型糖尿病的護(hù)理查房

1、I型糖尿病病人護(hù)理查房,內(nèi)分泌科 常雪,患者，周時(shí)雨，女，14歲。主因“間斷口干、多飲、多尿10日，加重伴呼吸困難1日”于2015-1-7 23:38入院。 患者自2014-12-28開(kāi)始，無(wú)任何誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，不伴有其他不適。9日來(lái)，上述癥狀無(wú)減輕。于2015年1月7日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲轉(zhuǎn)差，乏力明顯，伴有嗜睡，呼吸急促而來(lái)我院就診。 入院查體：T：36.4℃ p:96次/

2、分; R:36次/分，BP 110/60mmHg，神志清楚。言語(yǔ)流利，顏面輕度發(fā)紅，呼吸動(dòng)度較深，抽血時(shí)，血液外觀呈重度乳糜血，急查快速血糖為：26.4mmol/L，尿常規(guī)示：尿糖+++，尿酮體：+++，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L。血?dú)夥治觯核釅A度：7.106，二氧化碳分壓：20mmHg，氧分壓：102mmHg，細(xì)胞外液剩余堿：-26mmol/L，血漿碳酸氫根：3.9mmol/L，總二氧化碳：4.85 mmol/L。

3、 立即遵醫(yī)囑給于糖尿病飲食，積極降糖，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療后于17號(hào)出院。,病 歷 介 紹,護(hù)理查房,,,,,,一、現(xiàn)病史： 2014年 12月28日起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，伴多尿，不伴乏力尿痛等不 適。未引起注意。9來(lái)癥狀無(wú)減輕。 2015年1月7日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲差，乏力明顯，伴嗜睡，呼吸急促，來(lái)院就診化驗(yàn)血糖26.4mmol/L，考慮糖尿病。 自發(fā)病以來(lái)

4、，精神食欲差，睡眠佳，體重下降，具體不 詳。,病例報(bào)告： 患者周時(shí)雨，女，14歲，主因間斷口干，多飲，多尿10天加重伴呼吸困難1日，于2015年1月7日入院。,護(hù)理查房,,,,,,,,,,,三、個(gè)人史,四、生命體征,出生原籍，無(wú)外地久居史。無(wú)毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無(wú)疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。平素喜食零食，近期曾有飲用大量果汁史無(wú)冶游史。,生命體征：體溫37.4度，脈搏：96次/分，呼吸：32次/分 血壓：

5、120/80mmHg,護(hù)理查房,,,,,,,六、輔助檢查,,,,,五、一般狀況,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神差，言語(yǔ)流利，表情自如。皮膚粘膜：全身皮膚干燥，未見(jiàn)皮疹，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑。顏面輕度發(fā)紅，口腔無(wú)爛蘋(píng)果味。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸部：叩診為清音，雙肺呼吸音粗。心臟：心尖搏動(dòng)正常，心律齊。,1、2015年1月7日隨機(jī)血糖26.4MMOL/L。血常規(guī)WBC10.3×109/L,N52.5%，RB

6、C5.58*109/L，血紅蛋白157G/L，尿常規(guī) 尿糖＋＋ ＋＋，尿酮體＋＋ ＋。生化：K 3.9mmol/L Na 139mmol/L CL 148mmol/L Ca 3.01mmol/L;血?dú)夥治鯬H:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L1月10日查血脂；總膽固醇8.4mmol/L,甘油三脂20.27 mmol/L,糖化 14.4%，尿微量59mg/L,,,,,七、入院診斷：1型糖尿病

7、糖尿病酮癥酸中毒,,,,八、目前治療：一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，小劑量胰島素靜點(diǎn)維持，另一路給支持對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)血糖。1月10日病情穩(wěn)定停用胰島素，改三餐前皮下注射，并加用降脂藥物t,病因、發(fā)病機(jī)制、自然史,多基因遺傳因素環(huán)境因素病毒感染化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素自身免疫體液免疫 ICA IAA GAD抗體 IA-2抗體細(xì)胞免疫,90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體,1型糖尿病,1型糖尿病,病 毒 感 染,免

8、疫異常,遺 傳,胰島B細(xì)胞破壞,臨床糖尿病,＋,,胰島素分泌減少,胰島素絕對(duì)缺乏,,,,,,血脂代謝,,1型糖尿病特點(diǎn),起病急，約20%～30%易發(fā)生酮癥多數(shù)在35歲前發(fā)病“三多一少”癥狀典型明顯體重正常或降低對(duì)胰島素敏感，脆性， 需要外源性胰島素治療 發(fā)病前常有感染，,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥候群,,典型癥狀： “三多一少” 疲乏無(wú)力,多尿多飲多食體重減輕,臨床表現(xiàn),治療,原則：早

9、期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè),15,糖尿病治療原則－五駕馬車,飲食管理 體育鍛煉 藥物治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時(shí)間,糖尿病的飲食運(yùn)動(dòng)治療,飲食治療

10、的目的控制總熱量促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，維持健康維持正常體重,飲食控制 ——三步曲,第一步確立每日飲食總熱量食物總熱量（kcal）=1000+年齡×系數(shù)=1000+12 ×80=1960 kcal,系數(shù)：與年齡、胖瘦、活動(dòng)量、飲食習(xí)慣有關(guān)； 3歲以下95~100，4~6歲85~95，7~10歲80~85，10歲以上70~80,第二步：,飲食控制

