糖尿病的疾病查房

1、糖尿病疾病查房,,查房目標(biāo),1.熟悉糖尿病的分類及病因2.掌握糖尿病的定義3.掌握糖尿病的護(hù)理要點(diǎn)4.了解糖尿病的治療新進(jìn)展,重點(diǎn)分析內(nèi)容,糖尿病的飲食治療原則與糖尿病的臨床表現(xiàn)？,一般資料,B2床病人陸子娟 ，患者，女性，59歲，住院號(hào)1308982 東渡人，新農(nóng)醫(yī)，育有一子一女，家庭關(guān)系和諧，家屬關(guān)心。入院診斷：糖尿病 ?；颊咭蝾^昏惡心嘔吐3天于2018-1-16 11:05呼“120”入院，既往有糖尿病病史，未服藥治療，否認(rèn)

2、藥物過(guò)敏史，入院時(shí)查體：患者神志清，精神軟，左眼疾，右側(cè)瞳孔約0.25CM，對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，上腹部壓痛，四肢活動(dòng)正常無(wú)浮腫。自訴感頭昏惡心胸悶不適，院前嘔吐數(shù)次為胃內(nèi)容物。入院時(shí)測(cè)T36.0 ℃ P138次/分 BP119/68 mmHg SPO2 99%指測(cè)血糖大于33.3mmol/L,入院后予一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，予胰島素40U加NS至40毫升微泵靜推（根據(jù)血糖調(diào)節(jié)），予二丁，丹參多酚，哌拉西林，血栓通等藥物

3、補(bǔ)液治療。,,病情演變,11-16 20：30 患者意識(shí)模糊，左眼疾，右側(cè)瞳孔約0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，有部分遵囑動(dòng)作，惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)。測(cè)T37.5 ℃P158次/分 BP145/76mmHg SPO299% 指測(cè)血糖23.3mmol/L，持續(xù)胰島素組微泵維持，予西地蘭0.4毫克加NS至20毫升泵15分鐘。予留置導(dǎo)尿，固定通暢，色清。,,病情演變,1-17 8：00患者意識(shí)模糊，左眼疾，有側(cè)瞳孔0.25，對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼

4、吸平穩(wěn)，四肢有遵囑動(dòng)作，無(wú)惡心嘔吐，留置尿管暢，色清。測(cè)T39.1 ℃ P162次/分 BP149/77mmHg SPO296% 指測(cè)血糖18.6mmol/L ，持續(xù)胰島素微泵，予溫水擦浴，DXM5毫克靜推 10：15復(fù)查血?dú)猓衡?.8mmol/L ，予口服補(bǔ)鉀60毫升分次口服，靜脈補(bǔ)鉀30毫升。,,病情演變,1-17 15：20患者意識(shí)模糊，左眼疾，有側(cè)瞳孔0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，四肢有遵囑動(dòng)作，留置尿管暢

5、，色清。測(cè)T38.3℃ P154次/分 BP148/81mmHg SPO2 96% 專人護(hù)送患者至內(nèi)一科進(jìn)一步治療。,,二.輔助檢查,1-16 12:45 血常規(guī)示：WBC13.4*109/L 中性細(xì)胞比率82% CRP54.2mg/L 生化示：尿素15.7mmol/L 肌酐91.1mmol/L 氯95.2 mmol/L 血?dú)馐荆篜H7.062 PCO2 18.2 mmHg 實(shí)際碳酸氫根5.2mmol

6、/L 血糖34 mmol/L 剩余堿-23.2mmol/L 1-16 21：23 復(fù)查血?dú)猓簩?shí)際碳酸氫根9.7mmol/L 1-17 10：15 復(fù)查血?dú)猓衡?.8 mmol/L,,二.輔助檢查,1-17 頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常 胸部CT: 肺部感染,,糖尿病的定義,糖尿病（diabetes mellitus）是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低引起蛋白

7、質(zhì)、脂肪水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，其中一高血糖為主要標(biāo)志。,,糖尿病的分類與病因,一型糖尿病：與遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素有關(guān)。二型糖尿?。号c遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒低體重。特殊性糖尿?。喝缛焉锲谔悄虿?。,糖尿病發(fā)病機(jī)制,,啟動(dòng)自身免疫反應(yīng),B細(xì)胞破壞,臨床糖尿病,胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷,各種因素,各種因素,2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足,,糖尿病臨床表現(xiàn),1.一般表現(xiàn)

