口腔麻醉及牙拔除術(shù)

1、,饒關(guān)武,湖北科技學(xué)院五官醫(yī)學(xué)院,口腔局部麻醉與拔牙 （Local Anesthesia & Extraction of Teeth),,,,,口腔局部麻醉與拔牙,饒關(guān)武,湖北科技學(xué)院五官醫(yī)學(xué)院,內(nèi)容提要,口腔局部麻醉常用藥物口腔局部麻醉方法口腔局部麻醉全身及局部并發(fā)癥拔牙的禁忌癥和適應(yīng)癥拔牙及齒槽外科手術(shù)護(hù)理配合常規(guī),口腔局部麻醉（local anesthesia),定義 用局部麻醉藥物暫時阻斷機(jī)體一定區(qū)

2、域內(nèi)各種神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，特別是神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的感覺傳導(dǎo)，達(dá)到該區(qū)域疼痛消失的目的。,常用局麻藥物,利多卡因 每次用量不超過 0.4g 普魯卡因 每次用量不超過 1.0g 布比卡因 每次用量不超過 0.2g 丁 卡 因 每次用量不超過 20ml 碧 蘭 麻 鹽酸阿替卡因注射液,口腔局部麻醉方法,,,將局部麻醉藥物注射于組織

3、內(nèi)，以阻斷用藥部位神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的麻醉效果,,,將局部麻醉藥物注射于神經(jīng)干或主要分支周圍，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使該神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果,,,,,適用于骨質(zhì)疏松的上頜牙槽部的拔牙和牙槽手術(shù)。注射局麻藥于牙槽的唇(頰)側(cè)和舌(腭)側(cè)的粘膜下或骨膜下，唇(腭)側(cè)注射時，注射針在庭溝刺入粘膜，針與粘膜約成30～35°，注射麻藥1～2ml。舌(腭)側(cè)注射時，在硬腭上距牙齦緣0.5～1cm處進(jìn)針，注射麻藥0.5ml。,

4、(二)骨膜上浸潤麻醉,,1、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉,(三) 阻滯麻醉,上頜結(jié)節(jié)注射：適合上頜磨牙的拔除,,下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)位置示意圖,2、下牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉,下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉穿刺點(diǎn)及方向,適合下頜牙的拔除,,3.腭前神經(jīng)阻滯麻醉 適合上頜磨牙、前磨牙的拔除,4.鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉 適合上頜前牙的拔除,局部麻醉的并發(fā)癥及防治,全身并發(fā)癥,護(hù)理人員：拔牙前護(hù)理人員問好病史；

5、拔牙前應(yīng)耐心解釋，清除患者緊張情緒,,暈厥,暈厥是一時性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差等內(nèi)在因素，以及疼痛、體位不良等外在因素所引起。　　臨床表現(xiàn)：頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力、脈搏快而弱、惡心、呼吸困難；重者甚至有血壓下降、短暫的意識喪失?！　》乐卧瓌t：做好術(shù)前檢查及思想工作，消除緊張情緒，避免在空腹時進(jìn)行手術(shù)。一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即停止注射，迅速放平座椅，置病員于頭低位；松解衣領(lǐng)，保持呼吸

6、通暢；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；針刺人中穴；氧氣吸入和靜脈注射高滲葡萄糖液。,局部麻醉全身并發(fā)癥,護(hù)理人員：給予吸氧、搶救藥物的準(zhǔn)備,,過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)突出地表現(xiàn)在酯類局麻藥，但并不多見。可分延遲反應(yīng)和即刻反應(yīng)， 臨床表現(xiàn)：延遲反應(yīng)常見血管神經(jīng)性水腫，偶見蕁麻疹、藥疹、哮喘和過敏性紫癜；即刻反應(yīng)是當(dāng)用極少量藥后，立即發(fā)生極嚴(yán)重的類似中毒癥狀，輕者寒戰(zhàn)、胸悶、煩躁不安、惡心、嘔吐等；重者病員突然驚厥、血壓下降、神志

7、不清、昏迷、呼吸困難、心跳驟停而死亡。過敏反應(yīng)在同類局麻藥中有交叉現(xiàn)象，例如對普魯卡因過敏者，地卡因也不能使用。,防治原則：,術(shù)前詳細(xì)詢問有無酯類局麻藥如普魯卡因過敏史，對酯類局麻藥過敏及過敏體質(zhì)的病員，均改用酰胺類藥物，如利多卡因，并預(yù)先作皮膚過敏試驗(yàn)，或改用針刺麻醉?！　p癥的過敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如鈣劑、異丙嗪、激素肌注或靜注及吸氧。嚴(yán)重過敏反應(yīng)出現(xiàn)抽搐或驚厥時，應(yīng)迅速靜注安定10～20mg，或分次靜脈注射2.5%硫噴妥鈉，每

