丹毒的疾病查房修改

1、丹毒的中醫(yī)護(hù)理查房,外二科 毛新蘭,護(hù)理查房目標(biāo),了解丹毒的定義熟悉丹毒的辯證分型掌握丹毒的辯證施護(hù)掌握丹毒的健康教育,定 義,溶血性鏈球菌由皮膚或黏膜破口侵入引起的急性網(wǎng)狀淋巴管炎，好發(fā)于小腿和頭面部，中醫(yī)稱“抱頭火丹”，“內(nèi)發(fā)丹毒”，“流火”，“赤游丹”。臨床特點(diǎn)為起病急驟，惡寒、發(fā)熱。全身癥狀明顯。局部灼熱疼痛，皮膚色赤如丹，邊緣清楚，蔓延迅速。,病 因 病 機(jī),因血分有熱，火毒侵襲，郁于肌膚而發(fā)，或由于皮膚粘膜破損，毒

2、邪乘隙侵入而成。故《圣濟(jì)總錄》說(shuō)：“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒。本病的發(fā)生內(nèi)為正虛濕熱瘀滯經(jīng)絡(luò)，外為毒邪侵襲血分郁熱，熱毒與濕邪相搏于肌肉腠理，致使氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯為患。發(fā)于頭面部挾有風(fēng)熱；發(fā)于胸腹腰胯者挾有肝火；發(fā)于下肢者挾有濕熱。,辯 證 分 型,風(fēng)熱毒蘊(yùn)：發(fā)于頭面部，全身惡寒發(fā)熱，局部皮膚灼熱疼痛，掀紅水腫，甚則發(fā)生水皰，眼瞼腫難睜?？诳嘌矢?，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。 護(hù)治法則：清熱解毒，疏風(fēng)消腫濕熱毒蘊(yùn)

3、：發(fā)于下肢，局部紅斑、腫脹、灼痛。發(fā)熱、口渴、尿赤。局部可有水皰、紫斑，甚至結(jié)毒化膿或皮膚壞死。 苔黃膩，脈洪數(shù)。 護(hù)治法則：清熱解毒，利濕消腫胎頭蘊(yùn)毒：發(fā)生新生兒，多見于臀部，局部紅腫灼熱，呈游走性，可發(fā)生壞疽，伴高熱、煩燥、嘔吐等嚴(yán)重的全身癥狀，有生命危險(xiǎn)。 護(hù)治法則：清熱解毒，涼血清營(yíng),病史 1,患者童夏英，女，68歲，住院號(hào)：00154949，因“右小腿紅腫伴發(fā)熱4天” 于2014.10.16 09:42入院。 入

4、院診斷：丹毒、上呼吸道感染。 患者于4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右小腿紅腫，皮溫增高，皮膚色紅，伴疼痛，行走時(shí)明顯，有畏寒發(fā)熱，具體體溫不詳，伴少量咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐等不適?；颊哂璁?dāng)?shù)卦\所輸液抗感染治療，右小腿紅腫未見明顯緩解，仍有發(fā)熱，咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹痛腹瀉等不適。 既往身體健康。,病史 2,入院時(shí)體征：T：36.1℃ P：83次/分 R：19次/分 BP：124/77mmHg查體：

5、右小腿脛前部紅腫，壓痛明顯，皮溫增高，皮膚色紅，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，四肢肌力正常，生理性反射存，Babinski征：（-）。加一些體征,病史 2,外科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，普食。完善相關(guān)檢查，查下肢深靜脈彩超、心電圖、胸片、三大常規(guī)等。醫(yī)囑：阿莫西林克拉維酸鉀針1.2 q12h 靜滴 川芎嗪針、泮托拉唑針等靜滴 氨溴索針靜滴等治療。,病 史,治療后（10-29）查房，患者右小腿紅腫疼痛改善，活動(dòng)受限

6、，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣促等不適，納眠尚可。查體：右小腿脛前部紅腫，壓痛較前消退，皮溫略高，皮膚色略紅，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，四肢肌力正常，生理性反射存，Babinski征：（-）。 治療上加用地紅霉素片 0.5 qd po抗感染，，余治療方案同前。繼觀。出院時(shí)（11-10）患者胃納良，二便調(diào)，呼吸平，右下肢無(wú)明顯腫脹，右小腿無(wú)明顯紅腫，活動(dòng)沒(méi)有受限。予2014-11-10出院。,鑒別診斷,1.閉塞性脈管炎:因血管閉塞不通暢，血液郁集

