糖尿病伴肺心病的護(hù)理查房

1、糖尿病伴Ⅰ型呼衰的護(hù)理查房,內(nèi)分泌科 xxx 2017.7,查 房 內(nèi) 容,病史介紹入院查體及輔助檢查治療方案護(hù)理計(jì)劃呼衰的相關(guān)知識(shí),病史介紹,患者：朱某某，男，86歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘50年，再發(fā)3天”于2017-7-04入院。患者三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)休息時(shí)端坐位下氣喘并伴咳嗽、咳痰，為白色粘痰，時(shí)有黃痰，入院查空腹血糖9.8mmol/L，至我院門診就診，為求進(jìn)一步診治，門診擬“慢性阻塞性肺

2、病、糖尿病”收住我科?；颊呒韧懈哐獕骸⒙宰枞苑尾?，否認(rèn)藥敏史。患者主訴半月前出現(xiàn)咳嗽，有時(shí)伴有氣喘。初步診斷：慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病 2型糖尿病、心功能3級(jí)、高血壓病,病情簡(jiǎn)介,入院查體,T：36.5 ℃，P：62次/分，BP：125/75mmHg，神志清楚，步入病房，查體合作，兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許細(xì)濕羅音，心率68次/分，律齊，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢活動(dòng)自如，肌力肌張力正常。,輔助檢

3、查,糖化血紅蛋白：14.80%。C肽：1.33ng/ml,C肽30分鐘：1.16ng/ml，CP（120）：0.44ng/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞：6.15*109/L,中性粒細(xì)胞：89.2%，血沉：60mm，提示存在感染。胸片考慮兩肺感染，胸部CT示：考慮兩肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸膜增厚。生化谷草轉(zhuǎn)氨酶：48.00U/L，稍高。血?dú)夥治觯篜CO2:36.00mmHg、PO2:51.00mmHg、SO2%:88.00%,pH：7.47，

4、后復(fù)查血?dú)馐狙獨(dú)夥治觯篜CO2:33.00mmHg、PO2:86.00mmHg、pH：7.50。電解質(zhì)：鈉：133.6↓，氯：94.2↓。,治療方案,持續(xù)吸氧抗感染：哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注激素：甲強(qiáng)龍40mg每日兩次靜推止咳化痰：氨溴索靜滴平喘：氨茶堿靜脈滴注控制血糖：甘精胰島素皮下注射強(qiáng)心利尿：地高辛、速尿口服、托拉塞米靜脈推注降壓調(diào)脂：泰嘉、立普妥口服,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損： 與肺換氣功能障礙有關(guān)2.清理呼吸

5、道無(wú)效： 與咳嗽無(wú)力有關(guān)3.電解質(zhì)紊亂： 與消耗多及應(yīng)用激素有關(guān) 4.睡眠形態(tài)紊亂： 與缺氧有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：低血糖 與患者進(jìn)食不規(guī)律有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 與用糖皮質(zhì)激素血糖控制不佳有關(guān)7焦慮 ：與病情危重有關(guān)8.知識(shí)缺乏： 與患者對(duì)疾病的相關(guān)信息來(lái)源受限有關(guān),護(hù)理計(jì)劃,一、氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)（2016-5-04）護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸頻率和節(jié)律正常，缺氧狀態(tài)改善。護(hù)理措施：1.密切觀察病情，監(jiān)測(cè)

6、患者生命體征,末梢血氧飽和度。觀察病人呼吸的呼吸頻率和節(jié)律。 2.合理用氧3L/min鼻導(dǎo)管吸氧,向患者及家屬講吸氧的必要性，指導(dǎo)其勿隨意調(diào)節(jié)流量或停止吸氧。夜間使用便攜式人工呼吸機(jī)輔助呼吸改善通氣。 3.遵醫(yī)囑使用止喘藥物，觀察療效和副作用。 4.端坐位與半臥位交替休息，減輕病人的呼吸困難癥狀。 5.安慰病人情緒，以免病人緊張加重呼吸困難癥狀。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在吸氧情況下末梢血氧飽和度在95-99%左右，呼吸21次/

