疾病查房肺ca

1、肺癌 王==,1 復(fù)習(xí)肺癌的相關(guān)知識(shí),掌握肺癌手術(shù)前后護(hù)理與病情觀察 ，預(yù)防并發(fā)癥,,查房目的,現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白色粘液痰，一日約10余口，早晨起床是咳嗽咳痰較多，無發(fā)熱，無明顯胸悶氣促、呼吸困難，無咯血、嗆咳，無聲音嘶啞、頭痛頭暈，無腹脹腹痛、惡心嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，患者3天前無明顯誘因再發(fā)咳嗽咳痰，無胸悶氣促、無呼吸困難，無發(fā)熱。來我院就診，查胸部CT示“右肺下葉病灶，建議增強(qiáng)

2、?？v膈淋巴結(jié)腫大。”擬“右下肺占位”收入院進(jìn)一步治療。起病來，一般情況可，胃納一般，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。,,病例分析,,既往史：12年前有股骨頭壞死病史，并手術(shù)治療，并有自體輸血史，具體不詳，發(fā)現(xiàn)高血壓四年，偶爾服藥，具體不詳，發(fā)現(xiàn)胃炎四年，具體診療不詳。發(fā)現(xiàn)痔瘡一天，否認(rèn)“心腦血管、肺、肝腎、內(nèi)分泌”等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)合”等傳染病史，否認(rèn)外傷、中毒史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。,

3、,,病例分析,個(gè)人史：患者出生于原籍，初中文化，否認(rèn)長(zhǎng)期外地生活居住史。否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)有明顯放射性等理化致病物質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無特殊無嗜好，吸煙20年，已戒10年，否認(rèn)喝酒嗜好，無其他不良生活習(xí)慣。,,家族史：父母健在，有一弟弟，健在，否認(rèn)三代兩系內(nèi)類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。,,病例分析,T:36.8 ℃ P:81次/分R:20次/分BP:134/79mmhg神志清，皮膚鞏膜無黃染，唇無紫紺；

4、頸軟，氣管居中，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無充盈，胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸壁無皮下捻發(fā)感，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語顫兩側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，右下肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心音中，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，腹平軟，無明顯壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫。NS（—）。,體格檢查,4-14 胸部增強(qiáng)CT： 右肺下葉病灶，肺癌首先考慮，請(qǐng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大

5、。 4-18 胸部CT（術(shù)后）： 右肺下葉ca 術(shù)后改變。 右肺炎癥改變。 右側(cè)胸腔少量積液。 左側(cè)胸膛增厚。 右側(cè)胸壁皮卞積氣。,4-9 胸部CT:右肺下葉病灶，建議增強(qiáng)?？v膈淋巴結(jié)腫大,輔助檢查：,治療與護(hù)理經(jīng)過：,4-9 入院后予二護(hù)、普食、抗炎等對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查。4-14 你定次日手術(shù)，做好術(shù)前宣教及準(zhǔn)備。4-15 在全麻胸腔鏡下行右下肺癌根治術(shù)，

6、術(shù)后診斷：右下肺鱗癌。返回病房麻醉已清醒，予鼻導(dǎo)管吸氧，安置舒適體位，妥善固定各管道，床邊心電監(jiān)護(hù)（心率齊），禁食6小時(shí)后普食。患者精神軟，有胸部窗口輔料包扎干潔，右胸腔閉式引流管置管深度21cm，接負(fù)壓吸引，留置導(dǎo)尿管在位，鎮(zhèn)痛泵維持，監(jiān)護(hù)示生命體征正常范圍。做好術(shù)后宣教，患者及家屬配合。,治療與護(hù)理經(jīng)過：,4-16 術(shù)后第一日，患者神志清，精神軟，生命體征平穩(wěn)，有胸部創(chuàng)口敷料干潔，右胸管在位，持續(xù)負(fù)壓吸引，留置導(dǎo)尿管在位，鎮(zhèn)痛泵維持

