女性盆底功能障礙性疾病

1、女性盆底功能障礙性疾病的研究進展,,女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction,PFD)是中老年女性常見病，發(fā)病率約為40%，主要包括：,盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse, POP） 如子宮脫垂、陰道前壁膨出膀胱膨出、陰道后壁膨出腸膨出等尿失禁（Stress Urinaryincontinence,SUI) 有關(guān)該類疾病的研究。形成了一門新學科：婦科泌尿?qū)W和女性盆底重建外科

2、。,近年來，關(guān)于女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction, PFD）的基礎(chǔ)和臨床研究較多，并提出了一些新的觀點和學說，對傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法也提出了存在的問題，并且已經(jīng)開展了一些新的術(shù)式，因此，婦科泌尿?qū)W和女性盆底重建外科已經(jīng)是近期內(nèi)婦產(chǎn)科學研究的熱點。,女性盆底功能障礙性疾病新的理論觀點：,盆底整體理論（The Integral Theory）： 由Petros和Ulmsten于1990年提出，其

3、主要內(nèi)容是盆底有關(guān)肌肉和器官做為一個整體參與尿道閉合機制，主要通過三種方式：①前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道；②膀胱頸被以陰道為基礎(chǔ)的向后向下的收縮所關(guān)閉；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉“吊床”（hammock）結(jié)構(gòu)，關(guān)閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導致這些力量的消散，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，繼而產(chǎn)生SUI。2 吊床理論（The Hammock Theory）：1994年Delancey創(chuàng)立吊床理論，其觀點是尿道閉合壓的

4、維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結(jié)構(gòu)（hammock）向膀胱頸和尿道近端的有效傳導，肛提肌板是穩(wěn)定這一結(jié)構(gòu)的重要成分。如果這一支撐結(jié)構(gòu)被破壞，則陰道壓縮尿道的力量減弱，也會發(fā)生SUI。 整體理論和吊床理論都強調(diào)了尿控機制中陰道前壁和肛提肌的重要作用,,3.陰部神經(jīng)損傷學說：陰部神經(jīng)支配外尿道括約肌，其損傷可引起尿道的神經(jīng)支配和功能紊亂，導致尿道阻力下降，出現(xiàn)SUI。大量的動物實驗證實了陰部神經(jīng)損傷與SU

5、I癥狀有直接因果關(guān)系。4.尿道高活動性學說（utheral hypermobility）：此學說認為分娩損傷或衰老導致盆底組織薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部壓力增高時，壓力不能均等的傳導到膀胱和尿道近端，而是更多的傳導到膀胱，使膀胱內(nèi)壓力超出尿道閉合壓，發(fā)生SUI。,但是，至今仍沒有一種SUI發(fā)病機制的假說被廣泛接受，而SUI的發(fā)生與盆底支持組織受損密切相關(guān)的觀點已逐漸被接受，這也成為將SUI與POP共同研究的理論基

6、礎(chǔ)。臨床上SUI常與POP合并存在，SUI患者60%有不同程度的POP，并且隨著POP程度的減輕，隱性SUI可能暴露出來。高達70%的重度子宮脫垂患者隨脫垂減輕而出現(xiàn)SUI，一般認為兩者有著相似的病因和發(fā)病機制。,女性盆底功能障礙性疾病臨床研究進展,盆腔器官脫垂的量化分期：關(guān)于子宮脫垂，我國多沿用衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學》中規(guī)定的按照子宮頸與坐骨棘、處女膜緣的關(guān)系分為I度、II度和III度。此分級法應用方便，便于掌握，但不能定量評估脫垂

7、程度。POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年美國婦產(chǎn)科學會 制定的盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的評價系統(tǒng)，因其客觀、細致，經(jīng)論證有良好的可靠性 和重復性 ，所以在1995年被國際尿控協(xié)會（International Continence Society, ICS），1996年被美國婦科泌尿?qū)W協(xié)會(American Urog

8、ynecology Society, AUGS)和婦科醫(yī)師協(xié)會(Society of Gynecological Surgeons, SGS)認可、接納并推薦在臨床、科研中使用，至今已成為國外應用最廣泛的脫垂評價體系。國內(nèi)2004年人民衛(wèi)生出版社出版的第六版《婦產(chǎn)科學》已將POP-Q編入教材。,POP-Q分類法的內(nèi)容,POP-Q以處女膜為參照（0點），以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點（前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩

