心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療指南版本

1、心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第一節(jié) 高血壓病第二節(jié) 冠心病第三節(jié) 心力衰竭……,分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140

2、 ≥90 1級高血壓(輕度) 140~159 90~99 2級高血壓(中度) 160~179 100~109 3級高血壓(重度)≥160 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90,血壓水平的定義和分類,,,,注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。,中國高血壓防治指南2010修訂版,和和

3、/或和/或和/或和/或和/或和,血壓是不是越低越好？,血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對基于動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關注,血壓測量方法,中國高血壓防治指南2010修訂版,中國高血壓流行病學變化趨勢,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南 3.

4、2010年版中國高血壓指南,我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步,中國高血壓流行病學變化趨勢,我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家,,Sailesh Mohan, Norm R

5、.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,中國高血壓人群的特點,絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%

6、)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中,中國成年人群血壓水平分類(2002),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,中國人群血壓正常高值檢出率(%),,,18-24 25.4

7、 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74

8、 31.2 30.375~ 28.7 28.1,,年齡組 1991年 2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,1991年(29.0%) ～ 2002年(34.0%),中國人群不同年齡高血壓患病率,2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007,我國居

9、民膳食結構不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平,全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查2002年,,*《中國居民膳食指南( 2007 版)》 推薦,農村,城市,g/d,推薦*,,,高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素,每日平均鈉和鉀離子攝入量中國與日本或美國中年男性比較,,,,,,,,,鈉攝入量,鉀攝入量,中國,中國,日本,日本,美國,美國,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49m

10、moL,74mmoL,,中國 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美國 K/Na=0.45,高血壓的診斷性評估,確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關臨床情況,動態(tài)血壓相關定義,更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測,實驗室檢查的更新,更加重視對早期心血管危險因素的檢測,高血壓患者心血管風險分層,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,影響高血壓患者心血管預后

11、的重要因素,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損：2小時血糖7.8-11.0 mmol/L和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,心血管危險因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,注：黃色字體

12、為新增或改變 ； 刪去：缺乏體力活動、CRP,各國指南心血管危險因素比較,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,靶器官損害（TOD）,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黃色字體為新增或改變； 刪去：X線診斷LVH,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

13、 超聲心動圖LVMI男?125,女?120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：3

14、0-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：?30mg/g(3.5mg/mmol),各國指南靶器官損傷/疾病比較,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,伴隨臨床疾患,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黃色字體為新增或改變；,高血壓治療策略的轉變,,,,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，最

15、大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,標準目標：對檢出的高

16、血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對

17、檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。,高血壓的治療目標,根據(jù)我國國情，設定標準與基本兩個治療目標,血壓目標,針對不同人群，細化降壓目標值,高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險,,,,降壓藥物應用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,,增加降壓效果又不增加不良反應,根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑

18、量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,常用降壓藥物－較2005年指南調整的藥物品種,常用降壓藥物－較2005年新增“固定配比復方制劑”,固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血

19、壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。,,,,固定配比復方制劑,傳統(tǒng)復方制劑,新型復方制劑,降壓藥與非降壓藥物組成的復方制劑,復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等,ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸,常

20、用降壓藥種類的臨床選擇,ARB & ACEI適應癥得到擴展,,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低?；颊?血壓≥160

21、/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?,,對象,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥

22、；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,降壓治療流程,強調血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合,聯(lián)合治療方案推薦參考,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢,特殊人群降壓治療,代謝綜合征,我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%),

23、城市高于農村(9.7% vs 4.6%)。診斷標準：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.

24、7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,兒童與青少年高血壓,診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標 。 高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。

25、兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。,血壓隨年齡變化及兒童高血壓,3-5歲：血壓多次超過116/76毫米汞柱6-9歲：血壓超過122/78毫米汞柱10-12歲：血壓超過126/82毫米汞柱13-15歲：血壓超過136/86毫米汞柱不論男女，血壓都會隨年齡增長而升高。如新生兒收縮壓僅為40左右，出生后第一個月末時約可達80，12歲

26、時約為100，17歲時已可達120，至60歲收縮壓平均約為140mmHg。血壓標準隨年齡增大而增大，60歲后每10年提高5。80y： 140-155/90-95mmHg,這個范圍內是可以接受的，最高不超過160/100mmHg。,2010年中國高血壓防治指南9項要點,1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心

27、病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵曉率、治療率和控制率的根本。,4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進一步降低。5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、ß受體阻滯劑以

28、及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。,7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9. 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范

29、管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。,需要深入探討和研究的領域,（1）高血壓患者的危險分層依據(jù)；（2）不同危險水平患者的血壓控制目標；（3）不同層次醫(yī)療機構藥物治療最佳方案的探討；（4）血壓測量方法及設備研制和評估；（5）血壓變異的意義及其評估方法；（6）現(xiàn)有降壓藥物長期應用效果的評估和比較；（7）某些高?；颊叩慕祲耗繕耍唬?）高血壓及心血管病患者綜合防治方案；（9）新危險因素致病機制和干預

30、措施研究；（10）特殊人群（老年、兒童、孕婦）高血壓流行病和防治；（11）工作場所和社區(qū)高血壓防治模式探討；（12）高血壓藥物基因組學研究；（13）置入頸動脈竇刺激儀、腎臟交感神經(jīng)消融術等控制難治性高血壓的效果。,病例討論1-1,患者，男，68y，頭痛、頭暈、眼花、耳鳴10y，PE: BP180/102，無明顯心、腦、腎、眼底等器官的器質性損害?；颊邿o煙酒嗜好，飲食清淡，無特殊病史和家族史討論：(1)請作出臨床診斷(病名，病