7、，疼痛耐受。協(xié)助患者取半坐臥位，予以拍背，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰。4-17醫(yī)囑改二護(hù)，予拔出尿管，小便能自解，傍晚鎮(zhèn)痛泵用完，疼痛存，自備止痛片口服，能緩解。,治療與護(hù)理經(jīng)過：,4-18床邊心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，停監(jiān)護(hù)，患者精神軟，右胸部創(chuàng)口輔料干潔，有胸管在位，接負(fù)壓吸引，水柱波動(dòng)明顯的，四天未解大便，無腹脹無便意，予便秘護(hù)理一次。4-21患者無明顯胸悶氣促不適，右胸管無明顯液體引出，醫(yī)囑予拔出，指導(dǎo)按壓創(chuàng)口，避免用力、屏氣，患者配

8、合，無不適。,胸管引流情況,：,治療與護(hù)理經(jīng)過：,目前病情 患者神志清，精神可，右胸背部切口愈合佳，切口無紅腫流膿。右肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕羅音，血壓穩(wěn)定。無明顯咳嗽咳痰，無明顯胸悶氣促，食欲尚佳，能下床自主活動(dòng)。,患者有哪些護(hù)理問題？,氣體交換受損 與肺組織病變，手術(shù)，肺換氣功能降低有關(guān)清理呼吸道無效 與痰液粘稠有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗，限制飲食中的蛋白質(zhì)，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮與恐懼 與擔(dān)心

9、手術(shù)、疼痛、疾病預(yù)后等因素有關(guān)疼痛 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺部感染、切口感染,護(hù)理問題對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,1.氣體交換受損(1) 戒煙：指導(dǎo)并勸導(dǎo)病人停止吸煙。⑵ 保持呼吸道通暢：若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先行體位引流；痰液粘稠不易咳出者，可行超聲霧化，同時(shí)觀察痰液的量、顏色、粘稠度及氣味；遵醫(yī)囑予支氣管擴(kuò)張劑，祛痰藥，改善呼吸功能。⑶ 對(duì)呼吸功能失常的病人，根據(jù)需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療。 （4） 預(yù)防及治療并發(fā)癥：注意口腔衛(wèi)

10、生，以免手術(shù)后并發(fā)肺部感染；遵醫(yī)囑予抗菌素。,護(hù)理問題對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,（5)鼓勵(lì)并協(xié)助病人深呼吸及咳嗽：每1~2小時(shí)1次。定時(shí)給病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在肺葉，肺段處的分泌物松動(dòng)流至支氣管中并咳出。 (6)稀釋痰液：若病人呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥物行藥物超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。,護(hù)理問題對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：⑴、建立令人愉快的進(jìn)食環(huán)境、提供色香味俱全

11、的均衡飲食，注意口腔清潔以促進(jìn)食欲。⑵、伴營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。,護(hù)理問題對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,焦慮與恐懼提供一種無威脅性、不倉促的談話氣氛，鼓勵(lì)病人和家屬說出有關(guān)對(duì)癌癥診斷預(yù)后的感覺。解釋各種治療和護(hù)理知識(shí)。在病人悲痛時(shí)，應(yīng)提供一種開放式且支持性的環(huán)境，尊重病人，表示同情和理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性與家屬共同討論并計(jì)劃照顧病人的措施，允許家屬參與病人的照顧工作，鼓勵(lì)家屬與病人多作溝通交流。通過

12、各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)。,肺癌的健康宣教,1、早期診斷 對(duì)40歲以上者應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線普查；中年以上，久咳不愈或出現(xiàn)血痰者，應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步的檢查。2、戒煙 使病人了解吸煙的危害，建議戒煙。3、出院前指導(dǎo)： 告訴病人出院回家后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽；保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出入公共場(chǎng)所或上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵，煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境；保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，

13、注意每天保持充分休息與活動(dòng)。,復(fù)習(xí)：肺癌,肺癌——發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。,病因：1）吸煙 肺癌的發(fā)病率，吸煙者為不吸煙者的10.8倍；肺癌的年死亡率，不吸煙者為12.8/10萬；每日吸煙10支以下者為95.2/10萬；每日吸煙20支以上者為235.4/10萬，比不吸煙者高18.4倍。2）大氣污染 如煤和石油等工業(yè)燃料釋放出3，4-苯丙芘等可致癌的有害氣體，大量汽車尾氣等。,肺癌——病因,3）肺部慢性疾病 肺部一

