糖尿病慢性疾病防

1、糖尿病慢性疾病防治,巴彥淖爾市醫(yī)院內(nèi)分泌科 賈文麗,第一章糖尿病的診斷和預(yù)防,一、糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，除T1DM起病較急外， T2DM早期輕度高血糖時(shí)常無自覺癥狀。血糖明顯升高可出現(xiàn)“三多一少”，有時(shí)也可表現(xiàn)反復(fù)感染或感染遷延不愈（泌尿系感染、生殖道感染、皮膚癤腫、肺結(jié)核等），傷口不愈合，皮膚瘙癢，反應(yīng)性低血糖，視力模糊等。,二、我國采取的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國目前采用1999年WH

2、O糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，將靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷指標(biāo)，不采用HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,1999年WHO糖尿病及糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn),,,項(xiàng)目,靜脈血漿血糖〔mmol/L(mg/dl)〕,糖尿病,糖尿病癥狀（三多一少）,FPG ≥7.0(126),或隨機(jī)血糖

3、 ≥11.1(200),或75g OGTT 2hPG ≥11.1(200),IGT,FPG ＜7.0(126) ≥7.8(140)但＜ 11.1(200),和75g OGTT 2hPG,

4、IFG,FPG ≥6.1(110)但＜ 7.0(126),和75g OGTT 2hPG ＜7.8(140),,如何減少糖尿病漏診率？,僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高,指出,只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查,建議,同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值,理想調(diào)查,指南,三、OGT

5、T 受試者禁食8～10h后行OGTT?？崭骨氨鄄裳獪y定血糖，將75g無水葡萄糖粉（兒童1.75g/kg，總量不超75g ）溶于300ml溫水，在5min內(nèi)全部服下，從第一口開始計(jì)時(shí)，于2h后再次前臂采血測定血糖。試驗(yàn)注意：1.試驗(yàn)過程中受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不行劇烈運(yùn)動2.試驗(yàn)前3-7天停用避孕藥物、利尿劑或苯妥英鈉等藥物3.前3天碳水化合物攝入量不少于150g/d.毛細(xì)血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的診

6、斷，糖尿病的診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖值。,糖代謝狀態(tài)分類 （ WHO 1999 ）糖代謝分類正常血糖 ＜6.1 ＜7.8空腹血糖受損 6.1 ～7.0 ＜7.8糖耐量減低 ＜ 7.0 7.8 ～ ＜ 11.1糖尿病 ≥

7、 7.0 ≥ 11.1,,,,,靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）,空腹血糖,糖負(fù)荷后2h血糖,在急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高。若沒有明確的糖尿病史，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病。須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定是否有糖尿病。,四. 糖尿病的分型（WHO，1999）,9,五.青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體,10,胰島

8、素分泌與血糖的關(guān)系,早餐,午餐,晚餐,胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,?細(xì)胞功能衰竭,?細(xì)胞功能(%),六.其他特殊類型糖尿病,14,六.其他特殊類型糖尿病,15,七、妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠糖尿?。℅DM）:在妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。（1）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國目前使用衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。在妊娠24-28周行OGTT，1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖值高

9、于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。,GDM診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,75gOGTT 血糖〔mmol/L(mg/dl)〕,FPG ≥5.1(≥ 92),1hPG

10、 ≥10.0(≥ 180),,2hPG ≥8.5(≥ 153),(2)糖尿病合并妊娠與GDM的區(qū)別：在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的IGT或糖尿病為GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已IGT或糖尿病、在孕期首次被抓到的患者。（3）妊娠期空腹血糖低，均低于正常未孕婦女

11、，孕期空腹血糖正常范圍3.1-5.6 mmol/L. ①除孕婦，胎兒生長需供能量②胎兒本身不具有促進(jìn)糖原異生作用所需的肝酶系統(tǒng)活性，無法利用脂肪和蛋白作為能源，所需能量必須全部來自母親血中的葡萄糖。③妊娠期腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦由尿排出的糖增加④空腹時(shí)，孕婦胰島素清除葡萄糖的能力較非妊娠期強(qiáng)。,（4）妊娠糖尿病治療 ① 飲食控制使血糖空腹3.3-5.8 mmol/L,餐后1小

