牙拔除術(shù)匯總

1、口腔頜面外科oral and maxillofacial surgery湖南省人民醫(yī)院口腔科湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉豐,牙拔除術(shù)概述：( extraction of teeth ) 口腔頜面外科最常用的手術(shù)，治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。,特點(diǎn)： 1、本身可導(dǎo)致軟組織和骨組織的創(chuàng)傷 2、手術(shù)進(jìn)路受限制 3、在有污染的環(huán)境下進(jìn)行常見(jiàn)并發(fā)癥： 1、亞急性細(xì)菌性

2、心內(nèi)膜炎 2、急性腎炎、甲亢危象 3、引起全身病的激化或加重,第一節(jié) 拔牙常用器械,一、牙鉗：鉗喙、關(guān)節(jié)、鉗柄。 3種力:搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引二、牙挺：刃、桿、柄。 工作原理：① 杠桿原理 ② 楔的原理 ③ 輪軸原理三、其他器械：刀、鑿、匙、等,上頜

3、牙鉗,1、上頜前牙鉗2、上頜前磨牙鉗3、上頜磨牙鉗4、上頜根鉗5、上頜第八磨牙鉗,下頜牙鉗,1、下頜前牙鉗2、下頜前磨牙鉗3、下頜磨牙鉗4、下頜根鉗5、下頜第八磨牙鉗,牙挺,1、牙挺2、根挺（三角挺）3、根尖挺,特殊器械,1、刀2、剪3、牙齦分離器4、刮匙5、骨膜分離器6、骨鑿7、錘子8、咬骨鉗,第二節(jié) 拔牙適應(yīng)癥,拔牙的適應(yīng)證是相對(duì)的，過(guò)去很多屬于拔牙適應(yīng)證的病牙、現(xiàn)在也可以保留。因此，要認(rèn)真對(duì)待拔牙

4、。,1、齲病 2、牙周病 3、根尖周炎 4、額外牙、錯(cuò)位牙、埋伏牙 5、阻生牙 6、牙外傷 7、乳牙 8、治療需要的牙 9、病灶牙,拔牙禁忌癥,禁忌證也是相對(duì)的。以上相對(duì)適應(yīng)證可行牙拔除術(shù)，還需考慮患者的全身和局部情況。有些禁忌證經(jīng)過(guò)治療可以成為適應(yīng)證，如嚴(yán)重的疾病得不到控制，則不能拔牙。,1、血液系統(tǒng)疾病 ：血紅蛋白在8g/L以上可以拔牙 。2、心血管系統(tǒng)疾病 ：重癥高血壓，近期心肌梗死，心絞痛頻繁發(fā)作，心功能Ⅲ級(jí)以

5、上，心臟病合并高血壓等應(yīng)禁忌或暫緩拔牙。3、糖尿病 ：血糖控制在8.9mmol/L以?xún)?nèi) 。4、甲狀腺功能亢迸：基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下，脈搏不超過(guò)100次/mmn，方可拔牙。 5、肝臟、腎臟疾病 6、月經(jīng)及妊娠期 ：妊娠期的前3個(gè)月和后3個(gè)月不能拔牙 7、急性炎癥期 8、惡性腫瘤：位于放射治療照射部位的患牙，在放射治療前7-10天拔牙。放射治療時(shí)以及放射治療后3-5年內(nèi)不能拔牙,第三節(jié) 拔牙前的準(zhǔn)備,1、術(shù)前準(zhǔn)備 ：術(shù)前

6、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括既往麻醉拔牙或有其他手術(shù)史，是否有藥物過(guò)敏，術(shù)中及術(shù)后的出血情況，患者的全身情況，是否有拔牙的禁忌證，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行化驗(yàn)以及藥物過(guò)敏試驗(yàn)等檢查。2、患者體位 ：拔上頜牙時(shí)，患者頭后仰，張口時(shí)上頜牙的牙合平面與地面成45-60度角，拔下頜牙時(shí)，患者端坐，椅位放低，張口時(shí)下頜牙的牙合平面與地平面平行 。3、手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 ：口內(nèi)手術(shù)區(qū)和麻醉進(jìn)針點(diǎn)用1%碘酒消毒 ，消毒直徑在2-3cm范圍內(nèi) 。4、器械準(zhǔn)備 ：除常規(guī)牙科檢查