11、——三步曲,,每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例,第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6兩5；肉蛋類：3.5兩；乳類：250ml;油脂類：2勺；蔬菜：1.2斤,飲食控制 ——三步曲,運(yùn)動(dòng)治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件注意安全,,,,控制血糖

12、,胰島素的強(qiáng)化治療,定義：狹義的胰島素的強(qiáng)化治療指強(qiáng)化控制血糖，即通過(guò)治療使患者的血糖降到某一理想的目標(biāo)值，最大限度地預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。廣義的強(qiáng)化治療是指對(duì)糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素各個(gè)組分進(jìn)行全面有效的干預(yù)，并達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。如控制血糖，血壓，調(diào)節(jié)血脂，改變生活方式和行為習(xí)慣等。,胰島素強(qiáng)化治療多次胰島素注射三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （

13、R）四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超長(zhǎng)效二次/日 預(yù)混（30R；50R） 胰島素泵持續(xù)胰島素輸注,胰島素治療,25,胰島素注射方式的改進(jìn),胰島素泵是目前最方便、最現(xiàn)代化的注射方式，可以自動(dòng)定時(shí)定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌，可以準(zhǔn)確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下。隨著技術(shù)的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，目前的胰島素泵僅重約100克,如一臺(tái)尋呼機(jī)大小

14、，攜帶方便。,胰島素泵,胰島素泵外觀,儲(chǔ)藥器室,按鍵,屏幕,電池室,管路連接,儲(chǔ)藥器窗口,1型糖尿病治療目標(biāo),胰島素應(yīng)用,胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量 0.5-1.0U/公斤/天,低血糖,臨床表現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白頭暈、嗜睡、視物模糊、抽搐、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）,低血糖的治療,輕-中度低血糖：自覺(jué)不適感，能自己或請(qǐng)求他人幫忙口服10~20g可迅速吸收的碳

15、水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可樂(lè)、2-3塊糖）5~15min復(fù)測(cè)血糖，血糖恢復(fù)正常，給予復(fù)合碳水化合物,低血糖的治療,重度低血糖：意識(shí)模糊、抽搐、“中風(fēng)樣”癥狀（肢體無(wú)力或不能講話、進(jìn)食）立即予以10%葡萄糖5ml/kg靜脈輸注10min內(nèi)復(fù)測(cè)血糖，血糖恢復(fù)正常，能自動(dòng)進(jìn)食，給予復(fù)合碳水化合物 如果癥狀持續(xù)且血糖未恢復(fù)正常，需繼續(xù)予葡萄糖維持,上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,血糖監(jiān)測(cè),1型糖尿病是依賴胰

16、島素治療的，而血糖是衡量糖尿病的一個(gè)指標(biāo)，血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于1型糖尿病的預(yù)防和治療是很有意義的,確定血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和頻率,這要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定。對(duì)于血糖控制比較穩(wěn)定的患者，血糖監(jiān)測(cè)的間隔可拉長(zhǎng)一些，可以1周測(cè)定一次空腹及餐后2小時(shí)血糖，每隔2～3周安排一天測(cè)定全天7個(gè)點(diǎn)的血糖譜：即三餐前及三餐后2小時(shí)和睡前血糖，必要時(shí)還可加測(cè)凌晨3點(diǎn)的血糖。但對(duì)于近期血糖波動(dòng)較大的患者，則需根據(jù)病情增加監(jiān)測(cè)頻率，有下列情況時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：①使用胰島

17、素(尤其帶胰島素泵者)治療的患者。②新診斷的糖尿病患者。③血糖控制不好的患者。④有低血糖發(fā)生的患者。⑤藥物更換或調(diào)整劑量的患者。⑥妊娠期的患者。⑦各種打亂平時(shí)常規(guī)生活的情況如：生病、手術(shù)、外出、激動(dòng)等。,在某些特殊情況下，還要進(jìn)行隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè),例如，糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)前后和飲酒之后容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖，這個(gè)時(shí)候檢測(cè)血糖很有必要。再如，糖尿病人駕車外出前也應(yīng)檢測(cè)血糖，因?yàn)榈脱菭顟B(tài)下駕車是非常危險(xiǎn)的。另外，病人在感冒發(fā)燒、情緒波動(dòng)、自我感覺(jué)不

18、適時(shí)也需要加測(cè)血糖,不同時(shí)點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義,檢測(cè)空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖；檢測(cè)三餐后2小時(shí)血糖，能較好地反映進(jìn)食及降糖藥是否合適；檢測(cè)晚上睡覺(jué)前血糖，有助于指導(dǎo)加餐，防治夜間低血糖，保證睡眠安全；檢測(cè)凌晨1～3時(shí)的血糖，有助于發(fā)現(xiàn)有沒(méi)有夜間低血糖，明確空腹高血糖的真正原因,健康教育,心里護(hù)理做好自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)并發(fā)癥及防治監(jiān)測(cè)血壓，血脂的變化,健康教育,對(duì)病人及家屬糖尿病需終身治療治不達(dá)標(biāo)的危