8、：① 典型表現(xiàn)是代謝紊亂引起的“三多一少”癥群，即多飲、多尿、多食、消瘦等表現(xiàn)。② 1型糖尿病多為青少年和兒童，發(fā)病較急，“三多一少”癥群明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒。③ 2型糖尿病占絕大多數(shù)，主要見(jiàn)于成年人和老年人，發(fā)病大多隱襲，呈慢性經(jīng)過(guò)，早期常無(wú)癥狀。,,糖尿病臨床表現(xiàn),2.常見(jiàn)并發(fā)癥 （1）急性并發(fā)癥：① 糖尿病酮癥酸中毒，常見(jiàn)誘因?yàn)榧毙愿腥?，其他誘因有胰島素不當(dāng)減量或突然中斷等；主要表現(xiàn)有食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸深大、呼氣有爛蘋(píng)

9、果味、尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、頭痛、煩躁、意識(shí)障礙等。② 高滲性非酮癥糖尿病昏迷。 （2）慢性并發(fā)癥： ① 糖尿病性大血管病變（心血管病變、腦血管病變?yōu)樘悄虿∽顕?yán)重而突出的病變，是2型糖尿病的主要死亡原因）② 糖尿病性微血管病變（糖尿病性腎病，是1型糖尿病的主要死亡原因；糖尿病性神經(jīng)病變，以周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)；糖尿病性視網(wǎng)膜病變，為最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥；糖尿病性皮膚病變）。③ 感染及糖尿病足等。,,護(hù)理問(wèn)題,1.體液不足：與嘔

10、吐、攝入減少有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.意識(shí)障礙：與酸中毒有關(guān)4.體溫過(guò)高：與感染有關(guān)5.知識(shí)缺乏：與病人文化程度低，信息來(lái)源缺乏有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：低血糖 酮癥酸中毒 高滲性昏迷,,護(hù)理措施,1.病情觀察；密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，特別是體溫、心律等的變化。同時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)和血酮尿酮等的變化，記錄24小時(shí)出入量。2.飲食指導(dǎo)；指導(dǎo)患者進(jìn)食糖尿病飲食。意識(shí)不清或頻繁嘔吐時(shí)可暫進(jìn)食。,飲食

11、治療原則,1.合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜。2.平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的膳食 （1）放寬對(duì)主食類食物的限制，減少糖及雙糖的食物 （2）限制脂肪攝入量 （3）適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) （4）增加膳食纖維攝入 （5）增加維生素、礦物質(zhì)攝入3.提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,合理控制總熱能,1.熱能的概念? 營(yíng)養(yǎng)素分類及產(chǎn)品?? 營(yíng)養(yǎng)素

12、 來(lái)源 產(chǎn)熱?kcal/g?? 蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4? 脂肪 油料、脂肪 9? 碳水化合物 糖、單雙多糖 4?

13、 淀粉? 熱能平衡 = 攝入熱能 - 消耗熱能,,2.制定合理的總熱量?以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量----成人：達(dá)到并維持理想體重----兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要,,3.簡(jiǎn)單估算理想體重? 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高?厘米?-105? 體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重 +/-10%? 肥

14、胖：體重 >標(biāo)準(zhǔn)體重 20%? 消瘦：體重 <標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%),,? 結(jié)構(gòu)調(diào)整 ：合理配餐—早優(yōu)，中繼，晚續(xù)；碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白質(zhì)20%。–碳水化合物：粗糧、大豆制品、魔芋、南瓜。–蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黃瓜、菜瓜、冬瓜、絲瓜、西紅柿、綠豆芽、萵筍、茄子、空心菜。–水果：血糖正常時(shí)，兩餐間或運(yùn)動(dòng)后吃水果200g，減主食25g。–蛋白質(zhì)：瘦肉、兔肉、魚(yú)、蛋

15、、奶。–脂肪：豆油、花生油、菜籽油。,,? 清淡飲食 ： 不甜不咸少油膩。? 戒煙限酒 。▲ 少吃:煎炸、咸腌、高脂高膽固醇食品，與白薯、馬鈴薯、芋艿、粉條、花生、綠豆、紅小豆、洋蔥、蒜苗、胡蘿卜、蠶豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圓,,1 1. . 主食類食品以碳水化合物為主? 碳水化合物：（1）糖：分為單糖、雙糖和糖醇?單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯。?雙糖主要指蔗糖、乳糖等。?糖醇常見(jiàn)于含糖點(diǎn)

16、心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（2）淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)。應(yīng)做為熱量的主要來(lái)源。? —— 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55?60%,,2. 限制脂肪攝入?脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。?過(guò)多攝入脂肪;與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān),可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高.? ? 脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的 30 %? ? 每天每千克標(biāo)準(zhǔn)