12、時(shí)血糖7.8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖4.0-6.7 mmol/L，約80%以上的妊娠糖尿病孕婦都可單純采用飲食指導(dǎo)的方法把血糖控制滿意， 20%妊娠糖尿病孕婦需進(jìn)一步加運(yùn)動或胰島素治療。,②GDM要求血糖控制：空腹血糖3.3-5.6 mmol/L，餐后血糖4.4-6.7 mmol/L，夜間血糖4.4-6.7 mmol/L.適用胰島素：人胰島素及短效胰島素類似物，睡前中效胰島素（NPH）,三短一中，不易選擇預(yù)混胰島素。如果患者是糖

13、尿病合并妊娠，原有預(yù)混方案能夠較好控制血糖，可繼續(xù)原方案。如果不理想，換多次胰島素方案或胰島素泵治療。（注意：長效胰島素忌用，口服藥物有致畸作用）,第二章 T2DM 三級預(yù)防,21,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,22,高危人群的篩查,高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT

14、患者進(jìn)展為2型糖尿病,23,高危人群的定義,24,利用糖尿病危險(xiǎn)因素評分發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表是一種風(fēng)險(xiǎn)糖尿病高危人群的篩查工具，總分≥25分者為糖尿病高危人群，應(yīng)行OGTT檢查以明確其糖代謝狀態(tài)。,干預(yù)措施,飲食控制和運(yùn)動定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險(xiǎn)因素并適當(dāng)治療吸煙高血壓血脂紊亂其他,27,干預(yù)目標(biāo),使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10%每日飲食總熱量至少減少400

15、-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周,28,尚無充分的藥物干預(yù)長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)藥物干預(yù)尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦,29,第二章 2型糖尿病高血糖控制策略和治療路徑,T2DM三級預(yù)防的概念,31,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),一. 血糖監(jiān)測,34,,,各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測的適用范圍,二、常用血糖監(jiān)測方法及優(yōu)缺點(diǎn),1.自我血糖監(jiān)測（SMBG）:利用血糖儀測定”實(shí)

16、時(shí)”末梢血糖.2.HbA1c:反映最近2-3月平均血糖水平，是目前認(rèn)可的長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。3.糖化血清白蛋白(GA):反映近期2-3周平均血糖水平，短期內(nèi)血糖變化較HbA1c敏感。4.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）:通過葡萄糖敏感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度間接反映水平，連續(xù)監(jiān)測3天血糖，提供連續(xù)，全面，可靠的全天血糖信息。上述4種血糖監(jiān)測方法都不能用于診斷糖尿病，而是多用于糖尿病治療過程中血糖的監(jiān)測和評估。,常用血糖監(jiān)測方法

17、及優(yōu)缺點(diǎn),,項(xiàng)目 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 能否診斷糖尿病,,SMBG 反映“實(shí)時(shí)”血糖，方便、 只反映任意點(diǎn)時(shí)間的血糖值，無法完整 否 經(jīng)濟(jì)，快捷 反映患全天血糖譜,HbA1c 反映近2-3月平均血糖控制水平

18、 對調(diào)整治療后評估存在“延遲效應(yīng)” ，不能 否 反映低血糖風(fēng)險(xiǎn)，和血糖波動的特征,GA 反映近2-3周血糖水平，對短期血糖 臨床應(yīng)用時(shí)間相對較短，目前缺公認(rèn) 否

19、 變化敏感 的正常參考值,CGM 通過連續(xù)全天血糖，血糖波動趨勢， 監(jiān)測組織間液的葡萄糖濃度，需要輸入末梢 否 發(fā)現(xiàn)不易檢測的低血糖和高血糖 血糖校正，與靜脈血糖存在5-15min時(shí)間上

20、 生理滯后，價(jià)格貴，操作復(fù)雜、不易普及,,HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系,1 mmol/L =18 mg/dl,三、末梢血糖和靜脈血糖的差異,末梢血糖是用血糖儀檢測的毛細(xì)血管全血葡萄糖，靜脈血糖是靜脈血清或血漿葡萄糖。毛細(xì)血管血與動脈血相近，其血糖含量在清晨空腹血糖時(shí)與靜脈血基本相符；而在進(jìn)食糖類后2小時(shí)內(nèi)比靜脈血高，因?yàn)榇藭r(shí)組織正在利用餐后升高的血糖。,,,四、各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測的適用范圍

