水平，LVEDD縮小，LVEF得到提升，NYHA分級和明尼蘇達心功能不全生命質量量表評分均得到改善;通過亞組分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)過規(guī)范化治療后療效較好的患者，治療