盆底功能障礙性疾病的評(píng)估和治療

1、南寧市婦幼保健院,盆底功能障礙性疾病的評(píng)估和治療,南寧市盆底診治中心,南寧市婦幼保健院,盆底評(píng)估,南寧市婦幼保健院,盆底評(píng)估,盆底肌肉主要包括恥骨陰道、恥骨直腸、恥骨尾骨、髂骨尾骨和坐骨尾骨等肌肉群。功能：維持盆腔臟器的正常位置 維持陰道緊縮度 參與控尿 參與控便,南寧市婦幼保健院,盆底肌纖維類(lèi)型,I 類(lèi): 強(qiáng)直收縮, 長(zhǎng)且持久, 不易疲勞恥骨-陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾

2、骨90% 髂-尾骨、坐-尾骨68%II類(lèi)（IIA、IIB和 IIC 類(lèi)）: 階段性收縮, 快速短暫, 易疲勞會(huì)陰、肛門(mén)括約肌 球海面體肌 會(huì)陰深淺橫機(jī)等,南寧市婦幼保健院,盆底評(píng)估,南寧市婦幼保健院,,南寧市婦幼保健院,,南寧市婦幼保健院,盆底評(píng)估,虛線為正常腹腔壓力對(duì)子 宮的影響，將子宮向骶骨 和尾骨方向推；實(shí)線為腹 腔壓力增加時(shí)（妊娠、盆 腔筋膜纖維化或多重粘連） 對(duì)子宮的影響，此時(shí)腰部

3、 前突，腹部向下突出，把 子宮向陰道方向推。盆底 電生理出現(xiàn)肌力疲勞度下 降，盆腹動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變， 出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀。,南寧市婦幼保健院,盆底常規(guī)檢查項(xiàng)目及意義,I 類(lèi)纖維肌力Ⅱ 類(lèi)纖維肌力I類(lèi)纖維纖疲勞度Ⅱ 類(lèi)纖維纖疲勞度陰道動(dòng)態(tài)壓力值,南寧市婦幼保健院,盆底評(píng)估,南寧市婦幼保健院,I 類(lèi)纖維肌力及疲勞度,I類(lèi)纖維纖肌力（紅色曲線達(dá)到黃色模塊40%以上）持續(xù)1S 肌力為Ⅰ級(jí)持續(xù)2S 肌力為Ⅱ級(jí)

4、持續(xù)3S 肌力為Ⅲ級(jí)持續(xù)4S 肌力為Ⅳ級(jí)持續(xù)5S 肌力為Ⅴ級(jí)I類(lèi)纖維纖疲勞度起點(diǎn)的最高點(diǎn)到6秒鐘終點(diǎn)的最高點(diǎn)之間的下降比率的百分比，正常為0%，負(fù)值為異常。,南寧市婦幼保健院,Ⅱ類(lèi)纖維肌力及疲勞度,Ⅱ類(lèi)纖維肌力（紅色曲線達(dá)到黃色模塊60%以上）持續(xù)1S 肌力為Ⅰ級(jí)持續(xù)2S 肌力為Ⅱ級(jí)持續(xù)3S 肌力為Ⅲ級(jí)持續(xù)4S 肌力為Ⅳ級(jí)持續(xù)5S 肌力為Ⅴ級(jí)Ⅱ類(lèi)纖維纖疲勞度第一個(gè)波峰最高點(diǎn)到最后一個(gè)波峰最高點(diǎn)之間下降比率的百分比，

5、正常值為0%，負(fù)值為異常。,南寧市婦幼保健院,肌力和疲勞度的臨床意義,肌力： I 類(lèi)纖維肌力Ⅱ類(lèi)肌力正常值為0-5級(jí)，4級(jí)以下為異常，出現(xiàn)壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂、性功能障礙等盆底功能性疾??；肌力越低，療程約長(zhǎng)。疲勞度：正常為0%，負(fù)值為異常，在電生理檢測(cè)中出現(xiàn)變化早于肌力下降。,南寧市婦幼保健院,陰道動(dòng)態(tài)壓,陰道動(dòng)態(tài)壓為盆底肌肉主動(dòng)收縮時(shí)，通過(guò)壓力傳感器收集到盆底肌肉收縮的動(dòng)態(tài)壓力值，正常值為80-150cmH20。在下圖中，該