8、次3～5mg，直至驚厥停止。若發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)立即面罩加壓吸氧或氣管插管做人工呼吸。對循環(huán)衰竭的病員應(yīng)給升壓藥、補(bǔ)液；如呼吸、心跳停止，則按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救。,局部麻醉全身并發(fā)癥,,護(hù)理人員：監(jiān)控藥物的最大用量、給予吸氧、搶救藥物（如激素、升血壓、抗驚厥等）的準(zhǔn)備,三、中毒,當(dāng)單位時間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)的局麻藥速度超過分解速度時，血內(nèi)濃度升高，達(dá)到一定的濃度時就會出現(xiàn)中毒癥狀。臨床上發(fā)生局麻藥中毒，常因用藥量或單位時間內(nèi)注射藥量

9、過大，以及直接快速注入血管而造成?！　≈卸痉磻?yīng)的表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣促、多汗、血壓上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、全身抽搐、驚厥、意識不清、呼吸循環(huán)衰竭死亡；抑制型上述癥狀多不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止。,防治原則,用藥前應(yīng)了解局麻藥毒性大小及一次最大用藥量。普魯卡因安全劑量每小時不超過1g。要堅(jiān)持回抽無血，再緩慢注射麻藥。如一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)立即

10、停止注射麻藥。中毒輕微者，置病員于平臥位，松解頸部衣扣，使呼吸暢通，待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解。重者采取給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、激素及升壓藥等搶救措施。,局部麻醉并發(fā)癥及防治,注射區(qū)疼痛和水腫,血腫,感染,注射針折斷,暫時性面癱,其他并發(fā)癥,局 部并發(fā)癥,注射區(qū)疼痛或水腫 原因：麻藥變質(zhì)、有雜質(zhì)、注射針頭變形損傷骨膜、違背無菌操作原則造成感染。 術(shù)前要檢查注射針頭，認(rèn)真消毒，進(jìn)針時針頭斜面朝骨面，避免刺傷骨膜。發(fā)生后可

11、熱敷、理療、封閉，同時給予消炎止痛藥品。,血腫　　注射針刺破血管所致，較常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉時。特別在刺傷靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)出血。 臨床表現(xiàn)：血腫部位快速腫脹、無疼痛。在粘膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊。數(shù)日后，血腫處顏色逐漸變淺呈黃綠色，并緩慢吸收消失。　　防治原則：注射針尖不能粗鈍及有倒鉤。注射時不要反復(fù)穿刺以免增加穿破血管的機(jī)會。若局部已出現(xiàn)血腫，可立即壓迫止血，并予冷敷；24h后改用

12、熱敷，促使血腫吸收消散。并可酌情給予抗感染及止血藥物。,感染　　注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴(yán)，或注射針穿過感染灶，均可將感染帶入深層組織，引起顳下凹、翼下頜間隙、咽旁間隙或口底間隙等感染。 臨床表現(xiàn)：少數(shù)情況下還可能經(jīng)血循環(huán)造成嚴(yán)重的全身感染，一般多在注射后1～5天，局部紅、腫、熱、痛明顯，較深部位4~5天后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)注射區(qū)疼痛、腫脹、張口受限、發(fā)熱等全身癥狀。　　防治原則：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴(yán)格；注射時

13、防止注射針的污染和避免穿過或直接在炎癥區(qū)注射。已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則處理。,暫時性面癱　　一般多見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，由于注射針偏向外后不能觸及骨面，或偏上越過乙狀切跡，而致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時性面癱；也偶見于咀嚼肌神經(jīng)注射過淺所致。這種情況待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，故勿需特殊處理。,其他并發(fā)癥 神經(jīng)損傷　注射針穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能損傷神經(jīng)，出現(xiàn)長時間的感

14、覺異常、神經(jīng)痛或麻木。臨床上，多數(shù)神經(jīng)損傷是暫時性、可逆性的病變，嚴(yán)重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，甚至有完全不能恢復(fù)者?？稍缙诮o予積極處理，促進(jìn)神經(jīng)功能的完全恢復(fù)。 暫時性牙關(guān)緊閉　可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，但比較罕見。由于注射不準(zhǔn)確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使肌肉失去收縮與舒張的功能，并停滯于收縮狀態(tài)，因而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。一般都是暫時性的。,根據(jù)醫(yī)生麻醉要求選用合適的麻醉工具,本節(jié)護(hù)理人員注意事項(xiàng),,,,,,拔牙的基

