拔牙術阻生齒拔除術

1、第二節(jié) 阻生牙拔除術（Extraction of impacted tooth）,泰山醫(yī)學院 口腔醫(yī)學院,內容復習,1 上頜第一磨牙進行拔除時，需要麻醉那些神經？2 眶下孔麻醉時，進針長度是多少？麻醉效果有何異同？3 拔牙術中產生斷根的原因有哪些？4 斷根取出的指癥的是什么？5 斷根取出的方法有哪些？6 取根時掀瓣去骨法的瓣設計注意事項有哪些？,本節(jié)主要內容,掌握阻生齒的定義；阻生齒形成的原因；阻生齒的拔除

2、阻力分析；影響下頜第三磨牙阻生齒拔除的解剖因素。熟悉下頜阻生齒的分類；拔出時需要考慮的解剖因素；下頜第三磨牙阻生齒預防性拔除的適應癥、手術過程；了解上頜尖牙阻生齒拔出時需要考慮的解剖因素；下頜第三磨牙阻生齒暫時性保留的適應癥。,定義：,阻生牙 (impacted tooth) 指由于各種原因(骨或軟組織障礙等) 只能部分萌出或完全不能萌出,且以后也不能萌出的牙。 埋伏牙？,頜骨退化，間隙不足；牙齒的萌出時間

3、不同，牙位空間被占，牙胚位置異常；牙本身發(fā)育不良或疾病引起,阻生的原因：,,,,常見的阻生牙為：下頜第三磨牙上頜第三磨牙上頜尖牙以及下頜尖牙。位置特殊、鄰近重要的解剖結構、鄰牙的關系密切,、下頜阻生第三磨牙拔除術,（一）下頜骨應用解剖,（一）下頜骨應用解剖,內側面,外側面,下頜阻生智牙位于下頜體后部與下頜支交界處，骨質較?。淮颂帒Ψ稚⑾蛑車?；力量傳導受阻牙體深入頜骨內部；如使用暴力，有可能引起下頜角骨折。,（一）下頜骨

4、應用解剖,下頜阻生智牙位于下頜支前下緣內側，有一骨性凹槽，并有頰肌附著。拔牙后的滲出物流至第一、第二磨牙的頰側，形成腫脹、血腫或膿腫。 下頜第三磨牙的頰側骨皮質的紋理與下頜體平行。去骨時，導致鄰牙頰側骨板缺損。水平鑿骨前，應在鄰牙的遠中鑿叢痕，中斷骨紋理。 智牙舌側骨板薄，利用這一特點，用劈開舌側骨板的方法拔除低位阻生智牙。,（一）下頜骨應用解剖,下頜阻生智牙頰側骨板較厚，并有外斜線的加強，

5、且去骨困難，骨阻力的重要部位，也使之成為用牙挺時的有利支點。 舌神經在下頜第三磨牙處常位于黏膜下，有的位置較高。牙根可在下頜管的上方。拔牙注意避免這些重要解剖標志。 顳肌肌腱附著大多止于磨牙后區(qū)的后部，剝離時比較困難； 拔牙和冠周感染激惹顳肌肌腱和翼內肌。,（一）下頜骨應用解剖,下頜阻生智牙通常牙冠頰面有2個發(fā)育溝，牙冠的薄弱部位，長作為劈開牙冠時放置鑿子的部位。下頜阻生智牙常位于下頜支前下緣內側，以2根最常見

6、，其次為合并根。近中和水平阻生牙的根尖向近中彎曲較多見，稱為拔牙斷根的主要原因；垂直阻生時，根尖向遠中彎曲多見。X線照片僅作參考；重影、偽影,（一）下頜骨應用解剖,下頜第三磨牙遠中的磨牙墊區(qū)遠中偏舌側有一下頜小動脈，分離牙齦時易損傷，導致嚴重的出血，影響拔牙視野。,（一）下頜骨應用解剖,（二）下頜第三磨牙拔除的適應癥與禁忌癥,1.下頜阻生智齒反復引起冠周炎者。2.下頜阻生智齒本身齲壞嚴重或引起第二磨牙齲壞者。3.下頜阻生智齒造

7、成第二磨牙與第三磨牙食物嵌塞。4.因壓迫導致第二磨牙牙根或遠中骨吸收。,下頜第三磨牙拔除適應癥,,,5.完全埋伏的阻生智齒有形成囊腫的可能者。6.牙列擁擠正畸治療的預防性拔除。7.可能為顳下頜關節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智齒。8.阻生智齒被疑為某些不明原因疼痛的病灶者。,適應癥,,,預防性拔牙,預防第二磨牙牙周破壞；預防齲?。活A防冠周炎；預防牙根吸收；預防牙源性腫瘤及囊腫發(fā)生；預防發(fā)生疼痛；預防牙列擁擠。,由于引起炎癥、鄰