6、患者動(dòng)態(tài)壓為右角小框中的126.0cmH20,南寧市婦幼保健院,肌電位,圖中，右角小框中的11 μ v為測(cè)量的某一患者盆底肌最大肌電位值，盆底肌電位最大正常值為30 μ V，最小為1 μ V意義：去極化肌纖維密度或數(shù)量減少時(shí)低于正常值，提示肌肉功能受損，多見(jiàn)于老年、圍絕經(jīng)期、產(chǎn)后。,設(shè)備名稱(chēng)：盆底功能障礙治療儀：配置： PHENIX USB 4主機(jī) +盆底肌肉治療頭 用途：盆底功能障礙治療,神經(jīng)肌

7、肉治療儀,盆底治療,PHENIX USB 4,,本院的盆底中心,盆底康復(fù)治療禁忌癥,產(chǎn)后惡露未干凈（應(yīng)及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)中的子宮復(fù)舊）月經(jīng)期孕婦的腹部手術(shù)疤痕裂開(kāi)惡性腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇，癡呆患者）胸部裝有同步心臟起搏器者（可做生物反饋）,盆底康復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)：,安全性： 無(wú)創(chuàng) 無(wú)痛 無(wú)需服用藥物科學(xué)性： 針對(duì)PDF發(fā)病原因制定個(gè)體化治療方案趣味性： 治療過(guò)程猶如做游戲一般輕松愉快非依賴(lài)性：去除病因后，經(jīng)過(guò)一個(gè)

8、療程治療，結(jié)合 家庭康復(fù)訓(xùn)練可保持長(zhǎng)期療效,盆底功能康復(fù)技術(shù),低頻電刺激電子生物反饋電刺激+生物反饋家庭功能康復(fù)器(陰道啞鈴）盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,復(fù)習(xí)：盆底解剖結(jié)構(gòu),盆底：外層、中層、內(nèi)層外層：會(huì)陰淺筋膜與肌肉會(huì)合于陰道出口與肛門(mén)之間，形成會(huì)陰中心鍵 外層肌肉：會(huì)陰淺橫肌，球海綿體肌，坐骨海綿體肌，肛門(mén)外括約肌 中層：覆蓋在恥骨弓及兩坐骨結(jié)節(jié)間所形成的骨盆出口前部的三角平面上包括尿生殖隔上層筋膜

9、、尿生殖隔下層筋膜、會(huì)陰深橫肌、尿道括約肌,,,--------------------坐骨海綿體肌,球海綿體肌---------------------,尿生殖膈下筋膜----------------,會(huì)陰深橫肌--------------------,肛門(mén)括約肌----------------------,----------------尿生殖膈上筋膜,----------------------------會(huì)陰中心腱,------

10、-------------------肛提肌,------------------臀大肌,,,---------------------尿道括約肌,----------------尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜----------------,會(huì)陰深橫肌--------------------,女性會(huì)陰和尿生殖膈,內(nèi)層：盆底最里層，最堅(jiān)韌的組織，支持盆腔臟器，有尿道、陰道、直腸貫穿其中,I 類(lèi): 強(qiáng)直收縮, 長(zhǎng)且持久, 不易疲勞恥骨-

11、陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%黃色模塊為設(shè)備模擬盆底肌纖維的反饋的曲線，其波幅的總高度為100%，每一格為1/10，振幅達(dá)到40%為Ⅰ類(lèi)肌纖維在收縮,----------------------恥骨陰道肌-1,---------------------恥骨直腸肌-2,-----------------------恥骨尾骨肌-3,-------------------髂骨尾骨肌-4,-----

12、------------坐骨尾骨肌-5,電刺激療法,電刺激療法是一種被動(dòng)的盆底康復(fù)方法，屬物理療法，對(duì)無(wú)法正確、有效進(jìn)行行為治療的患者，電刺激可以準(zhǔn)確的指導(dǎo)其鍛煉作用： 喚醒本體感受器 肌肉被動(dòng)鍛煉 抑制膀胱逼尿肌收縮 鎮(zhèn)痛 促進(jìn)局部血液循環(huán),電刺激對(duì)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的可能作用,,電刺激,喚醒休眠的神經(jīng)細(xì)胞,恢復(fù)相關(guān)肌肉的功能 恢復(fù)各種反射,,,增加軸突再生

13、的數(shù)量及速度,,提高相關(guān)肌肉的功能 恢復(fù)各種反射,,興奮交感抑制副交感,,恢復(fù)各種反射,,生物反饋療法,生物反饋是在盆底肌肉訓(xùn)練基礎(chǔ)上的主動(dòng)性盆底康復(fù)方法，用以指導(dǎo)患者正確的收縮骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮；采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%,生物反射,肌力增強(qiáng)達(dá)4級(jí)以上、疲勞度達(dá)0%肌纖維數(shù)量