15、本步驟和方法（一）拔牙的基本步驟一 分離牙齦　　分離牙齦的目的是避免安放牙鉗時損傷牙齦，導(dǎo)致術(shù)后牙齦出血。分離應(yīng)達(dá)牙槽嵴頂（器械可與骨接觸），并按先唇頰側(cè)、后舌腭側(cè)的順序?qū)⒀例l輕輕掀離根面。二 挺松牙齒 挺刃由近中插入牙根與牙槽嵴之間，以牙槽嵴為支點(diǎn)，以旋轉(zhuǎn)、楔入、撬動力量使牙松脫。注意：勿以鄰牙為支點(diǎn)；防止牙挺滑脫刺傷鄰近或?qū)?cè)組織。,三 安插牙鉗 正確選用拔牙鉗。鉗喙的長軸

16、必須與牙長軸平行。安放時，鉗喙應(yīng)緊貼牙面內(nèi)外側(cè)滑入牙頸部。應(yīng)握鉗柄接近末端處，夾緊患牙。 四 脫位運(yùn)動、 旋轉(zhuǎn)、搖動、拔出。注意：夾緊病牙，使在用力時，鉗喙不會在牙骨質(zhì)上滑動，否則易斷根?？隙ㄣQ喙未侵犯鄰牙，預(yù)防鄰牙損傷。鉗喙的位置必須在牙根部，并盡可能插向根方，而不是置于牙冠釉質(zhì)上。,（二）一般牙的拔除方法1、上頜中切牙　　牙根為單根，近似圓錐形，牙根較直，根端圓鈍，根的橫切面近于圓形，唇側(cè)的軒槽骨壁較

17、薄?！　“纬襟E：向唇、腭側(cè)搖動，向遠(yuǎn)中及近中扭轉(zhuǎn)，沿牙根原有的縱軸方向牽引脫位。2、上頜尖牙　　牙根圓錐形，單根，近遠(yuǎn)中面略扁平，根粗而長，一般較直，也有根尖1／3彎向|遠(yuǎn)中者。根的橫切面為三角形。唇側(cè)骨板薄。方法基本與中切牙同，但應(yīng)加強(qiáng)唇腭側(cè)，特別是向唇側(cè)的搖動。,上頜前磨牙　　上頜第一前磨牙為扁根，單根多見，有的則在根尖部分為頰、腭二根。根周骨質(zhì)較厚，頰側(cè)骨板較薄，拔除時先向頰側(cè)后向腭側(cè)搖動，逐漸加大向頰側(cè)的搖動力量，

18、并與牽引力結(jié)合，將溪拔除。不能用扭轉(zhuǎn)力量?！　∩项M第二前磨牙多為單根，扁平，可稍彎向遠(yuǎn)中。拔除方法與第一前磨牙同。,上頜第一、二磨牙　　上頜第一磨牙為三根，根分叉大，牙槽骨板都較厚?！　∩项M第二磨牙亦為三根，但牙根較細(xì)，分叉小，頰側(cè)骨板較薄?！　“纬龝r，一般應(yīng)先用牙挺挺松后，向頰腭側(cè)反復(fù)搖松，再向阻力小的方向，一般為向下、向頰側(cè)方向牽引即可拔除。上頜第三磨牙　　牙冠較第一、二磨牙小，牙根變異較大，多數(shù)是三根融合，略呈圓錐形

19、，并向遠(yuǎn)中彎曲，此牙周圍骨質(zhì)較疏松，且較薄。應(yīng)向頰、腭側(cè)搖松后，再向下向頰側(cè)并向遠(yuǎn)中牽引，即可拔除，也可用牙挺向下后方挺出。,下頜切牙、尖牙 　　切牙牙冠窄小，牙根扁平，近遠(yuǎn)中徑小，多為直根。尖牙為單根，粗而長，根端有時稍向遠(yuǎn)中彎曲，牙根橫切面似三角形，尖向舌側(cè)，唇側(cè)牙槽壁較薄?！　“窝罆r向唇舌向搖動，以向唇側(cè)為主，松動后向上前方牽引，可稍加扭轉(zhuǎn)力。,7、下頜前磨牙　　下頜第一、二前磨牙解剖形態(tài)相似，均為錐形單根牙，牙根細(xì)長。有時