7、器械、口鏡、鑷子、探針外，根據(jù)需拔除牙選擇相應(yīng)的牙鉗和牙挺 。,第四節(jié) 撥牙的基本步驟,在完成上述拔牙前的準(zhǔn)備并且進(jìn)行局部麻醉后，拔牙前先肯定局部麻醉的效果，然后再次核對(duì)需拔除的牙，讓患者有足夠的思想準(zhǔn)備，在能配合手術(shù)的前提下，進(jìn)行以下操作。,（一）分離牙齦（二 ）挺送患牙（三）安放牙鉗（四）拔除病牙（五）拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理（六）拔牙術(shù)后注意事項(xiàng),1、分離牙齦：牙齦緊密地附著于牙頸部，環(huán)繞牙面有0.1-0.2cm深的

8、齦溝，將牙齦分離器插人齦溝內(nèi)，緊貼牙面伸人到溝底，沿牙頸部推動(dòng)，先唇側(cè)后舌側(cè)，使牙齦從牙頸部剝離開(kāi),2、挺松患牙 ：使用牙挺的方法是手握挺柄，挺刃由準(zhǔn)備拔除患牙的近中頰側(cè)插人到牙根與牙槽骨之間，挺刃內(nèi)側(cè)凹面緊貼牙根面，以牙槽嵴為支點(diǎn)作楔入、撬動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作，便患牙松動(dòng)，脫出,3、安放牙鉗 ：正確選用牙鉗，將鉗喙分別安放于患牙的唇(頰)、舌(腭)側(cè)，鉗喙的縱軸與牙長(zhǎng)軸平行。安放時(shí)鉗喙內(nèi)側(cè)凹面緊貼牙面，先放舌腭側(cè)，再唇頰側(cè)，以 免夾住牙齦，

9、喙尖應(yīng)仲人到齦下，達(dá)牙根部的牙骨質(zhì)面。,4、拔除患牙 ：安放好牙鉗，夾緊患牙后，拔除患牙使用3種力:搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引。 搖動(dòng)主要用于扁根的下頜前牙，上下頜前磨牙和多根的磨牙，將牙作唇 (頰)和舌(腭)側(cè)緩慢搖動(dòng)，并且逐漸加大幅度，使牙槽窩向兩側(cè)擴(kuò)大，牙完全松動(dòng)。搖動(dòng)時(shí)動(dòng)作不能過(guò)急、過(guò)猛。應(yīng)向阻力較小的方向多用力，防止發(fā)生斷根或牙槽骨折裂。

10、 扭轉(zhuǎn)只適用于圓錐形根的上頜前牙，沿牙長(zhǎng)軸向左右反復(fù)旋轉(zhuǎn)，以撕裂牙周韌帶，擴(kuò)大牙槽窩，使牙松動(dòng)。如誤用于扁根牙或多根牙，則會(huì)造成斷根。 牽引是在進(jìn)行上述動(dòng)作，牙己松動(dòng)后，將牙拔除的最后一個(gè)步驟。牽引時(shí)應(yīng)從阻力小的方向進(jìn)行。一般前牙向唇側(cè)，后牙向頰側(cè)，而不是垂直牽引。牽引時(shí)用力要適度，動(dòng)作緩慢，注意穩(wěn)定患者的頭部，掌握支點(diǎn)，防止用力過(guò)大、過(guò)猛導(dǎo)致的意外損傷。,5、拔牙創(chuàng)的處理 ：牙拔除術(shù)后，檢查拔除的患牙是否完整

