疾病查房課件

1、情感性精神障礙,護(hù)理疾病查房神經(jīng)內(nèi)科三樂(lè)巧妙,目標(biāo),了解抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)及評(píng)估熟悉木僵狀態(tài)及特殊類型意識(shí)障礙掌握意識(shí)障礙程度的區(qū)分掌握抑郁發(fā)作的安全護(hù)理和心理護(hù)理,重點(diǎn)分析內(nèi)容,木僵及各種特殊類型意識(shí)障礙心因性疾病病人如何落實(shí)安全護(hù)理心理護(hù)理技巧,概念,情感性精神障礙（心境障礙）： 以顯著而持久的心境改變（情感高漲或低落）為基本特征的一類精神障礙，并伴有相應(yīng)的思維及行為異常。 病程有反復(fù)發(fā)作的傾向，

2、間歇期精神活動(dòng)基本正常，預(yù)后一般較好。,臨床表現(xiàn),躁狂發(fā)作 典型病例表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、意志活動(dòng)增多。抑郁發(fā)作 主要表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩及意志活動(dòng)減少。,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),情感低落（抑郁心境）思維障礙意志活動(dòng)減退（精神運(yùn)動(dòng)遲滯）： 病人生活被動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)明顯減少，回避社交，行動(dòng)緩慢。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為不語(yǔ)不動(dòng)、不吃不喝，稱抑郁性木僵。,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),自殺企圖和行為

3、軀體或生物學(xué)癥狀其他癥狀,病 史,患者，女性，78歲，因“再發(fā)右上肢不自主抖動(dòng)伴應(yīng)遲鈍20小時(shí)”門(mén)診擬“短暫性全面性遺忘？”于2010.8.12收住入院。 患者20小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)右手不自主抖動(dòng)，持續(xù)時(shí)間較短，伴反應(yīng)遲鈍，不能回憶當(dāng)時(shí)做過(guò)的事，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)牙關(guān)緊閉、口吐白沫，無(wú)小便失禁，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)口角歪斜，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。既往有類似癥狀發(fā)作史4次，查動(dòng)態(tài)腦電圖示中度異常

4、，對(duì)癥治療后恢復(fù)可。,體格檢查,T36℃，P86次∕分，R35次∕分，BP：109∕78mmHg，神志清，精神軟，反應(yīng)遲鈍，兩側(cè)瞳孔對(duì)等，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈，兩肺呼吸音清，心率90次∕分，心律不齊，腹平軟，伸舌及肢體肌力查體不合作，雙巴氏征（—）。隨機(jī)毛糖8.8mmol∕l 。,既往史,房顫病史5年，一直服用華法林、阿托伐他?。?肝硬化病史5年； 糖尿病病史5年，曾胰島素注射治療過(guò)，停藥3月，血糖未監(jiān)測(cè)；

5、高血壓病病史2年，近來(lái)口服氯沙坦治療，血壓控制可。,入院初步診斷,1.反應(yīng)遲鈍待查： 癲癇？ 短暫性全面性遺忘？ 2.房顫 3.2型糖尿病,治 療,予魯米那鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療（無(wú)肢體不自主抖動(dòng)再發(fā)） 8.13MRI未見(jiàn)異常，首先考慮癲癇予丙戊酸鈉0.2potid對(duì)癥治療；瑞格列奈調(diào)節(jié)血糖；繼續(xù)華法林治療,討 論,癲癇的診斷依據(jù)是什么？短暫性全

6、面性遺忘的診斷依據(jù)是什么？,入院時(shí)患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題？,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 記憶力障礙 疲乏 有墜床的危險(xiǎn) 疾病知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,用藥護(hù)理,魯米那丙戊酸鈉瑞格列奈華法林,病史演變,8.20患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，但情緒低落，胃納欠佳，主訴全身無(wú)力，睡眠欠佳，無(wú)肢體不自主抖動(dòng)再發(fā)。 簡(jiǎn)易智能量表檢查20′ 焦慮量表檢查正常 抑郁量表檢查提示重度抑郁 予西肽普蘭對(duì)癥治

