拔牙術(shù)4-其它阻生齒及拔牙創(chuàng)的愈合

1、內(nèi)容復(fù)習(xí),1 什么是阻生齒？2 影響阻生齒拔除的解剖因素有哪些？3 阻生齒產(chǎn)生的原因是什么？4 下頜阻生齒拔出的適應(yīng)癥有哪些？5 如何從影像學(xué)上判斷下頜神經(jīng)管與阻生齒牙根的關(guān)系？6 阻生齒阻力有哪些？如何去除？7 阻生齒劈開(kāi)時(shí)，骨鑿的最佳位置在哪？8 劈牙失敗的原因有哪些？,拔牙術(shù)4-其它阻生齒的拔除及拔牙創(chuàng)的愈合,泰山醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,本節(jié)內(nèi)容,掌握上頜尖牙阻生的原因、解剖位置、拔牙適應(yīng)癥、拔除方法；掌握拔牙創(chuàng)愈合的過(guò)

2、程。熟悉上頜第三磨牙阻生的分類、解剖特點(diǎn)、拔除方法、拔牙的的適應(yīng)癥。熟悉外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用。了解上頜骨解剖；了解上頜竇的解剖。,,二、上頜阻生第三磨牙拔除術(shù),（一）分 類,根據(jù)阻生牙長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸之間的關(guān)系：根據(jù)8在骨內(nèi)的深度（萌出程度）（Pell、Gregory分類）低位（A）；中位（B）；高位（C）與上頜竇的關(guān)系(牙與上頜竇底的距離2mm以上)：與竇接近（SA）； 不與竇接近(NSA)根據(jù)阻生牙

3、與牙弓之間的關(guān)系：頰側(cè)、舌側(cè)、正中錯(cuò)位。,,（二）適應(yīng)癥,1 牙夲身齲壞2 與鄰牙間有食物嵌塞3 無(wú)對(duì)牙且下垂4 部分萌出，反復(fù)發(fā)生冠周炎5 咬頰或摩擦頰粘膜6 有囊腫形成7 妨礙下頜冠突運(yùn)動(dòng)8 壓迫第二磨牙，產(chǎn)生齲壞或疼痛9 妨礙義齒的制作或戴入完全埋于骨內(nèi)且無(wú)癥狀者可不予拔除,上頜第三磨牙阻生齒,上頜第三磨牙阻生的位置 垂直位占63% 遠(yuǎn)中阻生25% 近中阻生12%頰側(cè)錯(cuò)

4、位、頰向阻生及二者兼之,（三） 拔除方法：,與下頜不同點(diǎn)：1 視野差；難以直視；操作不便 拔除時(shí)需要半張口，以獲得較大的視野；觀察時(shí)需要使用口鏡。2 上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松；去骨方便，可以使用梃子去骨；盡量不使用鑿子。以近中牙槽間隔或近中腭側(cè)骨板為支點(diǎn)，遠(yuǎn)中挺出。3 上頜8與上頜竇相近 杜絕使用暴力，絕不能以劈牙去除骨阻力，操作需耐心細(xì)致；注意使用X線片 4 黏膜瓣的選擇以頰側(cè)近遠(yuǎn)中切口

5、的角型瓣。,,三、上頜阻生尖牙拔除術(shù)是第三類常見(jiàn)的阻生齒,上頜阻生尖牙拔除術(shù),（一）阻生的原因1 發(fā)育和萌出過(guò)程的影響位于乳牙的舌腭側(cè)牙根的發(fā)育推動(dòng)力較弱牙萌出的路線較長(zhǎng)是前牙當(dāng)中最后萌出的2 解剖因素的影響牙冠位于乳尖牙的腭側(cè)，腭側(cè)的骨密度及黏膜的韌度較大，阻力大。萌出間隙不足 萌出晚；乳尖牙近遠(yuǎn)中徑小，前磨牙間隙調(diào)整不足,上頜阻生尖牙拔除術(shù),（二）上頜阻生尖牙的分類第Ⅰ類 位于腭側(cè) 呈水平位、垂直位或半垂直位

6、第Ⅱ類 位于唇側(cè) 呈水平位、垂直位或半垂直位第Ⅲ類 位于唇、腭側(cè) 呈不規(guī)則為第Ⅳ類 位于牙槽突、多為垂直位；在側(cè)切牙和第一前磨牙之間第Ⅴ類 無(wú)牙合的阻生尖牙,上頜阻生尖牙拔除術(shù),上頜阻生尖牙拔除方法1 首先要準(zhǔn)確確定位置 位于腭側(cè)、唇側(cè)；水平、垂直、傾斜； 與鄰牙的關(guān)系、上頜竇的關(guān)系、鼻底的關(guān)系。X線、咬合片、cbct等輔助方法查體及手感,上頜阻生尖牙拔除術(shù),2 在Ⅰ類阻生尖牙中 局麻顯效后，切口自患側(cè)中