7、分（2016-5-7）,二、清理呼吸道無(wú)效 與咳痰無(wú)力有關(guān)（2016-5-04）護(hù)理目標(biāo)：患者可以自行將痰液咳出護(hù)理措施：1.定期開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮，保持適當(dāng)?shù)牟∈覞穸取?2.鼓勵(lì)病人多飲水，每日至少1000ML。 3.向患者及家屬講解將痰液自行咳出的意義，及正確的拍背方法，予以扣背并指導(dǎo)家屬平時(shí)多拍背。 4. 遵醫(yī)囑予以化痰藥物

8、霧化吸入。 5.教會(huì)病人正確的咳痰方法，每次霧化前協(xié)助病人翻身拍背，霧化后鼓勵(lì)病人盡量把痰液咳出。 6.注意觀察痰液的量，色，性狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行咳出痰液（2016-5-6）,三、電解質(zhì)紊亂 與消耗多及應(yīng)用激素治療有關(guān)有關(guān)（2016-5-04）護(hù)理目標(biāo)：患者電解質(zhì)檢查單顯示電解質(zhì)正常護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人按時(shí)進(jìn)餐，胃口不好時(shí)可少食多餐，適量進(jìn)食含鈉含鉀豐富的食物，

9、如榨菜、蘑菇。 2.定期監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)情況。 3.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充鈉和氯；口服補(bǔ)鉀時(shí)，指導(dǎo)患者可將氯化鉀倒于湯中或?qū)λ谩?4.觀察患者補(bǔ)液后的反應(yīng)和副反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者復(fù)查電解質(zhì)回報(bào)示正常（2016-5-6）,四、睡眠形態(tài)紊亂 與缺氧有關(guān)（2016-5-06）護(hù)理目標(biāo)：病人睡眠有改善，每天能有正常的睡眠時(shí)間6-8小時(shí)護(hù)理措施：1.消

10、除或減輕引起情緒改變的促進(jìn)因素，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。2.合理安排治療檢查時(shí)間，避免干擾睡眠。3.指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法4.囑醫(yī)囑給予安眠藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人睡眠能有6小時(shí)（2016-5-8）,五、潛在并發(fā)癥：低血糖 與患者使用胰島素及飲食有關(guān) （2016-5-04）護(hù)理目標(biāo)：低血糖時(shí)癥狀得到控制并改善護(hù)理措施：1.向患者講解低血糖的癥狀如：頭暈、出冷汗、手抖

11、等。2.向患者講解胰島素筆注射的注意事項(xiàng)。3.囑其平日在床邊備餅干及水果糖。4.平時(shí)飲食規(guī)律，按時(shí)進(jìn)餐。5.按時(shí)檢測(cè)血糖，觀察血糖波動(dòng)情況，異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。6.按時(shí)巡視病房，教會(huì)患者床頭鈴的使用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解低血糖的癥狀并且懂得如何改善低血糖的癥狀。（2016-5-7）,六、潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒—與使用糖皮質(zhì)激素、血糖控制不佳有關(guān)（2016-5-05） 護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生酮癥酸中毒護(hù)理措施：1.

12、積極控制感染，避免在院期間引發(fā)新的感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)酮癥酸中毒的因素。2.密切觀察病情變化，檢測(cè)病人的血糖 ，觀察病人的呼吸頻率和深度，有無(wú)爛蘋果味，有無(wú)惡心，嘔吐，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。3.準(zhǔn)確及時(shí)的做好出入量及各項(xiàng)護(hù)理記錄。4 .指導(dǎo)病人合理的飲食，避免飲食不當(dāng)使血糖波動(dòng)。5.遵醫(yī)囑使用甘精胰島素筆皮下注射治療，講解各項(xiàng)注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生酮癥（2016-5-8）,七、恐懼 與病情變化有關(guān)（2016-5