7、療，并做好安全護(hù)理以防自殺等意外發(fā)生。,病史演變,8.25情緒較前稍好轉(zhuǎn)，胃納可，訴全身無(wú)力好轉(zhuǎn)，睡眠仍欠佳。 8.28精神軟，情緒可，訴全身無(wú)力，無(wú)主動(dòng)活動(dòng)愿望，睡眠仍欠佳。 8.30上午神志清，精神軟，不動(dòng)，少語(yǔ)。情緒低落，對(duì)答切題，胃納欠佳，訴全身無(wú)力，無(wú)主動(dòng)活動(dòng)愿望，睡眠欠佳，查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。,病史演變,8.30下午患者意識(shí)模糊，精神軟，不動(dòng)，不語(yǔ)，呼之有含糊應(yīng)答，進(jìn)食、吞咽尚可，無(wú)自主活動(dòng)，查體：兩側(cè)瞳孔

8、對(duì)等，對(duì)光反應(yīng)靈，四肢肌張力減低，雙巴氏征㈩。頭顱CT提示腦白質(zhì)疏松，精神科會(huì)診暫無(wú)明確診斷結(jié)論，建議?？R西平、丙戊酸鈉、西肽普蘭等口服藥，并排除器質(zhì)性疾病，予頭顱MRI進(jìn)一步明確，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。予補(bǔ)液支持對(duì)癥治療，維持生命體征穩(wěn)定。,病史演變,9.1凌晨2點(diǎn)患者自行起床進(jìn)食，少動(dòng)，少語(yǔ)，呼之有簡(jiǎn)單應(yīng)答，且對(duì)答切題，無(wú)自主活動(dòng)意愿。頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。 9.2能自行進(jìn)食、如廁，但無(wú)其他自主活動(dòng)意愿。 9.5患者

9、神志清，精神好，情緒可，有說(shuō)有笑，對(duì)答切題，室內(nèi)少量活動(dòng)，查體合作，四肢肌張力減低。 9.8患者精神好，情緒佳，自愿活動(dòng)，四肢肌張力正常，胃納好，睡眠佳。,病史演變,9.10患者出院，查神志清，精神好，情緒佳，對(duì)答切題，自愿活動(dòng)，胃納睡眠好，無(wú)肢體不自主抖動(dòng)再發(fā)。 出院診斷：1、間歇性精神異常 2、房顫 3、2型糖尿病,討 論,患者意識(shí)障礙的程度？抑

10、郁性木僵的依據(jù)？,木 僵,病人表現(xiàn)言語(yǔ)動(dòng)作行為的普遍抑制。重者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)完全抑制，病人保持一個(gè)姿勢(shì)僵住不動(dòng)，緘默不語(yǔ)，不吃不喝，對(duì)體外的任何刺激均無(wú)反應(yīng)，口涎外流，尿潴留，面部表情呆滯。輕者表現(xiàn)為言語(yǔ)、動(dòng)作行為明顯減少、緩慢稱為亞木僵。較輕的木僵見(jiàn)于急性起病的抑郁癥、心因性精神障礙和腦器質(zhì)性精神病。,意識(shí)障礙,嗜睡昏睡昏迷,意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),意識(shí)內(nèi)容變化的意識(shí)障礙,急性意識(shí)模糊狀態(tài)（朦朧狀態(tài)）譫妄狀態(tài),特殊的意

11、識(shí)障礙,去皮質(zhì)綜合癥： 亦稱去皮質(zhì)狀態(tài)，患者能無(wú)意識(shí)的睜眼，對(duì)光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)及有目的的動(dòng)作， 呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢(shì)（去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)），可有病理征。,特殊的意識(shí)障礙,無(wú)動(dòng)性緘默癥： 亦稱運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥，患者處于緘默不語(yǔ)、四肢不動(dòng)的特殊意識(shí)狀態(tài)，貌似清醒，能注視周圍的人，覺(jué)醒睡眠周期可保留或呈睡眠過(guò)度狀態(tài)，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，可無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，伴自主神經(jīng)