20、略向遠(yuǎn)中彎曲。根的頰舌徑較大，牙根橫切面為扁圓形。牙槽骨壁均較厚，骨質(zhì)彈性較上頜小。鉗拔時主要為頰舌向搖動，稍可扭轉(zhuǎn)，最后向上、向頰側(cè)、向遠(yuǎn)中拔除。也可先挺松后再用牙鉗向頰側(cè)拔出。8、下頜磨牙　　多為彼此平行的近、遠(yuǎn)中兩根。頰舌徑都較大，切面呈扁圓形，略彎向遠(yuǎn)中。有的為三根，即遠(yuǎn)中根分為遠(yuǎn)中頰根及遠(yuǎn)中舌根二根。拔除時，對牢固的牙先用牙挺挺松，然后用頰舌向的搖動力量，最后向上、向頰側(cè)拔出。,（三）特殊牙的拔除 牙根拔除術(shù)

21、 遺留牙槽窩中時間較久的牙根為殘根， 斷根是指拔牙術(shù)中折斷的牙根，拔除較為復(fù)雜。 原則上各種斷根皆應(yīng)在術(shù)中取出，但也必須全面考慮，如病員體質(zhì)甚弱，而手術(shù)又很復(fù)雜時，亦可延期拔除。有的斷根如甚小，且本身并無炎癥存在，也可不予拔除。,（一）根鉗拔除法　　適用于高位殘根，頸部折斷的斷根或雖折斷部位低于牙槽嵴，但在去除少許牙槽骨壁后，仍能用根鉗夾住的斷根?！　。ǘ┭劳θ「ā　「恼蹟嗖课槐容^低，根鉗無法夾住時，應(yīng)使用牙挺將

22、其挺出。應(yīng)選用能進(jìn)入牙槽窩并能達(dá)一定深度的牙挺，挺刃的大小、寬窄應(yīng)與牙根相適應(yīng)。其支點(diǎn)應(yīng)為牙槽間隔，或腭側(cè)骨板?！　。ㄈ┓耆ス欠ā　》晷g(shù)的原理是將牙根表面的粘骨膜瓣切開并掀起，顯露其下方的骨組織并將骨除去，以顯露牙根及病變組織。,阻生牙拔除術(shù) 由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，稱為阻生牙。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。,牙拔除術(shù)適應(yīng)癥1,齲病,

23、牙周病,,,牙髓壞死、多生牙、錯位牙、埋伏牙,牙拔除術(shù)適應(yīng)癥2,阻生牙、牙外傷、乳牙、病灶牙,牙拔除術(shù)適應(yīng)癥3,拔牙禁忌癥1,血液系統(tǒng)疾病 : 嚴(yán)重貧血、白血病、出血性紫癜、再生障礙性貧血、血友病及淋巴瘤等；心血管系統(tǒng)疾?。?（1）近期有心梗病史者； （2）不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛； （3）心功能Ⅲ～Ⅳ級或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒 張、下肢浮腫等 ； （4）有房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻

24、滯、 阿斯綜合癥 病史者； （5）心臟病合并高血壓，BP≥ 180/110mmHg； 糖尿病 ：血糖應(yīng)控制在160mg/dl以下,甲狀腺功能亢進(jìn) ：基礎(chǔ)代謝率須在+20%以下，P＜ 100次／分腎臟疾?。焊鞣N急性腎病 肝臟疾?。杭毙愿窝灼?月經(jīng)期： 緩拔妊娠期： 前3月、后3月拔牙，易導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)；長期服用抗凝血藥物長期腎上腺皮質(zhì)激素治療,拔牙禁忌癥2

25、,拔牙禁忌癥3,惡性腫瘤區(qū)的牙齒,左下頜骨纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā),呼吸困難及心悸，活動后加重； 不能平臥入睡； 嚴(yán)重的頭痛眩暈； 唇舌及指甲紫紺； 眼突、甲狀腺大及心跳快；,拔牙禁忌癥,有以下情況者，應(yīng)進(jìn)一步檢查：,拔牙的基本步驟,,,處理拔牙創(chuàng),檢查拔除牙,拔除病牙,安放牙鉗,分離牙齦,拔牙后注意事項(xiàng),拔牙創(chuàng)上方咬一紗布棉卷，30m后取出；拔牙當(dāng)日勿漱口或刷牙，次日即可，但勿傷及創(chuàng)口；術(shù)后當(dāng)天宜進(jìn)清冷軟食，并避