心衰患者的綜合管理

1、心 衰 患 者 的 綜 合 管 理,張寶霞,,全國心血管總死亡率：255/10萬人；每5例死亡中有2例死于心血管疾??；每年大約350萬人死于心血管疾??； 9590人/天，400人/小時(shí)，1人/10秒鐘危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，心血管疾病發(fā)病人數(shù)必將持續(xù)增加,心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯,高血壓： 患病人數(shù)2.7億， 10人中2人患高血壓吸煙： 15歲以上煙民3.56億 被動(dòng)吸煙7.

2、38億《2010年全球成人煙草中國項(xiàng)目報(bào)告》超重肥胖；體力活動(dòng)不足；,心血管疾病現(xiàn)狀,心血管病的高發(fā)病率、高患病率、高死亡率和極高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)； 心血管病防治工作刻不容緩，防治任務(wù)異常艱巨。,中國心血管疾病流行病學(xué)定義及病理生理機(jī)制心衰患者臨床表現(xiàn)心衰患者治療原則心衰患者護(hù)理要點(diǎn)治療前景展望,,,《中國心血管病報(bào)告2013》,《中國心血管病報(bào)告2013》,,,中國城鄉(xiāng)居民心血管死亡率,心衰流行病

3、學(xué),患病率：0.9%（420萬）巨大的心衰高危人群： 高血壓（2億） 糖尿?。?240萬） 心肌梗死（200萬）,,心衰流行病學(xué)研究,,各年齡段心衰病死率高于同 期其他心血管病5年死亡率與惡性腫瘤相當(dāng),,心衰——心臟疾病最后的戰(zhàn)場基層醫(yī)院—治療心衰的主戰(zhàn)場,,心力衰竭：,由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺

4、淤血和外周水腫）。,體循環(huán)與肺循環(huán),,心衰發(fā)病過程,1940－1960s　心腎學(xué)說——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無力（洋地黃,利尿劑）,1970－1985　 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說——心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過度收縮（血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥）,1980s中期－至今　神經(jīng)體液學(xué)說、心室重塑學(xué)說——心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系

5、統(tǒng)的過度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、ARB、β-阻滯劑）,心力衰竭的認(rèn)識過程,,,長期慢性RAAS激活,長期慢性交感激活,心肌損傷心肌重構(gòu),,,,,治療策略：長期修復(fù)性策略，改變心衰心臟的生物學(xué)性質(zhì)目標(biāo)：防止和延緩心肌重構(gòu)，降低死亡率、住院率,心衰疾病分類,心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰是急性心衰的一種特殊形式,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭,定義：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和順應(yīng)性障礙（心肌間質(zhì)成分異常如淀粉樣變性）為主要

6、特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，有心衰的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)正常，而左室舒張末壓升高，肺循環(huán)淤血。,,臨床表現(xiàn),病史：長期心臟病史；癥狀：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留；體征：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血；輔助檢查： 心臟超聲；心電圖；胸部X線； 生物學(xué)標(biāo)志物(BNP<100ng/L,NT-proBNP<300ng/L可排除心衰),,,治療目的,短期目

7、標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)主要目的是減少住院和死亡率治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu),,2007年中國慢性心力衰竭治療指南陳魯原.急性心力衰竭治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展.中國處方藥.2006.7:16-19.,慢性心衰治療原則,慢性心衰一般治療原則,慢性心衰治療原則,可改善預(yù)后的藥物：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；

8、（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。,慢性心衰治療原則,可改善癥狀的藥物：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：不減少病死率和發(fā)病率，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）,慢性心衰非藥物治療,CRT,ICD,慢性心衰治療步驟,急性心衰處理流程,,左室輔助裝置,,,,不