21、,五、保持血糖儀測定結(jié)果準(zhǔn)確,1.選擇精準(zhǔn)性好且有良好售后服務(wù)保障的合格血糖儀，嚴(yán)格按操作規(guī)范2.避免采血量不足、局部擠壓、血糖儀代碼與試紙條代碼不一致、試紙條保存不當(dāng)、使用過期試紙揮取血部位消毒后殘留酒精等影響3.及時(shí)校正血糖儀。,六、HbA1b檢測頻率,反映最近2-3月平均血糖水平，是目前認(rèn)可的長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。鑒于我國各地各實(shí)驗(yàn)室HbA1b檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)檢測下HbA1b正常

22、值4%-6%，治療初建議3個(gè)月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可沒6月檢查一次。,七、血糖控制目標(biāo),糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥和合并癥嚴(yán)重程度等綜合考慮。 ⑴大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者HbA1c控制目標(biāo)為＜7%，F(xiàn)PG4.4-7.0mmol/L,PPG＜10.0mmol/L ⑵有嚴(yán)重低血糖史、糖尿病病程長和嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥者則將HbA1c目標(biāo)定為＜8

23、.0%，對于老年或病情危重者可進(jìn)一步放寬標(biāo)準(zhǔn) ⑶GDM空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.3 mmol/L，餐后1h血糖＜ 7.8 mmol/L,餐后2h血糖＜ 6.7 mmol/L， HbA1c控制＜6.0%. ⑷兒童和青年T1DM患者，F(xiàn)PG5.0-7.2mmol/L,睡前和夜間血糖5.0-8.3mmol/L， HbA1c,＜7.5%,如無低血糖,建議盡量HbA1c控制7%以下.,第三章常用口服降糖藥物,,2型

24、糖尿病高血糖治療路徑,HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,一線治療：單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)者 首選二甲雙胍，對于無禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方 案中 不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線治療：一線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑 不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZDs或二肽基肽

25、酶-4（DPP-4）抑制劑不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療,三線治療：二線治療血糖未達(dá)標(biāo)者加用胰島素治療 或3種口服藥間的聯(lián)合治療胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療四線治療：三線治療血糖未達(dá)標(biāo)者調(diào)整為多次胰島素注射治療,采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑,一. 口服降糖藥物,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,禁忌癥：1.腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,

26、133umol/L，女性>1.4mg/dl，124umol/L或腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1）2.肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限）3.嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況，嚴(yán)重高血壓、明顯的視網(wǎng)膜病和進(jìn)食過少患者4.缺氧（慢性心功能不全、心力衰竭、嚴(yán)重貧血、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、周圍血管病變等; ）5.既往有乳酸性酸中毒病史者;6.酗酒者7.孕婦8.急、慢性代謝性酸中毒者9.接受大手術(shù)的患者10.近期有上消化道出

27、血者11.有血液系統(tǒng)疾病者12.作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,常用劑型劑量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,常用劑型劑量,禁忌癥心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上]活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者,常用劑型劑量,

28、吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,常用劑型劑量,適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,常用劑型劑量,腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量,釋放 腸促胰島激素,,腸道,End

29、ocrinology. 2004;145:2653–2659; Lancet. 2002;359:824–830; Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Diabetes Care. 1996;19:580–586; Diabetes Care. 2003;2

30、6:2929–2940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2507–2514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制劑,腸促胰素迅速被DPP-4酶滅活,常用劑型劑量,GLP-1受體激動劑,禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,飽腹感,攝食,,,,GLP-1的作用,,,,葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能,,,,,,,,,,,利尿鈉的排泄,,胰島素分泌

31、/合成 胰高血糖素分泌,,,,,常用劑型劑量,艾塞那肽起始劑量為5ug，每日2次，于早餐和晚餐前60分鐘給藥。治療一月后可根據(jù)臨床反應(yīng)10ug，每日2次；利拉魯肽始劑量為0.6mg，每日1次，至少一周后加至1.2mg，每日1次,第四章 胰島素,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施