7、切牙至第二前磨牙的遠(yuǎn)中并沿腭中線向后延伸1.5cm，距齦緣5mm翻瓣顯露術(shù)區(qū)去骨 骨鑿、額眉鑿，顯露至牙頸部或外形高點(diǎn)處牙鉗拔除、牙挺挺出或分牙、分根去除。清理檢查牙槽窩、縫合齦瓣。加壓包扎,上頜阻生尖牙拔除術(shù),3 Ⅱ類阻生尖牙切口采用唇側(cè)開(kāi)窗，梯形瓣或者弧形切口其它步驟同24 牙根牙冠位于兩側(cè)者盡量一側(cè)開(kāi)口，實(shí)在不行可兩側(cè)開(kāi)口,四、上頜前部埋伏額外牙拔除術(shù),定位是關(guān)鍵、偏于腭側(cè)較多,,第三節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,拔牙

8、創(chuàng)的愈合在大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察和研究，得出了重要的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。大題上分為5步,,（一） 血凝塊形成,拔牙后牙齦、牙槽窩出血，15min-30min后，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。 保護(hù)、防止感染、促進(jìn)愈合-PRP(血小板凝集因子) PRP 是1984 年最早從人的血液中提取出來(lái)并被發(fā)現(xiàn) PRP 中富含多種生長(zhǎng)因子 1997 年P(guān)RP 首次被應(yīng)用于口腔臨床研究中并取得了良好報(bào)道。富血小板纖維蛋白（platelet-ric

9、h fibrin，PRF）是新近提出的區(qū)別于傳統(tǒng)富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）技術(shù)的富血小板生物材料，于2001年由 Choukroun等所提出，因此又稱為Cho-ukroun s PRF Choukroun s PRF 技術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單 成本低廉的技術(shù)，被稱為第 2 代的血小板濃縮物。,（一） 血凝塊形成,PRF 具有良好的促進(jìn)軟硬組織再生的能力，PRF 能夠緩慢持續(xù)的釋放關(guān)鍵因子至少1周，例如轉(zhuǎn)化生

10、長(zhǎng)因子（trans-forming growth factor，TGF）- 1、 血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet -derived growth factor，PDGF）-AB 、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelis growthfactor，VEGF）和基質(zhì)糖蛋白（血小板反應(yīng)素-1）也就是說(shuō) PRF在作用過(guò)程中能夠刺激其周圍環(huán)境相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，因此這種天然的纖維蛋白生物材料能夠在促進(jìn)損傷愈合方面提供巨大的潛能。

11、 Dohan等通過(guò)定量計(jì)算PRF析出液中的5 種重要的免疫因子，其中包括3 種促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素 -1、IL-6 、腫瘤壞死因子、抑炎細(xì)胞因子如 IL-4 和血管生成促進(jìn)因子如VEGF，認(rèn)為 PRF 中的白細(xì)胞可能通過(guò)分泌細(xì)胞因子作用于止血和炎癥反應(yīng)過(guò)程 。現(xiàn)在臨床應(yīng)用得到第三代-Pgfs,,如果血凝塊不能還好的形成，則有一系列的問(wèn)題出現(xiàn)，疼痛、感染、愈合慢等。,（二）血塊機(jī)化、肉芽組織形成,拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦收縮；24h后成纖

12、維細(xì)胞長(zhǎng)入 鄰近的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽；1w后有肉芽組織形成，逐漸代替血凝塊。 牙槽突出現(xiàn)破骨細(xì)胞。,（三） 結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織,拔牙后3~4d，成熟結(jié)締組織替代肉芽組織，20d左右基本完成。 術(shù)后5~6d形成新骨。不成熟的纖維狀骨逐漸充填骨腔，牙槽骨邊緣的尖銳骨突開(kāi)始吸收，牙槽高度逐漸變低。從窩底及窩壁逐漸形成。 拔牙后3~4d向血凝塊表面爬行，上皮組織生長(zhǎng)至2

13、4~35d仍未完成。,,（四） 原始纖維樣骨替代結(jié)締組織,大約38d，拔牙窩2/3被纖維樣骨充填。3個(gè)月才能完全形成骨組織。 這種纖維性骨組織密度比較低，X線表現(xiàn)為透射影，但在臨床操作中可以肉眼看到或者用器械感覺(jué)到。,（五） 牙槽突功能重建,3-6個(gè)月牙槽窩骨質(zhì)才完全完成重建，形成正常的骨組織。 其中很多變化時(shí)交替進(jìn)行的。炎癥、創(chuàng)傷、唾液都可能影響血凝塊的形成，從而影響愈合。拔牙鉗對(duì)頜骨的創(chuàng)傷最小，梃子次之