14、增加A3反射場(chǎng)景反射性快感反射性高潮反射,Ⅰ類(lèi)肌纖維的肌力及疲勞度,持續(xù)1S肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級(jí)。起點(diǎn)的最高點(diǎn)到6秒鐘終點(diǎn)的最高點(diǎn)之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%0%。,I 類(lèi): 強(qiáng)直收縮, 長(zhǎng)且持久, 不易疲勞恥骨-陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%黃色模塊為設(shè)備模擬盆底肌纖維的反饋的曲線，其

15、波幅的總高度為100%，每一格為1/10，振幅達(dá)到40%為Ⅰ類(lèi)肌纖維在收縮,2類(lèi)肌纖維肌力及疲勞度,持續(xù)1次肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級(jí)。起點(diǎn)的最高點(diǎn)到終點(diǎn)的最高點(diǎn)之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%,IIA 和 IIB 類(lèi): 階段性收縮, 快速短暫, 易疲勞振幅達(dá)到60%～70%為ⅡA類(lèi)纖維在收縮振幅達(dá)到90%～100%為ⅡB類(lèi)纖維在收縮,正常一類(lèi)肌纖維訓(xùn)

16、練,正常二類(lèi)肌纖維訓(xùn)練,腹部肌肉與盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮,A3反射,A3反射是控尿反射中非常重要的反射。,生物反饋場(chǎng)景反射,性生物場(chǎng)景反射,治療常規(guī),按照盆底康復(fù)治療的原則，根據(jù)病人個(gè)體情況制定治療方案治療前中后要進(jìn)行兩次以上的電診斷以了解療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。 療程結(jié)束后根據(jù)病人主觀癥狀和客觀標(biāo)準(zhǔn)的變化來(lái)評(píng)價(jià)療效，決定是否需做第二療程，并使用盆底肌肉康復(fù)器（陰道啞鈴）進(jìn)行家庭鍛煉，以鞏固治療效果。每次治療15~30分鐘，每星期兩次，

17、一療程10~15次，三個(gè)月后可進(jìn)行第二療程,訓(xùn)練原則,1.先訓(xùn)練一類(lèi)纖維，提高綜合肌力2.在一類(lèi)纖維肌力達(dá)到三級(jí)以上開(kāi)始二類(lèi)纖維的訓(xùn)練（根據(jù)最近一次何旭博士的技術(shù)指導(dǎo)，建議根據(jù)不同患者臨床表現(xiàn)、體征、B超等選擇先電刺激或者先一類(lèi)或先二類(lèi)的訓(xùn)練）3.整體肌肉功能增強(qiáng)及隨意控制能力的訓(xùn)練4.A3反射的訓(xùn)練5.場(chǎng)景反射（條件反射）的訓(xùn)練,臨床表現(xiàn)與電生理診斷,1、陰道松弛、子宮等臟器脫垂、體位性持續(xù)漏尿-----盆底深層肌肉1類(lèi)肌力下

18、降2、咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等有身體動(dòng)作時(shí)的漏尿-----盆底深層肌肉2類(lèi)肌力下降.3、陰道口松弛、性功能障礙、反復(fù)泌尿感染、尿急尿?yàn)l---盆底淺層肌肉1類(lèi)肌力下降4、膀胱充滿(mǎn)時(shí)無(wú)法憋尿---盆底深層肌肉1類(lèi)疲勞度增加5、連續(xù)咳嗽、職業(yè)運(yùn)動(dòng)、跳舞等有身體反復(fù)動(dòng)作時(shí)的漏尿-----盆底深層肌肉2類(lèi)疲勞度增加,6、性高潮缺乏、性生活后易泌尿感染尿急尿頻----盆底淺層肌肉1類(lèi)疲勞度增加7、不會(huì)收縮盆底肌肉、肌肉萎縮、性激素水平下降

19、8、人體突發(fā)動(dòng)作時(shí)，盆底肌肉無(wú)法快速反應(yīng)而導(dǎo)致漏尿-----A3反射不佳9、咳嗽等腹壓突然增加時(shí)、站立位等體位變化時(shí)、性生活時(shí)漏尿-----腹部盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮10、孕期、盆腹腔手術(shù)后、脊椎前凸或后凸、腹部疤痕粘連時(shí)漏尿---腹部動(dòng)力學(xué)改變盆底肌肉反饋不佳11、表現(xiàn)跑步、跳躍等時(shí)漏尿----盆腹腔臟器上下快速移動(dòng)盆底肌肉場(chǎng)景反饋,首先治療患者的癥狀---電刺激神經(jīng)肌肉電生理治療----電刺激組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)---手術(shù)和電刺激