32、 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,一. 概述,基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌,0,,,,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,常用胰島素制劑的種類及其作用特點(diǎn),常用胰島素制劑的種類及其作用特點(diǎn),二. 胰島素起始治療,開啟胰島素治療的特殊情況,1.血糖較高的新診斷T2DM患者，由于口服降糖藥物很難快速使血糖得到滿意控制，而高血糖毒性的迅速

33、緩解可部分減輕IR和逆轉(zhuǎn)胰島B細(xì)胞功能，故該類患者伴有明顯高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療。2.妊娠期3.圍手術(shù)期4.急性合并癥或應(yīng)激狀態(tài)，如DKA、糖尿病高血糖高滲綜合征、乳酸酸中毒、嚴(yán)重感染5.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如嚴(yán)重CKD、糖尿病足等6、繼發(fā)性糖尿病和特殊類型糖尿病7、合并其他嚴(yán)重疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病。,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平

34、調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo),三. 胰島素強(qiáng)化治療,三. 胰島素強(qiáng)化治療,1.原則：大多數(shù)T1DM需要每日多次胰島素皮下注射治療；GDM患者應(yīng)在需要時(shí)進(jìn)行；T

35、2DM在病程任何階段出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂或在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分的劑量調(diào)整，如患者血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖，可轉(zhuǎn)為強(qiáng)化治療。2.新診斷T2DM患者短期強(qiáng)化胰島素治療的時(shí)間：對于HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L新診斷T2DM患者可短期胰島素強(qiáng)化治療。治療時(shí)間2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)FPG4.4-7.0mmol/L,2hPG≤10.0mmol/L.,三. 胰島素強(qiáng)化治療,3.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的制定：T1

36、DM患者一日用量=體重×（0.4-0.5U）T2DM患者一日用量=體重×（0.5-1.0U）基礎(chǔ)胰島素占全天的40-50%，如下按1/3， 1/3，1/3分配三餐，病根據(jù)血糖譜調(diào)整胰島素劑量。,五. 胰島素注射裝置和注射技術(shù),胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵,胰島素注射技術(shù)教育,胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié),注射部位的選擇,根據(jù)可操作性、

37、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)（如下圖）,注射部位的輪換,包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換,捏皮,當(dāng)皮膚表面到肌肉間的推測距離短于針頭長度時(shí)，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提升注射安全性正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚,進(jìn)針角度,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚

38、度，降低注射至肌肉層的危險(xiǎn)使用較短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針使用較長（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮和/或45°角進(jìn)針以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn),基層需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況,1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常,且病因和分型不明確者2.兒童和年輕(年齡＜25歲)患者3.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者4.隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L,伴或不伴有意識障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為DKA、高血糖高滲綜

39、合征或乳酸酸中毒），若生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意開放靜脈、積極補(bǔ)液糾正脫水，小劑量胰島素輸注控制血糖，糾正電解質(zhì)紊亂。5.反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生一次嚴(yán)重低血糖6.血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者7.FPG、2hPG或HbA1c控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3-6個(gè)月后HbA1c＞8%，或血壓不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療3月后血壓＞130/80mmHg,或血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療并規(guī)范治療6個(gè)月LDL-C＞2.6mmol/L。,基層需向上級醫(yī)院

40、轉(zhuǎn)診的情況,8.糖尿病慢性合并癥導(dǎo)致（DR、CKD、DPN、糖尿病足或周圍血管病變）篩查、治療方案的制定和療效評價(jià)在社區(qū)處理有困難者9.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管?。籆KD導(dǎo)致腎功能不全；DR導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）10.血糖波動較大,基層處理困難或需要制定胰島素治療方案.11.出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者,96,第五章 糖尿病慢

41、性并發(fā)癥,一、糖尿病合并心腦血管疾病,糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素空腹血糖和餐后2h血糖升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也和發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加相關(guān)糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4倍，且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分,篩查,99,危險(xiǎn)因素的控制,高血壓血脂異?？寡“逯委?100,1. 高血壓,診斷切點(diǎn)收縮壓≥140 mm Hg 和（或

42、）舒張壓≥80 mm Hg患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率,101,1. 高血壓,干預(yù)治療起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)：＜130/80mmHg，但不宜過低,102,1. 高血壓,生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等,如生活方式干預(yù)