13、-04）護(hù)理目標(biāo)：緩解病人恐懼的情緒護(hù)理措施：1.病人恐懼，聽(tīng)取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。 2.耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到病情目前雖然危重，但堅(jiān)持治療可以恢復(fù)健康。 3.指導(dǎo)病人在病情平穩(wěn)時(shí)可以在家屬陪伴下適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)。如梳頭，吃飯，讀報(bào)，等，克服恐懼心理；4.適當(dāng)增加家人探視的次數(shù)，留家人陪伴。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人恐懼的情緒有所緩解（2016-5-07）,八、知識(shí)缺乏 與患者對(duì)疾病的相關(guān)信息來(lái)源受限有關(guān)

14、 （2016-5-05）護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬對(duì)糖尿病和肺心病的疾病相關(guān)知識(shí)有所增加護(hù)理措施：1.提供給病人和家屬糖尿病和肺心病的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)和治療方法及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)。2.說(shuō)明糖尿病飲食管理和自我監(jiān)測(cè)的重要性，指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。3.講解相關(guān)藥物的作用和用藥方法,指導(dǎo)病人正確服藥。4.指導(dǎo)病人 在日常生活中要注意保暖以防感冒,避免勞累。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人和家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所認(rèn)識(shí)。（2016-5-0

15、8）,慢性肺源性心臟病相關(guān)知識(shí),慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。 病 因支氣管、肺疾病：COPD最為多見(jiàn) 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣棺祷巍⑸窠?jīng)肌肉疾患 肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等.,發(fā)病機(jī)制,一、肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加,發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成,肺

16、血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,,收縮血管的活性物質(zhì),,白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等,肺血管收縮、阻力增加,,,,,,,血清H+增高,,,肺動(dòng)脈高壓,,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎癥,肺泡內(nèi)壓,呼吸性酸中毒,,肺血管收縮、阻力增加,,,,,肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞,,,肺小動(dòng)脈血管炎,,肺泡毛細(xì)血管受壓,肺泡毛細(xì)血管床減損,血管管腔狹窄、閉塞,,,,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)病機(jī)制—

17、肺動(dòng)脈高壓的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,慢性缺氧,繼發(fā)性RBC,,醛固酮,,腎小動(dòng)脈收縮,血液粘滯度,,血容量,,,肺動(dòng)脈壓,,水鈉潴留,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成,二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào),發(fā)病機(jī)制,三、多臟器損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害,肺心病：右心壁增厚，右心腔擴(kuò)張,臨床表現(xiàn),在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭

18、及其他器官損傷的征象。,肺、心功能代償期（緩解期） 肺、心功能失代償期（急性加重期）,主要是慢阻肺的表現(xiàn),活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床表現(xiàn)—代償期,呼吸衰竭 心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)—失代償期,呼吸衰竭（多為Ⅱ型）是失代償期的主要表現(xiàn),呼吸困難 發(fā)紺 精神神經(jīng)癥狀,主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn),勞力性呼吸困難 消化道癥

19、狀 皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭,肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血,臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中

20、度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,二、心電圖檢查,主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤ aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）

21、⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80°，或低電壓時(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°,實(shí)驗(yàn)室檢查,次要條件：1、肢導(dǎo)QRS 低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺型P波,電軸右偏,RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S＜1,四、血?dú)夥治?低氧血癥 高碳酸血

22、癥 呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg和/或PaCO2 >50mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢查,五、血液檢查 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加 肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀,診 斷,有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。

23、,治療—急性加重期,原 則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭,（一）控制感染 經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G－菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素,常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥,治療—急性加重期,（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑

24、呼吸機(jī)的使用,治療—急性加重期,（三）控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。,利尿劑強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張藥,治療—急性加重期,利尿劑：,原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑,優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出,治療—急性加重期,強(qiáng)心劑：,選用小劑量、作用快、

25、排泄快的洋地黃類藥物,應(yīng)用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者,常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭,治療—急性加重期,血管擴(kuò)張藥：,優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,治療—急性加重期,預(yù) 防,戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強(qiáng)衛(wèi)