11、、有無(wú)斷根;如發(fā)現(xiàn)有斷根，應(yīng)予拔除。檢查拔牙創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)牙碎片、骨碎片、牙結(jié)石以及炎性肉芽組織。用刮匙清理拔牙創(chuàng)，清除根尖病變和進(jìn)人牙槽窩內(nèi)的異物，防止術(shù)后出血、疼痛或感染而影響拔牙創(chuàng)的愈合。,6、拔牙后注意事項(xiàng) ：拔牙后當(dāng)天不能漱口刷牙，次日可刷牙，不要用舌尖舔或吸吮傷口，以免拔牙創(chuàng)口內(nèi)的血凝塊脫落。拔牙當(dāng)天進(jìn)半流質(zhì)或軟食，食物不宜過(guò)熱，避免用拔牙側(cè)咀嚼。拔牙當(dāng)天口內(nèi)有少量血液滲出，唾液內(nèi)帶有血絲，屬正?，F(xiàn)象。囑患者不要驚慌，不能用手指

12、觸摸傷口。如拔牙后有大量鮮血流出，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。麻醉作用消失后傷口可感到疼痛，必要時(shí)可服用止痛藥物。如術(shù)后2-3天再次出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，可能發(fā)生了繼發(fā)感染，應(yīng)復(fù)診檢查，作相應(yīng)的處理。,拔牙中應(yīng)注意的問(wèn)題,1、阻生牙阻力分析； （1）、軟組織阻生 （2）、骨阻生 （3）、鄰牙阻生2、去除阻力方法： （1）、齦翻瓣（切開(kāi)） （ 2）、鑿骨 （

13、3）、劈冠（縱劈、斜劈、 橫劈),第八節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,牙拔除后，牙槽窩內(nèi)充滿(mǎn)血液，約15分鐘形成血凝塊，牙拔除24小時(shí)后，有成纖維細(xì)胞從牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長(zhǎng)，使血塊發(fā)生機(jī)化。3-4天后，牙槽窩周?chē)例l緣的上皮組織向血塊表面增殖，1周后可以完全覆蓋創(chuàng)面。此時(shí)，牙槽窩內(nèi)開(kāi)始形成肉芽組織，以后再轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織。第6天開(kāi)始有新骨出現(xiàn)，4周后新骨可充滿(mǎn)牙槽窩，3個(gè)月左右完全形成新骨。,第九節(jié) 拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治 （術(shù)中）,1

14、、軟組織損傷 ：牙齦組織撕裂傷最常見(jiàn)。在安放牙鉗之前，分離牙齦不徹底，安放牙鉗時(shí)，鉗喙咬住牙齦，在搖動(dòng)、旋轉(zhuǎn)和牽拉時(shí)牙齦仍與患牙附著而將其撕裂。使用牙挺時(shí)，末掌握好支點(diǎn)，用力不當(dāng)，缺乏保護(hù)，導(dǎo)致牙挺滑脫刺傷口腔軟組織。使用牙鉗夾持時(shí)，末將口角牽開(kāi)，牙鉗的關(guān)節(jié)夾住下唇而導(dǎo)致下唇損傷。翻瓣手術(shù)時(shí)，切開(kāi)的深度不夠，瓣過(guò)小，導(dǎo)致黏骨膜瓣撕裂等。,防治 ：拔牙前認(rèn)真仔細(xì)地分離牙齦，安放牙鉗時(shí)將鉗喙緊貼牙面推向牙頸部，避免夾住牙齦，同時(shí)注意上下唇是