9、點C、D），以六點相對于處女膜的位置變化為尺度（指示點位于處女膜緣內(nèi)側(cè)記為負數(shù)，位于處女膜緣外側(cè)記為正數(shù)），對脫垂作出量化。同時記錄陰道全長（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）長度、會陰體（Perineal body，pb）長度的情況。各參考指指示點及正常定位范圍見表1，盆腔器官脫垂的分度標準見表2。,表1 POP-Q評估指示點及范圍,注：

10、1.除tvl外，各指標要在加腹壓情況下測量；2.將處女膜緣定為0,表2 POP-Q分度標準,盆腔器官正常位置 POP-Q分度法各測量點及徑線示意圖,盆腔器官脫垂,隨著人口老齡化，盆腔器官脫垂在臨床上日益多見。,盆腔器官脫垂的病因及發(fā)病機理,盆腔器官脫垂可從垂直方向的前、中、后3個腔室區(qū)域內(nèi)發(fā)生，也可以從第1，第2，第3三個水平上表現(xiàn)，臨床上包括了子宮脫垂、陰道穹隆脫垂、尿道膀胱脫垂、直腸脫垂、腸膨出等不同形式，因此病因和發(fā)病機

11、理也是多樣化的。,盆腔器官脫垂的病因,分娩及妊娠損傷遺傳因素激素水平的變化機械性的腹壓增加和優(yōu)勢用力的影響醫(yī)緣性因素營養(yǎng)性因素,盆腔器官脫垂的發(fā)病機理,在盆底的支持和懸吊組織中有4個主要的基本結(jié)構(gòu)：骨盆、結(jié)締組織和筋膜（包括盆內(nèi)筋膜、圓韌帶、闊韌帶、主韌帶和宮骶韌帶等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以及神經(jīng)組織。1 盆腔骨性結(jié)構(gòu)和構(gòu)造的異常2 神經(jīng)損傷3 骨盆底的肌性組織（盆膈）張力降低4 盆內(nèi)筋膜及各種韌帶的過度伸展及被切斷

12、，結(jié)蒂組織內(nèi)的膠原含量下降5 陰道支持結(jié)構(gòu)的改變,,現(xiàn)代解剖學對盆底結(jié)構(gòu)分類更加精細。從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。從陰道支持結(jié)構(gòu)分為三水平。,三盆腔的概念,前盆腔包括：陰道前壁、膀胱及尿道。中盆腔包括：陰道頂部、子宮。后盆腔包括：陰道后壁、直腸。,盆底解剖-3 Zones,陰道支持的三個水平,第一水平：頂端支持，由骶韌帶-子宮主韌帶符合體垂直支持子宮、陰道上1/3，是盆底最為主要的支持力量。其缺陷可導致子宮

13、脫垂和陰道頂部膨出。第二水平：水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸。第三水平：遠端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端。第二、三水平缺陷常導致陰道前壁和后壁膨出。,三個水平的修復,Level 1 – 吊帶用以加強子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu),Level 2 – 加強直腸陰道筋膜,Level 3 – 修復會陰體,女性盆底重建手術(shù),手術(shù)目的手術(shù)原

14、則和途徑重建手術(shù)：1 前盆腔缺陷的相關(guān)手術(shù) 2 中盆腔缺陷的相關(guān)手術(shù) 3 后盆腔缺陷的相關(guān)手術(shù),盆底重建手術(shù)應達到的目的,治療盆腔支持組織的缺陷緩解癥狀維持或改善內(nèi)臟及性功能防止盆腔支持缺陷或內(nèi)臟及性功能問題的復發(fā)防止再次的盆底重建或抗尿失禁手術(shù)手術(shù)效果應持久,盆底重建手術(shù)的原則,修恢復解剖結(jié)構(gòu)補缺陷組織合理應用替代材料,盆底重建手術(shù)的途經(jīng),經(jīng)陰道經(jīng)腹腹腔鏡下,前