8、牙齲壞、顳下頜關節(jié)病等，對無癥狀的下頜第三磨牙阻生齒進行拔除,下頜第三磨牙拔除可保留：,1.正位萌出，并與對頜牙可建立正常咬合關系者。2.當第二磨牙已缺失或因病損無法保留時。3.拔除阻生智牙后鄰牙可能松動者，可同時姑且保留阻生智牙和第二磨牙。4.完全埋伏于骨內，與鄰牙牙周無相通，無壓迫神經引起疼痛癥狀者，可暫時保留。5.下頜第三磨牙根尖未形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時，可將其拔出后移植于其他磨牙處。,,,6.第二磨牙拔除后，

9、如下頜第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，與上頜磨牙建立咬合，如配合正畸治療，可建立良好的牙合關系。7.8~10歲的兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后的間隙可能因第二、三磨牙的自然調整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的牙合關系。,禁忌癥同一般牙拔除術,（三）下頜第三磨牙的臨床分類,1.根據牙與下頜支及第二磨牙的關系2.根據牙頜骨內的深度3.根據智齒長軸與第二磨牙長軸的關系

10、4.根據在牙列的位置,,1 根據牙與下頜支及第二磨牙的關系（Pell;Gregory）Ⅰ下頜支前緣與第二磨牙遠中面之間的間隙容納阻生第三磨牙的近遠中徑Ⅱ下頜支前緣與第二磨牙遠中面之間的間隙容納阻生第三磨牙的近遠中徑Ⅲ下頜阻生第三磨牙全部或部分位于下頜支內,2.根據牙在頜骨內的深度（Pell;Gregory）,高位（position A):牙的最高部平行或高于牙弓頜平面中位（position B):牙的最高部低于頜平面，高于第二磨

11、牙牙頸部低位（position C):牙的最高部低于第二磨牙牙頸部。骨埋伏牙。,3.根據智齒長軸與第二磨牙長軸的關系(winter)：,垂直阻生（vertical impaction) 近中阻生（mesioangular impaction)水平阻生（horizonal impaction),3.根據智齒長軸與第二磨牙長軸的關系：,遠中阻生（distoangular impaction)頰向阻生（buccoangula

12、r impaction）,3.根據智齒長軸與第二磨牙長軸的關系：,舌向阻生（linguoangular impaction)倒置阻生（inverted impaction),,4 根據在牙列中的位置頰側移位舌側移位正中位,（四）阻生齒拔前術前檢查,詳細詢問病史 、全身及局部的查體及必要的輔助檢查。1. 口外檢查注意頰部有無紅腫 ；檢查頜下及頸部有無腫大之淋巴結；觸試下唇有無麻木或感覺異常。2. 口內檢查有無張口困難；檢查

13、第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū) , 注意第三磨牙的阻生情況 , 有無炎癥；檢查第一及第二磨牙情況 ；特別注意第二磨牙有無齲壞；注意牙髓炎與冠周炎的區(qū)別,（四）阻生齒拔前術前檢查,（四）阻生齒拔前術前檢查,3.X 線片檢查應常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片 , 最好是投照定位片 , 以避免失真?，F(xiàn)常規(guī)進行CBCT檢查。 注意阻生齒的位置、方向、鄰牙關系；牙齦的覆蓋，有無紅腫；周圍骨質的密度；下頜神經管與牙齒的關系 第二磨牙的松動度。,

14、,,,,（五）阻力分析與手術設計,冠部阻力根部阻力臨牙阻力,阻力包括,,1.牙冠部阻力 包括軟組織阻力和骨組織阻力。由于萌出不全，軟組織很可能全部或部分包繞覆蓋牙冠，應作切開以消除軟組織阻，力，還能避免軟組織撕裂。牙冠部有骨組織覆蓋時，用去骨方法消除。臨牙阻力主要考慮脫位方向的問題。,2.牙根部阻力 短根、單根、錐形根，根尖即使略向遠中彎曲，阻力也較小，易直接挺出。雙根、多根、根分叉較大者或“Ｕ”形根，根部阻力較大，難以

15、整體脫位，用分根或去骨，或二者結合應用，解除阻力，分別拔除。,3.鄰牙阻力 一般是第二磨牙產生阻礙第三磨牙脫位的阻力，尤其近中傾斜阻生和水平阻生。常常需要劈、分患牙達到解除鄰牙阻力的目的。Thoma提出依據X線片以近中阻生牙的根尖為圓心、近中牙尖為半徑的弧線劃分與臨牙遠中面是否有重疊的辦法，僅做參考。,拔牙步驟設計,阻力分析器械設備 拔牙手術設計個人條件包括麻醉方法、麻醉范圍、瓣膜的設計、去