7、于脈中，出現(xiàn)紅腫疼痛，血管搏動(dòng)減弱甚消失，久之出現(xiàn)皮膚潰爛疼痛明顯，查血管彩超可見血管閉塞部位。2.深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為下肢腫痛，然后形成淺靜脈曲張，B超可見深靜脈血流堵塞，目前暫不考慮。,中 醫(yī) 四 診,望診：目赤，伴眼哆，右下肢皮膚發(fā)紅，局部腫脹，局部脫皮。,中醫(yī)四診,舌邊紅苔薄黃膩。,中醫(yī)四診,聞診：語(yǔ)聲洪亮，氣息平和，有口臭，余無(wú)異味。,中醫(yī)四診,問(wèn)診：發(fā)病前體溫升高，素來(lái)易上火，上火后感頭部脹痛不適，以太陽(yáng)穴和后腦勺為甚

8、，常有目赤甚則腫痛不適，眼哆多伴視物模糊，常有口苦、口干、口臭， 偶有耳鳴。 胃納良，感右下肢灼痛不適，行走不利。 小便無(wú)殊，大便欠通暢，略干。,中醫(yī)四診,切診：右下肢內(nèi)踝關(guān)節(jié)至小腿，中央有一條索狀腫塊，質(zhì)硬，，色澤紅，壓之凹陷 ，壓痛陽(yáng)性。脈象,中醫(yī)分析,患者素來(lái)易上火，有口干口臭口苦現(xiàn)象，大便欠通暢---說(shuō)明體內(nèi)蘊(yùn)熱。加病機(jī)眼哆、目赤腫痛、視物模糊、太陽(yáng)穴及后腦勺容易脹痛不適----說(shuō)明肝、膽經(jīng)郁熱。右下肢內(nèi)踝關(guān)節(jié)至小腿

9、中央有一條索狀腫塊，質(zhì)硬，色澤紅，壓之凹陷 ，壓痛陽(yáng)性。位置正好是足厥陰肝經(jīng)的中封到中都的循行部位。舌邊紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)—說(shuō)明肝經(jīng)郁熱,足厥陰肝經(jīng),足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處（大敦穴），沿足背內(nèi)側(cè)向上，經(jīng)過(guò)內(nèi)踝前1寸處（中封穴），上行小腿內(nèi)側(cè)（經(jīng)過(guò)足太陰脾經(jīng)的三陰交），至內(nèi)踝上8寸處交出于足太陰脾經(jīng)的后面，至膝內(nèi)側(cè)（曲泉穴）沿大腿內(nèi)側(cè)中線，進(jìn)入陰毛中，環(huán)足厥陰肝經(jīng)(圖1)繞過(guò)生殖器，至小腹，夾胃兩旁，屬于肝臟，聯(lián)絡(luò)膽腑，向上

10、通過(guò)橫膈，分布于脅肋部，沿喉嚨之后，向上進(jìn)入鼻咽部，連接目系（眼球連系于腦的部位），向上經(jīng)前額到達(dá)巔頂與督脈交會(huì)。,足少陽(yáng)膽經(jīng),足少陽(yáng)膽經(jīng)起于由外眼角起，上行至額角，下耳后、沿頸旁行于手少陽(yáng)三焦經(jīng)之前，至肩上退后，交出手少陽(yáng)三焦經(jīng)后入缺盆。由耳后分出支脈1入耳中、走耳前，至外眼角后。由外眼角分出支脈2下行大迎穴，會(huì)合手少陽(yáng)三焦經(jīng)至眼下，下行過(guò)頰車穴至頸部，會(huì)合于缺盆，由此下行胸中，過(guò)膈肌絡(luò)于肝、屬于膽，沿脅里出氣街（腹股內(nèi)動(dòng)脈處）繞陰部

11、毛際橫向進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。本經(jīng)主干（直行脈）由缺盆下行腋下，沿胸側(cè)過(guò)季脅，向下會(huì)合于髖關(guān)節(jié)部，向下沿大腿外側(cè)出膝腓側(cè)下行腓骨頭前，直下至腓骨下端，下出外踝之前，沿足背入第4足趾外側(cè)。由足背分出支脈3入足大趾趾縫間，沿第1跖骨與第2跖骨間出趾端，回轉(zhuǎn)來(lái)通過(guò)爪甲出趾背毫毛部接足厥陰肝經(jīng)。,足厥陰肝經(jīng) 足少陽(yáng)膽經(jīng),,,,臨證施護(hù) 1,便秘：生大黃貼敷神闕穴以軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方案來(lái),辯證施護(hù) 2,口