20、盆腹動(dòng)力學(xué)恢復(fù)---體態(tài)和電刺激組織生理和生化改變---藥物和電刺激形成條件反射---生物反饋形成習(xí)慣反射—場(chǎng)景反射、盆底肌肉康復(fù)器訓(xùn)練,SONDES盆底肌肉治療頭（肌電型）,盆底功能電生理治療個(gè)體化方案,個(gè)體化方案是指醫(yī)師需要根據(jù)患者的發(fā)病機(jī)理、肌電圖的改變、治療需求而制定的包括防治方法及設(shè)備參數(shù)、時(shí)機(jī)、療程、療效和注意事項(xiàng)。 盆底肌肉屬于橫紋肌，正常大腦神經(jīng)系統(tǒng)傳給其收縮前的去極化電能量因人而異，每一肌肉也不同，因

21、此如果用神經(jīng)肌肉電刺激設(shè)備時(shí)，就必須對(duì)于每一患者個(gè)體化制定電刺激參數(shù)。 這些參數(shù)包括3種電刺激類(lèi)型；8種波形；低頻頻率1-2000 HZ；脈寬0-2000µs；強(qiáng)度0-100 µV；時(shí)間1-1439分鐘（法國(guó)PHENIX） 。 醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)體化程序方案：包括電刺激、生物反饋、場(chǎng)景反射的個(gè)體方案。,A、首選個(gè)體化的電刺激,關(guān)鍵：分清1類(lèi)還是2類(lèi)肌纖維受損特點(diǎn)：癥狀緩解率70-90%，不

22、繼續(xù)治療，很快復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：肌力差、易疲勞、未建立生物反饋。,B、個(gè)體化生物反饋,盆底肌肉的1類(lèi)和2類(lèi)肌力達(dá)到4級(jí)以上：個(gè)體化的條件電刺激+生物反饋+家庭盆底康復(fù)器聯(lián)合方案首選。有效：肌力5級(jí)、疲勞度0%、肌纖維數(shù)毫伏好轉(zhuǎn)的低頻電診斷肌電圖上的圖標(biāo)值30µV。特點(diǎn)：癥狀緩解率30-60%，不繼續(xù)治療，不容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：未建立自己的生物反饋。,C、個(gè)體化場(chǎng)景生物反饋：,4級(jí)肌力以上者，每周2次。治療關(guān)鍵：是每次反饋正確按

23、時(shí)完成。特點(diǎn)：癥狀緩解率90%，不需要繼續(xù)康復(fù)治療，不容易復(fù)發(fā)。預(yù)后：不容易復(fù)發(fā)，肌肉基礎(chǔ)好，肌力5級(jí)，建立自己的生物反饋，習(xí)慣成自然。,壓力性尿失禁治療方案（推薦）,盆腔器官脫垂治療方案（推薦）,急迫性尿失禁治療方案（推薦）,電刺激及生物反饋－－產(chǎn)后,電刺激及生物反饋－－子宮切除術(shù)后,電刺激及生物反饋－－性功能障礙,電刺激及生物反饋－－鎮(zhèn)痛,①給予頻率為80Hz脈寬為120us的電刺激。 作用：用高頻信號(hào)來(lái)阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。

24、②給予頻率為1Hz脈寬為270us的電刺激。 作用：用低頻率激活身體內(nèi)啡肽達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,做縮緊肛門(mén)陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個(gè)療程4-6周患者有改善3個(gè)月明顯效果使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善 Elia G，Berghmans A

25、，1993,目的：加強(qiáng)盆底肌肉 改善尿道、肛門(mén)括約肌的功能適應(yīng)癥：輕-中度尿失禁 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術(shù)前術(shù)后的輔助治療 改善性生活質(zhì)量 產(chǎn)后盆底康復(fù)KEGEL訓(xùn)練法由于不易準(zhǔn)確定位，尚有一定局限性。目前歐、美更普遍使用輔助具--盆底康復(fù)器進(jìn)行患者自我康復(fù)鍛煉。,輔助家庭訓(xùn)練—康復(fù)器,放入陰