43、3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療,103,1. 高血壓,藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑,104,2. 血脂異常,糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及

44、HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運(yùn)動戒煙、限酒、限鹽等,105,2. 血脂異常,降低LDL-C作為首要目標(biāo)如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥LDL-C<1.8mmol/L,106,2. 血脂異常,107,3. 抗血小板治療,108,心血管風(fēng)險(xiǎn)評估,109,抗血

45、小板治療用法推薦,110,抗血小板治療用法推薦,111,2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑,112,二、糖尿病腎病的診斷,113,鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別,糖尿病腎病的篩查,115,糖尿病腎病的治療,116,糖尿病腎病的治療,117,三、視網(wǎng)膜病變和失明,糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn),118,糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療,糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議,119,隨訪主要觀察指

46、標(biāo),120,四. 糖尿病神經(jīng)病變,121,診斷,糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常溫度覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變,122,糖尿病自主神經(jīng)病變：尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),123,（神經(jīng)源性膀胱、胃輕癱）,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,一般治療：控制血糖

47、、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理足部護(hù)理的教育,124,糖尿病神經(jīng)病變的治療,對因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活

48、血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制（依帕司他）其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等,125,糖尿病神經(jīng)病變的治療,對癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等),126,五、下肢血管病變,主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者

49、發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀：僅10%～20%有間歇性跛行,127,,低診斷率50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14

50、%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),128,周圍動脈疾病篩查路徑,ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)；PAD：peripheral arterial disease，周圍動脈疾病,129,診斷,130,PAD的診斷,131,PAD的分級,132,PAD的治療,LEAD的規(guī)范化戰(zhàn)略包括：一級預(yù)防—防治或延緩LEAD的發(fā)生；二級預(yù)防—緩減癥狀，延緩LE

51、AD的進(jìn)展；三級預(yù)防—血循重建，降低截肢和心血管事件的發(fā)生。,PAD的治療,,嚴(yán)重肢體缺血明確,,,,,可行血運(yùn)重建,不能進(jìn)行血運(yùn)重建,,,,,,影像學(xué)檢查,病灶和疼痛穩(wěn)定,疼痛不能耐受或感染擴(kuò)散,,,,擇期行血運(yùn)重建,藥物治療（非手術(shù)）,截肢,PAD的治療,135,治療方法,136,六. 糖尿病足,是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的

52、15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率,137,,發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染,138,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,病史以往有過足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變,139,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺

53、痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動脈搏動明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色,140,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動障礙不合適的鞋襪,141,糖尿病足的篩查,142,10g尼龍絲檢查,不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個(gè)部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍

54、、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點(diǎn)的結(jié)果,143,10g尼龍絲檢查,將尼龍絲垂直于測試點(diǎn)的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個(gè)過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種,144,128Hz音叉檢查震動覺,患者不能看到檢查者在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯(cuò)誤為陰性(

55、有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆),145,糖尿病足的預(yù)防,糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效,146,147,糖尿病足潰瘍的治療,148,糖尿病足潰瘍的治療,149,第六章 住院糖尿病患者的血糖管理,,院內(nèi)高血糖可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長患者住院時(shí)間，增加發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，院內(nèi)低血糖可延長患者住院時(shí)間并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；血糖波動增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。,一、院內(nèi)血糖管理的人群,已知糖尿病患者：住院前已

56、被診斷為糖尿病并接受降糖治療的患者；新診斷糖尿病患者：住院期間血糖升（FPG≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L ），并在出院后確診為糖尿病的患者；院內(nèi)相關(guān)高血糖患者：住院期間任意時(shí)點(diǎn)血糖＞ 7.8mmol/L，包括應(yīng)激性高血糖、藥源性高血糖等。,二、住院糖尿病患者血糖監(jiān)測的方法,進(jìn)食普食、流食/半流食，1-2次/d胰島素注射或口服藥物治療的患者，監(jiān)測三餐后、餐前、睡前、夜間血糖，有急性合并癥者1h測1次血糖.持續(xù)