14、些炎癥性病變及肺纖維瘢痕病變，刺激肺組織，引起癌變率升高，如肺結(jié)核、 矽肺、塵肺等，這些疾病經(jīng)常與肺癌并存。4）人體內(nèi)在因素家族遺傳及人體免疫機(jī)能降低、代謝活動(dòng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對(duì)肺癌的發(fā)病起一定的促進(jìn)作用。,肺癌——分型,按腫瘤的起源分類,,中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者,周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的肺癌,按細(xì)胞形態(tài)分類,肺癌——分型,,1.鱗狀細(xì)胞癌：在肺癌中約占50%，大多起源于較

15、大的支氣管，常為中央型。,2.腺癌：多起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌,3.小細(xì)胞未分化癌：一般起源于較大支氣管，多為中央型，預(yù)后最差,4.大細(xì)胞癌 較少見，約半數(shù)起源于大支氣管，多為中央型,肺癌——分期,是根據(jù)腫瘤的位置、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、對(duì)身體其他的器官的功能有無影響。用阿拉伯?dāng)?shù)字0-4來描述（羅馬數(shù)字的I-IV期）。,0期：稱為原位癌，意思是腫瘤局限在原發(fā)局部位置，未侵及周圍組織，也無肺外轉(zhuǎn)移。I期：腫瘤比較小，且無淋巴結(jié)

16、轉(zhuǎn)移，手術(shù)可以完全切除。根據(jù)腫瘤的大小，又分為IA期和IB期，腫瘤較小的為IA期，較大的為IB期。,,,II期：也可以分為IIA期和IIB期兩個(gè)亞型。IIA期包括兩種情況：一是腫瘤稍大但無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二是較小的腫瘤，有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIB期的是指較大的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或大腫瘤，有或無肺周圍結(jié)構(gòu)受累，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III期：分為IIIA和IIIB期。許多IIIA期和幾乎所有IIIB期的腫瘤很難或是根本無法手術(shù)切除。例如，腫瘤

17、累及縱膈淋巴結(jié)，或腫瘤侵犯肺內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)。還有一種情況，由于各種因素，腫瘤無法一次完整切除，在這種情況下很難徹底清除腫瘤。,肺癌——分期,肺癌——分期,IV期：包括：癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)肺的多個(gè)部位，或肺周圍或心臟周圍積液，或經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至身體其他部位。癌細(xì)胞一旦進(jìn)入血流，可以轉(zhuǎn)移至身體的任何部位，但更多見的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝和腎上腺?？偟膩碚f，III、IV期的肺癌手術(shù)無法根治。其他腫瘤無法切除的情況包括：腫瘤轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，或腫瘤累及

18、胸腔內(nèi)重要器官，如心臟、大血管或主氣管。,早期癥狀咳嗽低熱胸部脹痛血痰,晚期癥狀疼痛聲音嘶啞面、頸部水腫氣促、胸腔積液呼吸困難、吞咽困難,肺癌的癥狀：,肺癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,,細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查。影像學(xué)檢查 X線檢查 （胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一），CT檢查，磁共振（MRI）纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學(xué)診斷。其他 如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸腔鏡檢查等。

19、,,肺癌的治療,根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。手術(shù)治療 非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療化學(xué)治療 小細(xì)胞癌以化療為主放射治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等,肺癌-——手術(shù)前的相關(guān)護(hù)理措施,一、改善肺泡的通氣與換氣功能⑴、戒煙：指導(dǎo)并勸導(dǎo)病人停止吸煙。⑵、保

20、持呼吸道通暢：若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先行體位引流；痰液粘稠不易咳出者，可行超聲霧化，同時(shí)觀察痰液的量、顏色、粘稠度及氣味；遵醫(yī)囑予支氣管擴(kuò)張劑，祛痰藥，改善呼吸功能。⑶對(duì)呼吸功能失常的病人，根據(jù)需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療。⑷、預(yù)防及治療并發(fā)癥：注意口腔衛(wèi)生，以免手術(shù)后并發(fā)肺部感染；遵醫(yī)囑予抗菌藥物。,肺癌-——手術(shù)前的相關(guān)護(hù)理措施,二、手術(shù)前的相關(guān)指導(dǎo)⑴練習(xí)腹式深呼吸，有效咳嗽和翻身，可促進(jìn)肺擴(kuò)張，利于術(shù)后配合。⑵介紹胸腔引流的設(shè)備

