慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教學(xué)查房

1、教學(xué)查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重,南昌市第三醫(yī)院 呼吸科第三醫(yī)院 呼吸科南昌市第十,Case,一、一般情況患者，羅XX，男，84歲，已婚，灣里區(qū)人，家住灣里區(qū)磨盤山北路22號(hào)，住院號(hào)377042。床號(hào)06床。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20年余，再發(fā)伴加重2天。既往史：有冠心病史，規(guī)律服用立普妥、阿司匹林治療，有胃炎史，無外傷及手術(shù)史，無藥物食物過敏史。有吸煙史50年，平均每天20支，戒煙約10年。家族史：無家族性

2、遺傳病。,入院查體：體溫：36.5℃ 脈搏：96次/分 呼吸：24次/分 血壓135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇無發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，可見劍突下搏動(dòng)，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出。,實(shí)驗(yàn)室檢查,

3、血液分析：WBC 6.67×109/L，N% 78.3%，L11.8%，Hb 107g/L。CRP 2.0ug/ml動(dòng)脈血?dú)猓篜H 7.320 PO2 65mmHg , PCO2 26mmHg, HCO3- 13.4mmol/L，BE -12.7mmol/L，sO2 90%肝腎功能正常血脂：TG 0.41mmol/L痰培養(yǎng)：甲型鏈球菌及非致病奈瑟菌,肺功能檢查,肺部CT,入院診斷,1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下

4、呼吸道感染2.慢性肺源性心臟病3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.心功能II級(jí)5.慢性胃炎,診治經(jīng)過,入院后給予低流量氧療行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強(qiáng)龍）、改善循環(huán)（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療現(xiàn)患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無畏寒、發(fā)熱，夜間可平臥。,討論,慢性阻塞性肺疾病（COPD）現(xiàn)狀,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織

5、公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。 2017年進(jìn)行的一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%，全國約1億。且每年COPD患者反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達(dá)100萬以上 。,何謂慢性阻塞性肺疾病（COPD）,慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。GOLD2018沿用GOLD2017的定義”慢阻肺是可防可

6、治的常見病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特點(diǎn)，常與有毒顆?；驓怏w的顯著暴露引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)”,COPD的臨床表現(xiàn)有哪些？,臨床表現(xiàn),體征,早期可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸診：雙側(cè)語顫減弱。叩診：肺部呈過清音，心濁音界變小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性

7、啰音和（或）干性啰音。,COPD常見并發(fā)癥有哪些？,慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可確診。慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心

8、室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。,診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析。肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，確定存在持續(xù)性氣流受限，診斷為COPD。GOLD2018更新內(nèi)容：在利用肺功能檢查評(píng)價(jià)氣流受限時(shí)，考慮到某些患者在下一次測量時(shí)FEV1/FVC會(huì)隨生理性變化而改變，若使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場合再次測量以確診。

9、,COPD病情綜合評(píng)估(GOLD2017),鑒別診斷,,支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。,充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細(xì)濕啰音，胸部X線示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能測定示限制性通氣障礙。,支氣管擴(kuò)張：大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕啰音、杵狀指，胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。,其他：如肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。,GOLD2016，提出治療的

10、目標(biāo)是：減少癥狀（緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量、改善身體狀況）、降低風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率）、防治和治療合并癥，防止或盡量減少治療的副作用。目前在我國臨床針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規(guī)范，存在過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象。,COPD的治療,COPD的治療,穩(wěn)定期治療 一、教育與管理：二、控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入三、藥物治療1.支氣管舒張劑：

11、 β受體激動(dòng)劑（短效有沙丁胺醇、長效有沙美特羅和福莫特羅） 抗膽堿藥：短效有異丙托溴銨、長效有塞托溴銨。 茶堿類藥物：2.糖皮質(zhì)激素,3.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗及中醫(yī)中藥等。四、戒煙治療五、氧療六、康復(fù)治療七、外科治療：包括肺容量減容術(shù)、微創(chuàng)肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)。,COPD的治療,思考題：1、COPD患者長期家庭氧療的指征2、COPD患者為什么需要低流量、低濃度給氧,,,1、

12、★PO2 ≤55mmHg或SaO2＜88%,有或沒有高碳酸血癥★PO2 55～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）2、COPD是導(dǎo)致呼吸衰竭常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了

13、低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，CO2上升。,急性加重期治療一、控制性氧療二、抗生素三、支氣管舒張劑四、糖皮質(zhì)激素五、無創(chuàng)性機(jī)械通氣 輕 中度呼衰(PO2〈45 FiO〈200) 六、有創(chuàng)性機(jī)械通氣,COPD的治療,COPD患者如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉？,進(jìn)行呼吸功能

14、鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力?？s唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣與呼氣時(shí)間比未1：2或1:3，每次10-20分鐘，每天兩次，爭取成為自然習(xí)慣。膈式或腹式呼吸：經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷。,總結(jié),慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療，可阻止