15、盆腔缺陷的相關(guān)手術(shù),陰道前壁修補術(shù)（Kelly Operation 陰道旁修補術(shù)（Paravaginal repair PVR） 加用補片的陰道前壁修補術(shù),中盆腔缺陷的相關(guān)手術(shù),骶棘韌帶固定術(shù)（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF） 髂尾肌筋膜固定術(shù) 骶韌帶懸吊術(shù) 后穹隆成形術(shù)（Culdeplasty） 經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù) 經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)（Posterior IVS） 陰道完全閉鎖術(shù)

16、,骶骨陰道固定術(shù),后盆腔缺陷的相關(guān)手術(shù),陰道后壁修補術(shù) （包括橋式修補法、加用補片的修補術(shù)）肛提肌縫合術(shù)會陰體修補術(shù),不同手術(shù)途徑和同一途徑不同術(shù)式的比較,,表1. 開腹和腹腔鏡下兩種不同方式治療陰道穹窿脫垂的比較,表2. 經(jīng)陰道3種不同方式治療陰道穹隆脫垂的比較,女性壓力性尿失禁,發(fā)病機制及影響因素診斷性評估治療：1非手術(shù)治療（盆底肌肉鍛煉及生物 反饋治療、盆底電磁刺激、行為療法、藥物治療）

17、 2手術(shù)治療（陰道前壁修補術(shù)、經(jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù)、恥骨陰道懸吊術(shù)）,女性壓力性尿失禁,女性壓力性尿失禁多見于老年女性，指腹壓突然增加如大笑、咳嗽、噴嚏或活動時尿液不隨意從尿道口漏出的現(xiàn)象。不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的。其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出。,,根據(jù)尿失禁的程度，將壓力性尿失禁分為三度：I度：漏尿發(fā)生在咳嗽、噴嚏和大笑時；II度：漏尿發(fā)生在突然運動、快速行走、跳躍時；III度：站立時

18、發(fā)生持續(xù)性漏尿。壓力性尿失禁發(fā)病相關(guān)因素主要有陰道分娩、多產(chǎn)、產(chǎn)傷、肥胖，患者不能主動進行盆底鍛煉等[3]。,發(fā)病機制及影響因素,壓力性尿失禁發(fā)病機制： 尿道及膀胱頸支持系統(tǒng)障礙（尿道過度移動） 括約肌關(guān)閉系統(tǒng)障礙（括約肌功能不足)女性膀胱頸和近端尿道的正常位置位于盆腔內(nèi)，盆底肌肉和膀胱頸后尿道周圍筋膜機韌帶的支持是維持膀胱頸后尿道于正常位置的關(guān)鍵因素。隨著年齡的增加或生育等影響，盆底肌肉和

19、膀胱頸后尿道松弛，膀胱頸后尿道逐漸下移，可導致腹腔內(nèi)壓力不能傳導至膀胱頸后尿道，腹壓的突然升高使膀胱內(nèi)壓力超過后尿道壓力而造成壓力性尿失禁。老年化所產(chǎn)生的雌激素缺乏，尿道粘膜及粘膜下血管的萎縮，使得尿道粘膜閉合作用喪失，以及尿道固有括約肌張力的減弱等均為女性易發(fā)生壓力性尿失禁的因素。,壓力性尿失禁的診斷性評估,泌尿系病史體檢誘發(fā)試驗膀胱頸抬舉試驗棉簽試驗尿動力學檢查,泌尿系病史,尿失禁發(fā)生的誘因，如咳嗽、大笑、負重或活動時是否

20、出現(xiàn)尿失禁 尿失禁時的伴隨癥狀，如尿失禁前伴有尿頻和尿急癥狀，則提示可能為急迫性尿失禁發(fā)生的誘因 病人采用尿墊或衛(wèi)生巾的情況，如每天需要多少塊尿墊、或衛(wèi)生巾，或換洗多少條內(nèi)褲以初步判斷尿失禁對病人生活影響的嚴重程度 有無排尿困難等癥狀因老年女性患壓力性尿失禁同時伴有逼尿肌功能受損者并非少見，常是術(shù)后病人排尿困難的原因之一。既往史的了解也極為重要（有助于鑒別是否為神經(jīng)源性膀胱及膀胱孿縮等）,體檢,壓力性尿失禁的體檢應著重于檢查有無