21、，并告訴病人在手術(shù)后安放引流管（或胸管）的目的及注意事項(xiàng)⑶向病人及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方案及手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，各種治療護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合要點(diǎn)與注意事項(xiàng)，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備；給病人發(fā)問的機(jī)會(huì)，認(rèn)真耐心地回答病人所提出的任何問題，以減輕其焦慮不安或害怕的程度。,肺癌——手術(shù)后的相關(guān)護(hù)理措施,一、加強(qiáng)手術(shù)后呼吸道護(hù)理氧氣吸入觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，右肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動(dòng)脈血氧飽和度等情況，若有異常

22、及時(shí)通知醫(yī)生。定時(shí)給病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在肺葉，肺段處的分泌物松動(dòng)流至支氣管中并咳出。病人咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛。稀釋痰液：若病人呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥物行藥物超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。,肺癌——手術(shù)后的相關(guān)護(hù)理措施,5.指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉： 深呼吸的方法：患者取仰臥位、半臥位或半坐臥位，雙膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，深吸氣時(shí)，腹部徐徐膨隆，

23、后收氣2秒，然后縮唇慢慢呼氣至腹部凹陷，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍。吹氣球的方法：先做深呼吸2次，然后深吸氣至腹部徐徐凸隆，對(duì)準(zhǔn)氣球口縮唇，慢慢吹氣至腹部凹陷，使氣球慢慢充氣（不要過度吹大氣球）。,6.有效咳嗽的方法有兩種。有效咳嗽的方法：患者先做深呼吸2次后，指導(dǎo)患者作深而慢的吸氣后，稍憋氣2秒，然后放松喉部肌肉，張口稍伸舌連續(xù)咳嗽2-3聲。①護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，一手放在術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓，另一手置于傷口下支托胸部協(xié)助。當(dāng)病人咳嗽時(shí)

24、，護(hù)士的頭轉(zhuǎn)向病人身后，以避免被咳出的分泌物濺到。②護(hù)士站在病人的健側(cè)，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口。固定傷口時(shí)，手掌張開，手指并攏。指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰咳出,肺癌——手術(shù)后的相關(guān)護(hù)理措施,觀察病情，預(yù)防和治療并發(fā)癥,一、觀察和維持生命體征平穩(wěn)：手術(shù)后2~3小時(shí)內(nèi)，每15分鐘測(cè)生命體征一次;脈搏和血壓平穩(wěn)后改為每30~60分鐘一次；注意有無呼吸窘迫，如有異常，立即通知醫(yī)生；嚴(yán)密觀察血壓。二、予以合適的體位：麻醉未清醒時(shí)取平臥

25、位，頭偏向一側(cè)；血壓平穩(wěn)后可采用半坐臥位；肺葉切除者可采用平臥或左右側(cè)臥位。全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙,觀察病情，預(yù)防和治療并發(fā)癥,三、活動(dòng)和休息：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，帶有引流管者要妥善保護(hù)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過速等癥狀時(shí)，立即停止活動(dòng)?；顒?dòng)量根據(jù)病情逐漸增加；促進(jìn)手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連，肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮四、傷口護(hù)理

26、：檢查傷口敷料是否干燥，有無滲血。,胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理,一、保持管道密閉：隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉，引流管有無脫落；保持水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中3~4厘米并直立；用油紗布嚴(yán)密包裹引流管周圍；搬動(dòng)病人或更換水封瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入；若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉引流管，并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理,胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理

27、,二、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染：保持引流裝置無菌；保持傷口敷料清潔干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換；引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100厘米，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔；按常規(guī)定時(shí)更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。,胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理,三、保持引流通暢：病人取半臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流；定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張,胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理,四、觀察

28、和記錄：密切觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)的情況，有無波動(dòng)是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志；密切觀察病人的情況，若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其暢通，并及時(shí)通知醫(yī)師處理;觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。當(dāng)引出多量血液（每小時(shí)100~200ml)時(shí)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，需立即通知醫(yī)師,胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理,五、拔管⑴拔管指征：置管