15、否被牙鉗夾住，操作時(shí)用左手防護(hù)，使用牙鉗時(shí)注意掌握好支點(diǎn)，緩慢加力，左手加以保護(hù)，防止牙挺滑脫。翻瓣手術(shù)應(yīng)設(shè)計(jì)足夠大小的齦瓣，切口要深達(dá)骨面，如發(fā)生軟組織撕裂傷，應(yīng)仔細(xì)復(fù)位縫合，防止術(shù)后出血。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)中）,2、牙根折斷 ： 斷根是拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。因牙齲壞嚴(yán)重，根尖彎曲，根分叉大，根肥大，牙根與牙槽骨粘連等牙本身的原因，或術(shù)者拔牙操作不當(dāng)，如牙鉗安放不當(dāng)，用力不當(dāng)，牽引方向不當(dāng)而造成斷根。,防治 ：術(shù)者在熟悉牙根

16、解剖的基礎(chǔ)上，按正規(guī)操作。對(duì)有可能存在牙根解剖異?；虺霈F(xiàn)病理性改變者，需拍攝X線片檢查，同時(shí)向患者交代清楚。如發(fā)現(xiàn)牙根折斷，則根據(jù)斷根的情況，用適當(dāng)?shù)姆椒ò纬龜喔?拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)中）,3、牙槽骨損傷 ： 在牙槽骨薄弱的部位以及牙與牙槽骨板發(fā)生粘連時(shí)，由于拔牙過(guò)程中用力不當(dāng)，可造成牙槽骨折斷。如上下頜前牙唇側(cè)骨板薄，上頜第三磨牙后方的上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，下頜第三磨牙舌側(cè)骨板薄，上頜第一磨牙根分叉明顯等，均為牙槽骨折的多發(fā)部位

17、。,防治 ：上下頜前牙拔除比較容易，不要過(guò)分用力，有骨性粘連易于發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡量避免損傷牙槽骨。上頜第三磨牙用牙挺拔除時(shí)，如有遠(yuǎn)中阻力，不應(yīng)強(qiáng)行用力，拍攝X線片后，再?zèng)Q定手術(shù)方法。下頜第三磨牙在劈冠和使用牙挺時(shí)，應(yīng)注意用力的方向和大小，避免損傷舌側(cè)骨板。如發(fā)現(xiàn)牙槽骨折斷時(shí)，不要強(qiáng)行拉出，應(yīng)先剝離黏骨膜，再將骨板取出。如骨板與牙無(wú)粘連，而且骨板與黏骨膜相連)可將其復(fù)位縫合。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)中）,4、口腔上頜竇交通 ：上頜第二前磨

18、牙，以及第一、二磨牙的根尖距上頜竇底很近，有的僅隔一層薄的骨板，有時(shí)甚至只有上頜竇黏膜相隔。當(dāng)上頜后牙斷根后，取根易將牙根推人上頜竇內(nèi)，或根尖有炎癥，拔牙后出現(xiàn)上頜竇與口腔交通。,防治 ：當(dāng)拔除上頜后牙時(shí)，術(shù)前仔細(xì)觀察X線片，了解牙根與上頜竇的關(guān)系，盡量避免斷根。如出現(xiàn)斷根，應(yīng)仔細(xì)檢查斷根的情況，在視野清楚的情況下插人根挺，用力的方向不要垂直，楔力與旋轉(zhuǎn)力相結(jié)合。如牙根與牙槽骨有粘連，薄刃的根尖挺不易插人時(shí)，可考慮翻瓣去骨取根法。如斷根

19、被推人上頜竇內(nèi)，一般很難取出。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)中）,5、其他損傷 ：牙拔除術(shù)中會(huì)遇到出血、神經(jīng)損傷、顆下頜關(guān)節(jié)脫位以及下頜骨骨折等并發(fā)癥。,防治 ：拔牙術(shù)前詳細(xì)了解患者有無(wú)出血史，有無(wú)拔牙禁忌證。術(shù)中出血較多，應(yīng)壓迫止血，并給予相應(yīng)的處理。拔除下頜阻生智牙時(shí)，應(yīng)拍攝X線片。了解下頜管與牙根的關(guān)系，避免損傷神經(jīng);使用牙挺及劈冠時(shí)，避免用力過(guò)大，以免引起下頜骨骨折。在拔牙過(guò)程中，盡量避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的大張口。如出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，

