盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病

1、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 于麗,Pelvic floor dysfunction,PFD,女性盆底功能障礙性疾病,2,盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病,盆底功能障礙性疾病由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷導(dǎo)致女性生殖器官與相鄰的泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺,坐骨支Ischial ramus

2、,坐骨結(jié)節(jié) Ischial tuberosity,坐骨棘Ischial spine,,,,坐骨恥骨支(Ischiopubic ramus),,閉孔(Obturator foramen),,截石位觀,女性盆底組織解剖及功能盆底支持結(jié)構(gòu),5,盆底韌帶（Pelvic Ligaments）肛提肌及周圍組織（Levator ani muscle and connective tissue）,6,盆底肌群（Pelvic Fl

3、oor Muscles）,肛提肌是一對寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌,髂尾肌 (Iliococcygeus),恥尾肌 (Pubococcygeus),恥骨直腸肌 (Puborectalis),,,,上面觀,肛提肌 (Levator ani muscles ),閉孔內(nèi)肌Obturator internus,梨狀肌 (

4、Piriformis),坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus),,,,上面觀,盆底肌肉 (muscles of pelvic),-------------恥骨陰道肌 (pubiovaginus),-------------恥骨直腸肌 (Puborectalis ),--------------恥骨尾骨肌 ( Pubococcygeus),髂骨尾骨

5、肌(iliococcygeus) -----------,坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------,10,11,腔室理論,在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍?、中、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室,12,DeLancey三水平理論,水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體） 水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）

6、 水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu) （會陰體及括約?。?13,盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）,14,又稱盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持組織松弛（relaxation of pelvic supports）主要內(nèi)容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出,15,第一節(jié) 陰道前壁膨出,,（bulge of paries anteri

7、or vaginase）,16,陰道前壁膨出(bulge of paries anterior vaginase ),病因 分娩 產(chǎn)后過早參加體力勞動分類膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）,17,治 療,癥狀輕者無癥狀重者陰道內(nèi)腫物脫出，伴腰酸、下墜感尿頻、尿急、尿痛壓力性尿失禁癥狀排尿困難體征 陰道前壁呈球狀膨出潰瘍,18,分度,*,傳統(tǒng)分度法Ⅰ度：陰道前

8、壁球狀物突出，達(dá)處女膜緣，但仍在陰道 Ⅱ度：部分陰道前壁突出于陰道口外Ⅲ度：陰道前壁全部突出于陰道口外 陰道半程系統(tǒng)分級法（halfway system）Ⅰ度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜的半程處Ⅱ度：陰道前壁突出部位到達(dá)處女膜Ⅲ度：陰道前壁突出部位達(dá)處女膜以外,19,診斷,病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出兩者合并存在壓力性尿失禁,20,治療,輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療重

9、度有癥狀的患者應(yīng)行加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)合并壓力性尿失禁者同時行陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù),21,第二節(jié) 陰道后壁膨出,,（ Douglascele ）,22,陰道后壁膨出（Douglascele ）,陰道分娩高齡便秘常伴有直腸膨出（rectocele）,23,臨床表現(xiàn),癥狀 輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感下墜感、腰酸痛排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征 可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出

10、，陰道松馳， 多伴陳舊性會陰裂傷肛門檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸,24,分度,傳統(tǒng)分度法Ⅰ度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口Ⅲ度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級法 Baden-Walker’s halfway systemⅠ度：陰道后壁的突出部下降到了距處女膜的半程處Ⅱ度：陰道后壁突出部位到達(dá)處女膜Ⅲ度：陰道后壁突出部位達(dá)處女膜以外,直腸膨出的檢

11、查,25,診斷,病史查體注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度,26,治療,輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者 應(yīng)行陰道后壁（合成網(wǎng)片/生物補(bǔ)片）及會陰修補(bǔ)術(shù),陰道前壁脫垂 陰道后壁脫垂病因 恥骨膀胱宮頸筋膜 直腸陰道間筋膜 泌尿生殖膈深筋膜

12、 恥骨尾骨肌纖維 膀胱宮頸韌帶伴其它 膀胱膨出cystocele retocele 直腸前壁膨出 膨出 尿道膨出 urethrocele 分度 Ⅰ 陰道前壁位于陰道內(nèi) Ⅱ 部分陰道前壁脫出至陰道口外 Ⅲ 陰道前壁全部脫出至陰道口外,陰道前壁脫垂 陰道后壁脫垂陰道口

13、松馳 陰道前壁半球形隆起 陰道后壁半球狀物凸起 肛診指端可進(jìn)入凸向陰 導(dǎo)尿金屬管在膨出物內(nèi) 道的盲袋內(nèi),查體,,陰道前壁脫垂,,陰道后壁脫垂,直腸膨出,31,陰道穹隆膨出（vault prolapse）,病因：子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱,,陰道穹隆膨出,33,臨床表現(xiàn),癥狀 輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛 體征

14、可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸,34,分度,Ⅰ度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口Ⅲ度：穹隆下降已到陰道外口Ⅳ度：穹隆下降超過陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定,35,診斷,病史主觀癥狀排便習(xí)慣查體膀胱功能直腸功能,非手術(shù)治療手術(shù)治療同子宮脫垂,36,治療,預(yù) 防,,頭盆不稱及早剖宮產(chǎn)宮口未開全不得向下屏氣及時行會陰后-側(cè)切開