21、引起該病的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常,誘發(fā)試驗,病人憋尿、截石位，增加腹壓時尿液從尿道口溢出，停止動作后流尿停止，則誘發(fā)試驗為陽性，否則為陰性,膀胱頸抬舉試驗,病人憋尿，截石位，檢查者兩手指放在近子宮頸處陰道壁尿道兩側(cè)，囑病人增加腹壓，如兩手指上抬，尿流停止，則膀胱頸抬舉試驗陽性。否則為陰性,棉簽試驗,用于判斷尿道下垂的程度。截石位，消毒后于尿道插入以4厘米長的棉簽。無應力狀態(tài)下和應力狀態(tài)下棉簽活動的角度超過30度則表明尿道下垂。,尿動力

22、學檢查,從手術(shù)安全角度考慮，術(shù)前可以進行殘余尿量測定或尿流率測定。如果殘余尿量大于50ml或最大尿流率小于20ml/s，則提示患者可能同時存在可能影響逼尿肌或尿道功能的比較復雜的病因，應進一步行尿動力學檢查。復雜性女性壓力性尿失禁，有明顯的盆腔臟器膨出者，常常有壓力性尿失禁癥狀和排尿困難并存現(xiàn)象，為診斷帶來很大困難。尤其是并無壓力性尿失禁癥狀的盆腔臟器膨出女性患者，在盆底修復術(shù)后常出現(xiàn)嚴重的壓力性尿失禁。,,總之，女性壓力性尿失禁的診

23、斷最主要依靠患者的癥狀，癥狀的嚴重程度是決定患者是否接受治療的主要參考因素。包括尿動力學在內(nèi)的詳盡檢查能更好地了解患者出現(xiàn)尿失禁的主要因素和尿道懸吊術(shù)后可能出現(xiàn)排尿異常等合并癥危險性。,女性尿失禁手術(shù)治療歷史沿革,女性尿失禁的手術(shù)治療主要是針對壓力性尿失禁患者。進入20世紀，婦科泌尿?qū)W迅速發(fā)展，尿失禁手術(shù)方式達100多種，按原理和方法大體可分為5類：泌尿生殖隔成形術(shù)尿道下段懸吊術(shù)恥骨后尿道固定懸吊術(shù)針刺懸吊術(shù)尿道周圍填充術(shù),女

24、性尿失禁手術(shù)治療歷史沿革,1996年 Ulmstan經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（Tension-free vaginal tape，TVT）2002年Dklorme Emmanule經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊術(shù) (Tension-free transobturator tape，TOT) ,是迄今創(chuàng)傷最小的SUI手術(shù)。,壓力性尿失禁手術(shù)治療的目的,修復尿道及膀胱頸支持系統(tǒng)增加括約肌關(guān)閉系統(tǒng)功能建立新的控尿機制。,抗壓力性尿失禁的

25、手術(shù)適應癥,如果患者壓力性尿失禁診斷是明確的尿失禁對患者的正常生活已經(jīng)造成明顯影響患者身體條件能耐受手術(shù),抗壓力性尿失禁的手術(shù)禁忌癥,在選擇手術(shù)治療前醫(yī)生應該特別清楚手術(shù)的禁忌癥，這甚至比了解手術(shù)適應癥還重要。急性尿路感染和慢性尿路感染發(fā)作期不要進行控尿的手術(shù)。有生育要求的患者暫時不采取手術(shù)治療，而選擇保守治療措施，因為妊娠及分娩會對盆底組織結(jié)構(gòu)形成新的影響。神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)性膀胱患者進行控尿手術(shù)可以引起難以處理的排尿障礙,