20、應(yīng)立即手法復(fù)位。對(duì)可能發(fā)生下頜骨病理性骨折的病例，術(shù)前要拍攝X線片，一旦發(fā)生下頜骨骨折，應(yīng)按下頜骨骨折的治療原則處理。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)后）,1、拔牙后出血 在正常情況下，拔牙創(chuàng)壓迫半個(gè)小時(shí)后不會(huì)再出血。如在吐出消毒紗布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第2天再次出血，則為拔牙后出血。拔牙后當(dāng)時(shí)出血末停止是原發(fā)性出血，拔牙后第2天因其他原因發(fā)生出血是繼發(fā)性出血。防治:術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)有全身疾病的患者，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科的醫(yī)師會(huì)診，必

21、要時(shí)轉(zhuǎn)科治療;拔牙操作應(yīng)仔細(xì)，減小創(chuàng)傷。拔牙創(chuàng)要認(rèn)真處理，向患者和家屬仔細(xì)交代拔牙后的注意事項(xiàng)。拔牙創(chuàng)傷大、有出血傾向的患者，在拔牙創(chuàng)咬紗布棉卷半小時(shí)后，經(jīng)檢查無(wú)異常方可離開(kāi)。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)后）,拔牙創(chuàng)感染 一般牙拔除后不發(fā)生拔牙創(chuàng)感染，復(fù)雜牙拔除和阻生牙拔除易發(fā)生拔牙創(chuàng)感染。拔牙創(chuàng)感染分為急性感染、干槽癥和慢性感染3種。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)后）,1·急性感染 與拔牙局部創(chuàng)傷大，拔牙前有局部感染灶

22、，患者有糖尿病等有關(guān)。多發(fā)生于拔牙后第2天，局部或面部疼痛、腫脹以及張口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或創(chuàng)傷嚴(yán)重的病例，術(shù)后12"24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)明顯的面頰部腫脹以及疼痛反應(yīng)，但在3-5天后可逐漸消退，不屬于急性感染。防治:拔牙術(shù)申堅(jiān)持無(wú)菌操作，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。有局部感染灶者拔牙后嚴(yán)禁粗暴的搔刮，以免引起感染擴(kuò)散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，方能進(jìn)行拔牙。術(shù)前術(shù)后給予抗生素治療。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)后）,2、干槽

23、癥 干槽癥是拔牙創(chuàng)急性感染的另一種類(lèi)型，以下頜后牙多見(jiàn)，特別是在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后。在正常情況下，即使是翻瓣去骨拔牙術(shù)，其創(chuàng)口的疼痛2-3天后會(huì)逐漸消失。如果拔牙后2-3天后出現(xiàn)劇烈的疼痛，疼痛向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，用一般的止痛藥物不能緩解，則可能發(fā)生了干槽癥。臨床檢查可見(jiàn)牙槽窩內(nèi)空虛，或有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色。在牙槽窩壁覆蓋的壞死物有臭味，用探針可直接觸及骨面并有銳痛。頜面部無(wú)明顯腫脹，張口無(wú)明顯受限，下頜下可

24、有淋巴結(jié)腫大、壓痛。組織病理學(xué)表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的淺層骨炎或輕微的局限型骨髓炎。防治:干槽癥與手術(shù)創(chuàng)傷和細(xì)菌感染有關(guān)，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。一旦發(fā)生干槽癥，治療原則是徹底清創(chuàng)以及隔離外界對(duì)牙槽窩的刺激，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。,拔牙術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥與防治（術(shù)后）,3·慢性感染 主要由局部因素所致，如牙槽窩內(nèi)遺留殘根、肉芽組織、牙石、碎牙片或碎骨片等異物。臨床表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，留下一個(gè)小創(chuàng)口，創(chuàng)口周?chē)例x組織