57、腸內(nèi)、外營養(yǎng)、口服降糖藥物、胰島素注射或胰島素泵治療者，4-6h監(jiān)測床旁血糖。短期腸內(nèi)、外營養(yǎng)者，床旁血糖監(jiān)測頻率應(yīng)足以發(fā)現(xiàn)進(jìn)食引起的高血糖及進(jìn)食中斷導(dǎo)致的低血糖。,二、住院糖尿病患者血糖監(jiān)測的方法,進(jìn)食普食、流食/半流食，每日多次胰島素注射或胰島素泵治療的患者，入院后需監(jiān)測三餐后、餐前、睡前、夜間血糖，有急性合并癥者1-2h測1次血糖.ICU患者根據(jù)病情程度，30分至2h次一次血糖。,三、非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者血糖控制水

58、平,,1.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,156,計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,157,妊娠期間糖尿病的管理,158,分娩后糖尿病的管理,159,糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題,160,2.兒童和青少年糖尿病,兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島β細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進(jìn)

59、行一段時(shí)間隨訪,161,門診隨訪,每次攜帶病情記錄本每次隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1c預(yù)防慢性并發(fā)癥：每半年至1年檢測一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平、血壓在診斷時(shí)應(yīng)測定TSH及甲狀腺自身抗體,162,兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo),,163,2型糖尿病,和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低,164,165,降糖藥物,藥物的選擇

60、及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過全面的評估FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童用藥應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童1型糖尿病相同,166,3.老年糖尿病,167,老年糖尿病的并發(fā)癥,168,老年糖尿病治療的注意事項(xiàng),治療原則與一般成人糖尿病相似減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選

61、擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖,169,4.圍手術(shù)期糖尿病管理,術(shù)前準(zhǔn)備及評估擇期手術(shù)全面評估術(shù)前FBG<7.8 mmol/L，PBG<10 mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰

62、島素急診手術(shù)評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂,170,術(shù)中處理小手術(shù)對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測血糖控制的目標(biāo)：5.0~11.0 mmol/L術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100~125 ml/h根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例,,171,術(shù)后處理,172,5.糖尿病與感染,糖尿病容易并發(fā)各種感染

63、感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一,173,感染類型,174,合并感染的防治,175,6.糖皮質(zhì)激素與糖尿病,血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥長期應(yīng)用或單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均可以促發(fā)或加重糖尿病通常是劑量和時(shí)間依賴性的停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)如果用藥時(shí)間過長，則可能會導(dǎo)致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素,176,糖

64、皮質(zhì)激素與糖尿病,糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖和HbA1c典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療，并隨糖皮質(zhì)激素劑量的改變而調(diào)整胰島素治療常作為首選,177,7.抑郁癥,糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情某些抗抑郁藥可能對血糖控制不利(利眠寧、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦慮、飲食失調(diào)

65、、認(rèn)知障礙等應(yīng)作為患者心理評估及治療的重要方面,178,8.精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,精神分裂癥患者比普通人群罹患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更大治療精神異常的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險(xiǎn)治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗,179,第七章 糖尿病教育和管理,基本原則目標(biāo)和形式教育管理的落實(shí)教育的內(nèi)容初診和隨診方案血糖監(jiān)測其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測,

66、,糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預(yù)防的疾病。糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理,181,一、基本原則,182,二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式,目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo),183,三. 教育管理的落實(shí),每個(gè)糖尿病管理單位一名糖尿病教育護(hù)士定期開設(shè)教育課程糖尿病管理團(tuán)隊(duì)主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)

67、師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng),184,四. 教育的內(nèi)容,185,五. 初診和隨診簡要方案,初診,186,糖尿病初診評估內(nèi)容（1）,187,糖尿病初診評估內(nèi)容（2）,188,糖尿病初診評估內(nèi)容（3）,189,制定初診治療方案,確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物

68、的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng),190,隨 診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用

69、,191,臨床監(jiān)測方案,192,三. 營養(yǎng)素,193,194,195,飲食計(jì)劃的制定,1. 理想體重的計(jì)算 理想體重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖。 目前國際上多用體重指數(shù)（BMI）來評估患者的體重是否合理，以鑒別患者屬于肥胖、消瘦或正常。 WHO建議BMI以18.5~22.9為正常，＜18.5屬于消瘦，≥23屬于超重。,