12、苦、口干、口臭：中藥漱口以養(yǎng)陰清熱，保持口腔清潔。結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方案來(lái),辯證施護(hù) 3,眼哆、視物模糊：吳茱萸貼敷涌泉穴以濡養(yǎng)肝腎陰，滋陰降火，引火下行。結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方案來(lái)耳穴療法：心、三焦、肝、腎、脾反射區(qū)，用瀉法，以疏肝健脾，泄熱通腑，清熱利濕解毒。,辯證施護(hù) 4,,行的通嗎？,內(nèi)治：方劑：龍膽瀉肝湯外治：消炎軟膏或是金黃軟膏外敷。無(wú)菌條件下刺絡(luò)放血加拔罐。針灸：大椎、曲池、合谷、委中、阿是穴、血海、陰陵泉、內(nèi)庭，均用瀉法

13、。耳針：腎上腺、神門、耳尖、耳背靜脈、皮損的對(duì)應(yīng)部位，中強(qiáng)刺激，耳尖、耳背靜脈點(diǎn)刺出血。,健康教育 1,結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方案飲食：多飲水及清涼飲料，如菊花茶、金銀花露、薄荷水等，多食新鮮蔬果，忌食油膩及辛辣刺激性食物，以免助生濕熱。平素多食薏米、赤小豆等健脾、益腎、利濕的食物。食用香蕉、甘蔗、筍類等疏肝解郁之品。環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、安靜、舒適，溫濕度適宜，光線柔和、空氣新鮮。,健康教育 2,結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方案情志護(hù)理：告知保持心情

14、舒暢的重要性。局部護(hù)理：急性期臥床休息，保持局部皮膚勿受傷，床邊隔離，抬高患肢，以利于淋巴、靜脈回流，減輕腫脹。注意觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)發(fā)病不玩由四肢走向胸腹提示毒邪內(nèi)攻，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。,健康教育 3,穴位按摩：大椎、曲池、合谷、委中、血海、陰陵泉、養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢,中醫(yī)護(hù)理方案執(zhí)行情況？,方案的實(shí)用性？方案的執(zhí)行情況？護(hù)士及患者的滿意度？,謝 謝！,相關(guān)中醫(yī)知識(shí)-穴位,大椎：督脈，后正中線上，第七頸

15、椎棘突下凹陷中曲池：手陽(yáng)明大腸經(jīng)，屈肘成直角，在肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點(diǎn)合谷：手陽(yáng)明大腸經(jīng)，手背第一第二掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)中點(diǎn)處委中：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，腘窩中央阿是穴血海：足太陰脾經(jīng)，屈膝，髕骨內(nèi)上緣2寸陰陵泉：足太陰脾經(jīng)，脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處內(nèi)庭：足陽(yáng)明胃經(jīng)，足背第2、3趾間縫紋端。,肝、膽的生理功能,肝屬木，主升、主動(dòng)，喜調(diào)達(dá)惡抑郁。肝主疏泄和主藏血，開竅于目，在體和筋，其華在爪，在志為怒，在液為淚，與膽相表里

16、。膽為中精之腑，又為奇恒之腑，儲(chǔ)存和排泄膽汁。,相關(guān)中醫(yī)知識(shí)---取穴的方義,丹毒多因血分有熱，復(fù)感時(shí)熱火毒，內(nèi)外合邪，郁于肌膚；或因肌膚裂傷，毒邪乘隙侵入，以致血分生熱而發(fā)。挾風(fēng)則上頭竄面，挾濕則下流足脛，血熱火毒蘊(yùn)結(jié)是基本病機(jī)。 陽(yáng)氣過(guò)多則為熱，熱甚則為火，火甚則為毒，故清火毒必當(dāng)瀉陽(yáng)氣。督脈為陽(yáng)脈之海，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，在三陽(yáng)經(jīng)中陽(yáng)氣最盛，固本病當(dāng)取督脈和陽(yáng)明經(jīng)。大椎為督脈與諸陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，曲池、合谷為手陽(yáng)明經(jīng)穴