14、，掀粘膜瓣加重骨吸收。,拔牙創(chuàng)的愈合,拔牙創(chuàng)的改建可影響牙槽突的高度和寬度；一般頰側(cè)骨板薄，改建活躍程度大于舌側(cè)。如何保持拔牙后牙槽突的寬度和高度及牙齦形態(tài)對(duì)口腔種植影響較大，也是現(xiàn)在口腔牙槽外科研究的重點(diǎn)之一。口腔種植美學(xué)就是關(guān)于牙齦的改建和重建研究的重要分支學(xué)科。牙鄰間隙高度大于5mm牙齦就難于恢復(fù)。,第四節(jié) 上頜竇,原始上頜竇在胚胎第20～22周由原始篩漏斗底部擴(kuò)展而成，上頜竇位于鉤突和中鼻道外側(cè)壁的外側(cè)，竇腔與眼眶之間的骨板

15、最薄，且骨化較晚；竇口位于上頜竇的頂部(壁)，隨胎齡增長(zhǎng)，”鉤突角”變小.向外下的篩漏斗漸近水平位；出生時(shí)，上頜竇大小約3.0×5.0×6.5mm.竇內(nèi)粘膜上皮細(xì)胞呈立方形或矮柱狀，其纖毛稀疏，固有膜增厚、疏松，內(nèi)含極少量血管和腺體。,,上頜竇位于上頜骨內(nèi)，開(kāi)口于中鼻道。是一個(gè)由多個(gè)骨壁、四角錐形的空腔，由0.3-0.8mm厚的上頜竇粘膜襯里。有的上頜竇為兩個(gè)或多個(gè)骨性分隔。 中國(guó)人上頜竇腔大小 ：長(zhǎng)34mm寬

16、23mm 高33mm,,上頜竇形似底朝下的錐狀，上頜第一磨牙根尖距上頜竇下壁最近，上頜第二磨牙次之，上頜第三磨牙及第二前磨牙稍遠(yuǎn)些。上頜磨牙區(qū)的骨形態(tài)可參考X線確認(rèn)上頜竇形似底朝下的錐狀，上頜第一磨牙根尖距上頜竇下壁最近，上頜第二磨牙次之，上頜第三磨牙及第二前磨牙稍遠(yuǎn)些。,,,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,歷史 1926 Winter提出阻生第三磨牙的去阻力拔出1933 pell提出

17、少量去骨，牙劈開(kāi)分塊拔出，及經(jīng)典的鑿骨劈冠法1958年 kilpatric首次把渦輪鉆應(yīng)用于拔牙種植機(jī)超聲骨刀90年代 外科動(dòng)力系統(tǒng)應(yīng)用于拔牙,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,一 應(yīng)用于外科動(dòng)力系統(tǒng)的設(shè)備1外科動(dòng)力設(shè)備----手機(jī)氣動(dòng) 頂部不能有氣體噴入傷口；冷水可柱狀噴入鉆 頭上 ，保證切割部位的冷卻即可。電動(dòng),,共同特點(diǎn),第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,目前臨床上常用的

18、為氣動(dòng)外科切割手機(jī)： 冷水柱狀噴到切割鉆上；氣體向四周散開(kāi) 手機(jī)頭呈45°仰角，適合深部操作 頭部體積更小，保證了較好的視野 可以與普通手機(jī)端口連接，便于應(yīng)用。 有較長(zhǎng)柄的切割裂鉆配合使用，提高了切割效率，縮短了臨床操作時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,2頰拉鉤可以更好的暴露視野 柄較寬、易固位、阻擋軟組織可以更好的保護(hù)軟組織

19、 不易損傷口角、阻擋鉆頭對(duì)軟組織的損傷便于操作，減輕術(shù)者疲勞3 分離器骨膜分離器 置于骨面與黏膜之間，黏膜不易撕裂，可以完整的翻起黏膜瓣選擇：一頭窄而銳用于掀瓣；一頭寬而鈍用于牽拉和保護(hù),第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,4 金屬吸唾器可用來(lái)牽拉組織頭較小，可以深入牙槽窩內(nèi)部吸力較大時(shí)，可以清除牙碎片和牙根，減少創(chuàng)傷和器械更換頻率5 橡膠咬合墊保持張口度避免疲勞和減輕關(guān)節(jié)不適感,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)