12、功能紊亂。,抑郁發(fā)作如何評(píng)估？,護(hù)理評(píng)估,主觀資料認(rèn)知活動(dòng)情感活動(dòng)意志行為活動(dòng),護(hù)理評(píng)估,客觀資料軀體評(píng)估對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的評(píng)估社會(huì)心理狀況的評(píng)估既往健康狀況的評(píng)估治療用藥情況、藥物不良反應(yīng)等了解實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,護(hù)理診斷？,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素：嚴(yán)重抑郁緘默不語(yǔ)、臥床不動(dòng)呈木僵狀態(tài)。睡眠形態(tài)紊亂： 相關(guān)因素：早醒。便秘： 相關(guān)因素：臥床不動(dòng)呈木僵狀態(tài)。有自傷自殺的危險(xiǎn)：

13、 相關(guān)因素：嚴(yán)重悲觀情緒，無(wú)價(jià)值感。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 相關(guān)因素：臥床不動(dòng)呈木僵狀態(tài)。,護(hù)理措施,飲食： 選擇病人平時(shí)較喜歡的食物且富含粗纖維，可陪伴病人用餐或少量多餐。若病人因 認(rèn)為自己沒(méi)有生存價(jià)值，常拒絕進(jìn)食，可讓病人為他人做些事來(lái)促進(jìn)進(jìn)食。若病人堅(jiān)持不吃，要耐心規(guī)勸，喂食。必要時(shí)須鼻飼、靜脈輸液等，以維持適當(dāng)?shù)乃旨盃I(yíng)養(yǎng)。若出現(xiàn)便秘時(shí)，需給予緩瀉劑或灌腸。,護(hù)理措施,睡眠： 應(yīng)視病情主動(dòng)陪伴和鼓

14、勵(lì)病人白天參加工娛活動(dòng)，如打球、下棋、唱歌、跳舞等活動(dòng)；晚間入睡前喝熱飲、熱水泡腳或沐浴，避免看過(guò)于興奮、激動(dòng)的電視節(jié)目或會(huì)客、談病情。為病人創(chuàng)造舒適安靜的入睡環(huán)境，以利病人睡眠。,護(hù)理措施,社交： 抑郁發(fā)作病人由于情緒低落、悲觀厭世、毫無(wú)精力和情緒顧及自己的衛(wèi)生和儀表，應(yīng)給予鼓勵(lì)，幫助料理個(gè)人儀表。,護(hù)理措施,皮膚護(hù)理： 臥氣墊床，保持床單位整潔，按時(shí)翻身拍背。保持皮膚干凈清潔。,安全護(hù)理措施,與病人建立良好的治

15、療性人際關(guān)系。應(yīng)高度同情和理解病人，要密切觀察自殺的先兆癥狀，如焦慮不安、失眠、沉默少語(yǔ)或心情豁然開(kāi)朗、在出事地點(diǎn)徘徊、憂郁、煩躁、拒食、臥床不起等。避免讓病人單獨(dú)活動(dòng)，可陪伴病人參加各種團(tuán)體活動(dòng)，如各種工療和娛療。與病人接觸中，應(yīng)能識(shí)別這些動(dòng)向，給予心理上的支持，使他們振作起來(lái)，避免意外發(fā)生。,安全護(hù)理措施,安置病人住在易觀察的大房間。設(shè)施安全、光線明亮、空氣流通、整潔舒適的治療休養(yǎng)環(huán)境中。墻壁以明快色彩為主，并且掛壁畫(huà)及適量的鮮花，