16、骨的方法與去骨量、分牙的步驟與方法，脫位方向，縫合的方法等。還必須考慮到可能出現(xiàn)的術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥及術后醫(yī)囑及術中可能要更改的方案。,,,（六）拔牙步驟和方法,,前言：位于口腔后部，操作不便，視野不清，有菌環(huán)境，必須保持和遵守無菌原則。,1.拔牙步驟 （1）麻醉 （7）拔牙創(chuàng)處理（2）切開、翻瓣 （8）縫合（3）去骨

17、（9）壓迫止血（4）分牙（5）増隙 (6）拔除阻生牙,（1）麻醉：下牙槽神經及舌神經、頰神經的阻滯麻醉，頰側及遠中作浸潤麻醉。麻藥內可加適量腎上腺素，翻瓣時減少出血，手術野清晰。麻藥以2%的利多卡因為主，也可采用布比卡因?，F(xiàn)在多采用碧蘭麻。,（2）切開、翻瓣 ： 一般有縱形或角形兩種切口?？v切口位于第二磨牙遠中，最好在下頜骨外斜線的舌側，長度以充分暴露阻生智齒為宜，一般為1～1.5cm。 角形切口

18、在縱切口完成后，45度角再從第二磨牙遠中斜向前下切開頰側牙齦，除非必要，一般不要切到齦頰溝底部，否則出血較多，術后可有明顯腫脹。一般切開到膜齦聯(lián)合即可。 切開時要切透粘骨膜全層，不然，分離翻瓣時極易撕裂粘骨膜瓣。用剝離子翻開粘骨膜瓣，顯露患牙及牙槽骨。,,,手機去骨切口,,（3）去骨 ： 去骨主要是去除頰側及遠中的骨質覆蓋，鑿骨量以露出牙冠的最大周徑（外形高點）為宜。去骨時可以用骨鑿或牙鉆去骨。水平和近中阻生頰側應達近中

19、頰溝之下。去骨不僅會造成牙槽突低平，還可能引發(fā)許多術后并發(fā)癥，如：疼痛、干槽癥等。如用骨鑿時，宜采用次數少、塊大、分層去除。,,（4）分牙 ： 目的：解除鄰牙阻力，減小骨阻力。 雙根牙，牙根有異常彎曲，有鄰牙阻力，缺少脫出口徑的病例應采取分牙措施來解除阻力。 分牙有劈冠和分根；劈開方法分為：縱分，斜分和橫分三種情況。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、時間短，并發(fā)癥少。缺點：發(fā)育溝不明顯或牙已松動易失敗。 骨鑿要求使用雙刃，力量與

20、牙體長軸一致，著力點固定，適合的敲打力量。如使用動力系統(tǒng)則方便得多。 常見問題：劈冠失敗-牙體松動、根分叉過低、發(fā)育溝不明顯等；舌側骨板骨折；損傷周圍軟組織；損傷鄰牙。,,（5）増隙 ： 將骨鑿緊貼根面鑿入，利用松質骨可壓縮性，以擴大間隙，解除跟周阻力的方法。 常用方法：錘敲法；圓鑿或峨眉鑿至根1/2到2/3。,牙挺進入牙周間隙，聽松后使牙根脫位。同時要保護好周圍組織。檢查拔除的牙是否完整易出現(xiàn)的問題：鄰牙損傷、

21、舌側骨板折斷、牙根誤吞、進入進入間隙。,（6）拔除阻生牙,,（7）拔牙創(chuàng)的處理：1.刮除分牙和去骨遺留于牙槽窩內的碎牙片、碎骨片、肉芽組織。2.刮凈牙槽窩邊緣部遺留的牙囊組織。3.牙槽窩內出血不足，應搔刮牙槽窩壁，使血液充盈牙槽窩，形成良好的血凝塊，但注意空虛的牙槽窩底應不要用力刮治，防止損傷下牙槽神經。4.復位變形的牙槽骨，使創(chuàng)口縮小。修鈍銳利的牙槽骨邊緣。5 生理鹽水沖洗牙槽窩，形成良好的血凝塊。,,（8）縫合：目的

22、：組織復位、防止術后出血、縮小拔牙創(chuàng)、避免食物進入拔牙創(chuàng)、保護血凝塊。 縫合切口，但不要縫合太緊，術后易出現(xiàn)腫脹。如果損傷較大，可以用碘仿紗條或碘仿海綿填塞以預防干槽癥。 先縫近中再縫遠中，避免用力以防牙齦撕脫。 （9）壓迫止血 阻生拔除后常伴有腫脹、疼痛、開口受限及吞咽疼痛。加壓包扎1-2天或冷敷可減輕術后腫脹。,垂直阻生：高位、低位；挺牙近中阻生：高位、低位；三角形間