20、用,二 利用外科動(dòng)力系統(tǒng)拔牙的步驟1 切口 齦緣的連續(xù)切口，位置比較低的上頜第三磨牙可采用三角瓣。2 翻瓣 骨膜分離器翻瓣、固定，防止滑動(dòng)、保護(hù)軟組織，助手吸唾、血液。3 去骨 覆蓋牙冠的骨質(zhì)去除。4 增隙 下頜牙在頰側(cè)和遠(yuǎn)中磨出槽溝，切割與牙體長(zhǎng)軸方向一致；深度達(dá)根分叉，無(wú)損傷下頜神經(jīng)管。上頜前部應(yīng)先拍CT。去骨時(shí)要注意鄰近組織。5 分牙 根冠分離、三段分離、牙根分離、塊狀分離等。,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,三

21、各類牙齒的拔除方法單根牙的拔除 冠根分離 近牙頸部處牙根一分為二；可分別取出；主要使用牙挺；根較小時(shí)，可去除周圍骨質(zhì)取出；較小的根也可吸出。上頜磨牙 合面根據(jù)近遠(yuǎn)中頰側(cè)和腭側(cè)進(jìn)行Y型分割，分別挺出，插入牙挺時(shí)要到溝槽底部；切割至根分叉即可。也可去除牙冠進(jìn)行分根。,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,下頜磨牙 沿頰、舌方向切割，分為近遠(yuǎn)中兩根，分別挺出。深度要達(dá)根分叉處。前牙區(qū)阻生牙

22、 多不需分牙，牙頸部去骨后牙挺深入到牙齒直徑2/3，以冠根分離后分別取出。如牙冠阻力較大，可把牙冠分開(kāi)后再取出。也可分為三段取出。,,,,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,下頜阻生牙胚 暴露牙冠1/2，在牙冠的遠(yuǎn)中及頰側(cè)去骨磨出溝槽，用鉆從牙胚的中央對(duì)牙胚行舌頰側(cè)的切割。牙挺分為頰舌兩瓣后挺出，如有阻力繼續(xù)切割。下頜第三磨牙近中阻生 解除近中鄰牙阻力。近中部分拔除后，遠(yuǎn)中部分相對(duì)就簡(jiǎn)單了。下頜第

23、三磨牙遠(yuǎn)中阻生 重點(diǎn)解除遠(yuǎn)中阻力,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,下頜第三磨牙遠(yuǎn)中阻生 如為單根牙，遠(yuǎn)中牙頸部磨開(kāi)，牙分為近中的牙根和遠(yuǎn)中的牙冠，遠(yuǎn)中牙冠去除，近中牙根遠(yuǎn)中挺出。 垂直阻生患牙，近中阻力大且視野不清，遠(yuǎn)中部分去除，利用遠(yuǎn)中空間拔除近中部分拔除。水平阻生患牙 去除骨阻力后，暴露牙體的近遠(yuǎn)中長(zhǎng)軸，進(jìn)行分牙，可為三段，中間部分先取出，遠(yuǎn)中牙根再分開(kāi)，分別取出；最

24、后取出近中部分。上頜阻生第三磨牙 去除近中阻力后，遠(yuǎn)中挺出。,,,,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,總結(jié)先進(jìn)行查體及X線檢查確定患牙的位置及周圍組織關(guān)系分析阻力產(chǎn)生的部位及原因；考慮去除需要的方法及并發(fā)癥準(zhǔn)備足夠的器械和設(shè)備根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行具體的去阻力方法，手術(shù)方案及時(shí)調(diào)整,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,軟組織保護(hù) 不要傷到粘膜瓣及頰粘膜。去阻力時(shí)可以根據(jù)牙體解剖分為兩段、三段、分塊、再分塊；先

25、進(jìn)中還是先遠(yuǎn)中。取出牙塊，挺出不同阻力的硬組織；現(xiàn)小后大。檢查牙槽窩是否有遺漏的牙根。,困難面前過(guò)去就是一扇門，過(guò)不去就是一道坎；堅(jiān)持就是勝利??！,第五節(jié) 外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用,外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用特點(diǎn)：外科動(dòng)力系統(tǒng)在拔牙術(shù)中的應(yīng)用使原來(lái)上時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)大幅度縮短；減輕了病人的痛苦及術(shù)后反應(yīng)；減輕了手術(shù)醫(yī)師的勞動(dòng)強(qiáng)度。投資較大，費(fèi)用較高，基層醫(yī)院使用較少。要求醫(yī)師有一定的操作水平后才可使用，使用時(shí)要求精力集中。