15、術(shù)，防止第二產(chǎn)程延長會陰裂傷及早修補(bǔ)產(chǎn)后避免過早參加體力活動產(chǎn)后保健操,子 宮 脫 垂,39,病因,妊娠、分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動腹腔內(nèi)壓力增加： 慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長，絕經(jīng)醫(yī)源性,40,臨床表現(xiàn)（1）,癥狀 外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難、便秘，殘余尿增加壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染潰瘍、出血,41,臨床表現(xiàn)（2）,體征

16、 常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū),42,盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）,,43,子宮脫垂POP-Q分度,44,評價盆腔器官功能,解剖學(xué)分期 用力屏氣時進(jìn)行分度功能評價 還應(yīng)分別詢問病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更精確地評價盆腔器官功能,PO

17、P-Q 九格表,45,診斷,病史體格檢查向下用力屏氣時進(jìn)行分度直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍有無壓力性尿失禁癥狀陰道前、后壁膨出的程度,46,鑒別診斷,陰道壁腫物宮頸延長 宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤,47,治療,原則：安全、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療,48,非手術(shù)治療,盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以

18、上后放松，每次10～15min，每日2～3次，輔助生物反饋效果更好子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合副反應(yīng)：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸,49,手術(shù)治療：個體化（1）,曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。診斷性刮宮宮頸部分切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短,50,手術(shù)治療：個體化（2）,經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于年

19、齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂復(fù)發(fā)率高。 目前觀點： 增加陰道頂端支持重建 骶棘韌帶固定術(shù) 坐骨棘筋膜固定縫合術(shù) 髂尾肌筋膜固定縫合術(shù) 高位骶韌帶懸吊縫合術(shù),51,手術(shù)治療：個體化（3）,陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù),52,手術(shù)治療：個體化（4）,

20、盆底重建手術(shù)（經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹）骶骨前固定術(shù)加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù),預(yù) 防：,提倡晚婚晚育，防止生育過多、過密產(chǎn)后避免過早參加重體力勞動正確處理產(chǎn)程：避免產(chǎn)程延長。提高助產(chǎn)技術(shù)，必要時行會陰后-側(cè)切開有指征及早剖宮產(chǎn)防治慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘提倡產(chǎn)后保健操,壓力性尿失禁,56,壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence, SUI）,定義：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出

21、 中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%,57,病因,解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型<10%先天發(fā)育異常,58,臨床表現(xiàn),腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感可伴有膀胱膨出,59,分度,主觀分度Ⅰ級：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下 諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑Ⅱ級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下 諸如快

22、速運動、上下樓梯。Ⅲ級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下 站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液。客觀分度尿墊試驗,60,診斷,病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗（stress test）指壓試驗（Bonney test）棉簽試驗（Q-tip test）尿動力學(xué)檢查（urodynamics）尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）超聲檢查,61,治療（1）,非手術(shù)治療：輕、

23、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射?-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergic agonist）雌激素替代,62,治療（2）,手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) （一線治療方法）,Tension-Free Vaginal Tape (TVT),,Transobturator Sling,生殖道瘺,生殖道瘺,65,由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常

24、通道稱為生殖道瘺。分類 尿瘺（urinary fistula） 糞瘺（fecal fistula） 混合性瘺（combined fistula）,尿瘺及糞瘺,66,尿瘺（urinary fistula）,分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺,67,病 因,產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其他病因 外傷、放射治療后、膀胱

25、結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等,68,臨床表現(xiàn)（1）,漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后3～7日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺,69,臨床表現(xiàn)（2）,外陰部不適 癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染 尿頻尿急尿痛下腹部不適,70,診

26、 斷,病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗靛胭脂試驗膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖,71,治 療（1）,非手術(shù)治療： 僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔放置導(dǎo)尿管膀胱造瘺雌激素（絕經(jīng)后婦女）注意預(yù)防感染,72,治 療（2）,手術(shù)治療手術(shù)時間：直接損傷——盡早手術(shù)修補(bǔ)； 其他原因—

27、—等待3～6個月手術(shù)方式：經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)手術(shù)目的：保護(hù)腎功能 解除尿路梗阻 恢復(fù)輸尿管的完整性 防止泌尿系感染,73,預(yù) 防,提高產(chǎn)科質(zhì)量，疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日婦科手術(shù)時，對盆腔粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤有廣泛浸潤等估計手術(shù)困難時，術(shù)前

28、放入輸尿管導(dǎo)管術(shù)中須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷，必須及時修補(bǔ)使用子宮托須日放夜取子宮頸癌進(jìn)行放射治療時注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定，放射劑量不能過大,74,糞瘺（fecal fistula）,病因產(chǎn)傷盆腔手術(shù)損傷感染性腸病先天畸形其他,75,臨床表現(xiàn),陰道內(nèi)排出糞便瘺孔小者，陰道內(nèi)可無糞便污染，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出，稀便時則從陰道流出,76,診斷,病史查體大的糞瘺顯而易見小的糞瘺

29、在陰道后壁可見瘺孔處有鮮紅的肉芽組織直腸指診可觸及瘺孔，如瘺孔極小，用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查，直腸內(nèi)手指可以觸及探針輔助檢查陰道檢查時陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結(jié)腸陰道瘺需行鋇劑灌腸檢查方能確診，必要時可采用消化道內(nèi)窺鏡檢查,77,治療,手術(shù)修補(bǔ)治療（婦科和肛腸外科聯(lián)合） 直接修補(bǔ) 較大一次修補(bǔ)困難，先行暫時性乙狀結(jié)腸造瘺+修補(bǔ)預(yù)防與尿瘺相同分娩時注意保護(hù)會陰。會陰縫合后常規(guī)進(jìn)行肛門指診，發(fā)現(xiàn)