16、以利于調(diào)動(dòng)病人積極良好的情緒，煥發(fā)對(duì)生活的熱愛(ài)。,安全護(hù)理措施,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理巡視制度。要有高度的責(zé)任感，對(duì)有消極意念的病人，要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)巡視。尤其在夜間、凌晨、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等病房醫(yī)護(hù)人員少的情況下，要特別注意防范。,安全護(hù)理措施,要加強(qiáng)對(duì)病房設(shè)施的安全檢查及時(shí)維修。嚴(yán)格做好藥品及危險(xiǎn)物品的保管工作，杜絕不安全因素。發(fā)藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查口腔，嚴(yán)防藏藥或積蓄后一次性吞服。測(cè)體溫時(shí)，對(duì)嚴(yán)重抑郁病人應(yīng)做到手不離表嚴(yán)防咬吞體

17、溫表。會(huì)客時(shí)，應(yīng)反復(fù)向家屬交代病情，取得家屬的幫助和配合，做好病人的疏導(dǎo)工作。,心理護(hù)理,鼓勵(lì)病人抒發(fā)自己的想法。嚴(yán)重抑郁病人思維過(guò)程緩慢，思維量減少，甚至有虛無(wú)和罪惡妄想。在接觸語(yǔ)言少反應(yīng)慢的病人時(shí)，應(yīng)以耐心、緩慢以及非語(yǔ)言的方式表達(dá)對(duì)病人的關(guān)心與支持，通過(guò)這些活動(dòng)逐漸引導(dǎo)病人注意外界，同時(shí)利用治療性的溝通技巧，協(xié)助病人去表述他的看法。,心理護(hù)理,調(diào)動(dòng)病人情緒，阻斷負(fù)向的思考。抑郁病人常對(duì)自己或事情保持負(fù)向的看法，而這種情形常是不自

18、覺(jué)的。應(yīng)該幫助病人回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就來(lái)增加正向的看法，協(xié)助病人完成某些建設(shè)性的工作和參與社交活動(dòng)，減少病人的負(fù)向評(píng)價(jià)，以提供正向加強(qiáng)自尊的機(jī)會(huì)。,心理護(hù)理,學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧。首先為病人創(chuàng)造和利用各種個(gè)人或團(tuán)體人際接觸的機(jī)會(huì)，以協(xié)助病人改善處理問(wèn)題、人際互動(dòng)的方式、增強(qiáng)社交的技巧，如參加工娛治療活動(dòng)。其次病人的不適應(yīng)行為常常為某些周圍的人所支持，當(dāng)病人抑郁時(shí)常能得到許多關(guān)心與協(xié)助，因此要提供適當(dāng)?shù)慕逃?，協(xié)助這些周圍的人加強(qiáng)病人適應(yīng)

19、性的行為反應(yīng)，忽視不適應(yīng)行為從而改變病人應(yīng)對(duì)方式。,常用的溝通方法與技巧,交談 善于誘導(dǎo)、啟發(fā)病人談話開(kāi)放式的談話耐心、充分地傾聽(tīng)必要的信息反饋適時(shí)使用沉默善于使用美好的語(yǔ)言身體接觸溝通接納和確認(rèn)病人的感受，避免與之爭(zhēng)論,常見(jiàn)的抗抑郁藥物,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）臨床常用： 氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）、舍曲林（左洛復(fù)）西酞普蘭（西普妙）氟伏沙明。,用法和劑量,所有抗抑郁藥物劑

20、量因人而異，通常每日50～250mg?？梢淮涡钥诜?，如劑量大應(yīng)分2～3次服用。一般從小劑量25mg開(kāi)始，每天或隔日增加25～50mg。此類抗抑郁藥物起效慢，約需1～2周，如使用足夠劑量6～8周仍無(wú)效應(yīng)換藥。突然停藥可能出現(xiàn)焦慮、失眠、惡心等停藥反應(yīng)，故不能驟停。 急性期發(fā)作控制后，至少需維持治療6個(gè)月，最好堅(jiān)持服用1～2年。減藥過(guò)快、停藥過(guò)早均易導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)。,藥物不良反應(yīng),主要為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉。多