17、體重0. 6- -1. 0g ，膽固醇攝入量< 300mg/d,,? 3. 蛋白質(zhì)? ? 成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0. 8- -1. 2g ? ? 占總熱量的 12- - 15 %? ? 腎功能不全者減少蛋白質(zhì)的攝入量,,4. 其它 —— 多飲水，限制飲酒? ? 不要限制飲水：---適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋 適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋? ? 限制飲酒：---酒精熱量很高 ，1g

18、酒精產(chǎn)熱7 7 Kcal增加肝臟負(fù)擔(dān).---避免空腹飲酒,空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖 ， 尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)，射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)；---如果無(wú)法避免 ，也應(yīng)盡量不飲白酒 。,護(hù)理措施,3.觀察藥物的療效與不良反應(yīng)；特別是應(yīng)用胰島素微泵時(shí)需每小時(shí)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖的高低隨時(shí)調(diào)整速度，防止低血糖發(fā)生。4.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和安全護(hù)理；每2小時(shí)翻身拍背，同時(shí)做好口腔護(hù)理與會(huì)陰護(hù)理。5.心理護(hù)理；關(guān)心病人了解心理

19、狀況，熱心解答患者提出的問(wèn)題。使病人了解疾病，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度配合疾病得到治療。6.做好相關(guān)的健康指導(dǎo)。,治療新進(jìn)展,本屆ADA的Banting（班廷）獎(jiǎng)獲得者是來(lái)自德克薩斯大學(xué)的Ralph A. DeFronzo教授。在他的演講資料中顯示，胰島β細(xì)胞衰退的進(jìn)程比我們想象的要早得多。胰島素和葡萄糖的比值在正常糖代謝的肥胖人群幾乎已經(jīng)下降了一半，空腹血糖受損（IFG）人群β細(xì)胞的功能損失可達(dá)70%，而新診斷的2型糖尿病已經(jīng)損失了90%

20、，β細(xì)胞存活量損失50%，而高血糖的并發(fā)癥發(fā)生也較以往認(rèn)為的要早：糖耐量異常（IGT）者，糖化血紅蛋白（HbA1c）5.9%時(shí)，視網(wǎng)膜病變（DR）已達(dá)7.9%，HbA1c 6.1%時(shí)，DR為12.6%，神經(jīng)病變亦有10%。而且使用磺脲類藥物和二甲雙胍未見(jiàn)對(duì)β細(xì)胞功能具有保護(hù)作用，因而HbA1c持續(xù)升高。 　　因此，必須充分認(rèn)識(shí)β細(xì)胞衰退的病因才能取得良好的療效。過(guò)去的高血糖三因素學(xué)說(shuō)（胰島素分泌不足，肝糖輸出增加，肌肉葡萄糖攝取減少）

21、遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法解釋高血糖的復(fù)雜病因。目前認(rèn)為，β細(xì)胞過(guò)早衰退因素至少已知有10種：①衰老引發(fā)的線粒體功能異常；②遺傳和基因，如TCF7L2基因異常；③胰島素抵抗（肥胖、不運(yùn)動(dòng)）；④脂肪毒性作用；⑤高血糖毒性作用；⑥胰淀粉樣多肽（IAPP）沉積；⑦腸促胰島素作用下降；⑧腦對(duì)葡萄糖和能量調(diào)控失衡；⑨胰島α細(xì)胞增殖和分泌能力增強(qiáng)；⑩腎臟糖重吸收過(guò)多。 　　這些因素共同作用，使β細(xì)胞迅速衰退，應(yīng)用單藥治療難以獲得滿意療效。ADA的治療指南先單用二甲

22、雙胍和改善生活方式的二聯(lián)療法，以HbA1c為目標(biāo)的治療不能完全針對(duì)2型糖尿病病理生理變化，因而治療失敗是必然的。應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)橐员Ｗo(hù)β細(xì)胞功能和針對(duì)病理生理特點(diǎn)的治療方案，即初診的2型糖尿病患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活方式聯(lián)合二甲雙胍、噻唑烷二酮（TZD）和胰高糖素樣多肽（GLP）-1受體激動(dòng)劑的四聯(lián)方案，盡快使HbA1c＜6%。這種治療方案，能夠持久控制血糖，保護(hù)β細(xì)胞功能，不增加體重，幾乎沒(méi)有低血糖。盡管現(xiàn)在尚沒(méi)有臨床試驗(yàn)的證據(jù)，但不斷進(jìn)展的2