26、,對混合性尿失禁或壓力性尿失禁伴膀胱過度活動癥患者應該謹慎進行手術(shù)治療手術(shù)治療可能加重急迫性尿失禁癥狀和膀胱過度活動癥。內(nèi)括約肌功能不足是各種膀胱頸懸吊術(shù)的禁忌癥有中度或重度膀胱膨出的患者單獨進行膀胱頸懸吊術(shù)禁忌,抗壓力性尿失禁手術(shù)的并發(fā)癥問題,手術(shù)治療壓力性尿失禁時很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。膀胱頸懸吊術(shù)和恥骨陰道吊帶術(shù)的并發(fā)癥包括尿潴留、排尿梗阻癥狀、泌尿道感染、膿腫、恥骨后出血、陰道肉芽腫、尿瘺、膀胱穿孔、遷延的恥骨上疼痛、神經(jīng)

27、損傷等。抗尿失禁手術(shù)后尿道梗阻發(fā)生率約為5-10%。大多數(shù)患者的尿潴留是暫時的，但有的可持續(xù)1個月或更久。,女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療,盆底肌肉鍛煉及生物反饋治療。盆底鍛煉（pelvic floor muscle training,PFMT）是壓力性尿失禁最常用的非手術(shù)治療方法，其指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮以便加強控尿能力 生物反饋指采用模擬聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，以使患者或醫(yī)

28、生了解盆底鍛煉的正確性，從而獲得正確的、更有效的盆底鍛煉 盆底電磁刺激,鍛煉盆底肌肉保健操,取站立位，連續(xù)做下蹲動作，每分鐘做20次，然后靜坐提肛20次?？捎行Ъ訌娔虻览s肌和骨盆底肌肉鍛煉。早晚各做1次，每次練習10~20分鐘。盤腿坐，上身挺直，雙手提住雙腳并在一起，同時收縮骨盆底肌，整個身體左右搖擺30~45次。平躺在床上，在肩、頭部下端墊一枕頭，雙腿分開。練習時可用雙手向內(nèi)拉緊尿道與肛門之間的肌肉，并做收腹提臀動作，每次動作

29、要稍用力，持續(xù)收縮動作5~8秒鐘后放松，連續(xù)做8~12次，每天早晚各1次。取仰臥位，屈膝收腿成90度，同時兩手伸直水平放在體側(cè)。做抬臀挺胸向上動作并保持靜止5~10秒鐘后，放下還原。反復練習10~15次。取仰臥位，直腿并攏，收腹舉腿呈30度后，兩腿做分開、并攏、交叉動作，反復做20~40次；再連續(xù)做俯臥收腹舉腿，并抬起腰背部，足盡量后伸，反復做10次。可選擇上述1~2種練習，待適應后依次增加練習次數(shù)、組數(shù)。,女性壓力性尿失禁非手術(shù)

30、治療,行為療法。行為治療又稱膀胱鍛煉、習慣鍛煉、膀胱訓練、膀胱再教育，是指對自身排尿行為的修正改變，使自己重新獲得控尿或部分控尿，這種修正性治療對尿頻、尿急和急迫性尿失禁癥狀患者有較好的療效 藥物治療。壓力性尿失禁的藥物治療主要有兩種：一類為a-腎上腺受體激動劑，另一類為雌激素類藥物。由于膀胱頸和尿道近段有豐富的a-腎上腺受體，當其受刺激時可以使平滑肌收縮，從而有利于控尿。近年來一種治療壓力性尿失禁的新型藥物Duloxetine逐漸走

31、入臨床。Duloxetine是一種去甲腎上腺和5-羥色胺重吸收的抑制劑，可通過刺激骶髓中的運動神經(jīng)元從而達到增強尿道括約肌收縮的作用,,SUI 的 中 醫(yī) 治 療,微創(chuàng)手術(shù)客觀治愈率雖可達到90%，但所需移植材料昂貴，例如強生公司的聚丙烯網(wǎng)片Gynemesh，單網(wǎng)片幾千，全盆底則需幾萬元，且有網(wǎng)片侵蝕、網(wǎng)片相關(guān)疼痛等并發(fā)癥。在SUI 輕中度時尋求便捷經(jīng)濟治療方法不失為更好的選擇，中醫(yī)穴位針灸及配合中藥口服則提供了這樣的治療途徑。,SUI

32、 的 中 醫(yī) 治 療,,氣化不利：      關(guān)元     氣海   歸來  陰廉   手五里   曲骨  腎氣不固        腎俞、三陰交   、次寥、委陽、水道陰陽虛衰