31、情分類，分期，臨床類型，危險程度)(2)其病因是什么？(3)請說出藥物應用原則，并列舉多種候選治療藥物,病例討論1-2,本例醫(yī)生處方： 苯那普利10mg 1次/d，氫氯噻嗪25mg 1次/d討論：（1）比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點（2）該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？,比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點,對于老年人

32、高血壓，首選中效利尿藥，如果是輕度高血壓，往往即可起效。但本例為中度高血壓，常需再增加一種藥物，可從β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、α受體阻斷藥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs）中選擇一種與之配伍長期使用噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、高尿酸血癥、高血脂和高血糖，老年人對此更為敏感， β受體阻斷藥可引起血脂改變和血糖異常，或對心血管的異常抑制，對老年人需慎用,鈣拮抗藥也可引起便秘、對心血管的異常抑制，或誘發(fā)心動過速，一般不首選α受體阻斷藥的副

33、作用更多，尤其是最常發(fā)生的體位性低血壓，對老人不是首選噻嗪類利尿劑與ACEIs聯(lián)合應用時，后者對心臟無明顯抑制，也無體位性低血壓問題，對代謝也無明顯影響，還具有保鉀降尿酸作用，所以較為合適苯那普利為一 ACEIs, 本例醫(yī)生選用苯那普利與氫氯噻嗪配伍，是一種比較合理的組合,該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應是什么？如何避免？,苯那普利可引起低血壓癥狀，特別是因長期應用利尿劑，或飲食中鹽的限制、透析、腹瀉或嘔吐，造成脫水丟鹽的那些病人更易

34、出現(xiàn)。因此在開始使用苯那普利前應先嬌正脫水、丟鹽現(xiàn)象。本例患者所用苯那普利起始劑量建議5 mg/d為宜，如有可能，應用苯那普利前，氫氯噻嗪先停用2-3d，必要時再重新應用氫氮噻嗪用來治療高血壓比治療水腫劑量要低，其劑量應調整至最小有效量，對老年人更應如此。一般來講，對于老年人而言，起始劑量12.5 mg/d是適宜的,苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？,由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清鉀的濃度可上升，因此對鉀鹽及留鉀利尿藥應用要

35、慎重，血清鉀濃度超過5.5mol/L時，苯那普利應停用,思考題,1．高血壓的診斷標準如何？2．高血壓如何分類？3．高血壓的治療目標是什么？4．高血壓的基本治療原則5. 高血壓的藥物治療原則6. 影響高血壓預后的因素有哪些？7. 2010中國高血壓診療指南的要點有哪些？,心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ姳憩F(xiàn)。常見于冠脈至少一支主要分支管腔狹窄

36、在50%以上的患者，當體力/精神應激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周內無顯著變化,第二節(jié) 冠心病和心絞痛,以下幾種情況臨床上需注意鑒別,心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)；肥厚型心肌??；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴重貧血等患者；冠狀動脈"正常"者也可由

37、于冠狀動脈痙攣或內皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。,在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食管炎、食管痙攣等 ）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄?、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等 ），臨床醫(yī)師務須加以仔細鑒別。,對于診療措施的價值或意義，指南應用國際通用的方式表達:（一）對適應證的建議：I類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和

38、有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類推薦:有關證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用。,（二）對證據(jù)來源的水平表達 ：,證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。證據(jù)水平C:

39、專家共識和(或)小型試驗結果。,診斷與危險分層的評價,胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。,一、病史及體格檢查病史：部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側。性質：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個體差異較大。持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，

40、一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內緩解,冠心病相關危險因素,年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。 高脂血癥：是年齡外冠心病最重要預測因素。TC&LDLC 和冠心病事件的危險性之間存在密切的關系。LDLC升高1%,患冠心病的危險性增加2-3%。TG是冠心病的獨立預測因子高血

41、壓：SBP比DBP更能預測冠心病事件。吸煙：重要危險因素，最可避免的死亡原因。糖尿?。篊HD占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近80%。 肥胖：已明確為CHD首要危險因素，可增加冠心病死亡率。久坐生活方式：冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。,加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級,2、體格檢查,穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第

42、三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。,二、基本實驗室檢查,了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。了解有無貧血(可誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。胸

43、痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。,三、心電圖檢查,所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈"假性正?；?quot;，也有利于冠心病

44、心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,四、胸部X線檢查,胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。,五、超聲心動圖、核素心室造影,對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類推薦:

45、(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進行危險分層。(3) 評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。,六、負荷試驗,(一)心電圖運動試驗1.適應證：I類推薦:(1) 懷疑心絞痛，心電圖無明顯異常為診斷目的；(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的；(3) 確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦：血管重建治療后癥狀明顯復發(fā)者。

46、2.禁忌證：AMI早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴易铚?、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。 3.需終止試驗情況：(1)出現(xiàn)明顯癥狀(胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的ST段變化；(2) ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運動實驗的相對指征； ＞0.4mV為終止運動的絕對指征；(

47、3) ST段抬高＞ 0.1mV；(4)出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高(收縮壓＞ 250mmhg或舒張壓＞ 115mmhg)；(5)已達目標心率者。,危險分層：Duke活動平板評分是根據(jù)運動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。Duke評分=運動時間(分)-5×ST段下降(mV)-(4×心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需

48、中止運動Duke評分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老人，Duke評分可能受影響。(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像)分運動負荷和藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。,七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動脈鈣化并進行積分。但鈣化程度與冠脈狹窄程度并不相關，因此，不推薦將鈣化積分

49、常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。 冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷。,八、有創(chuàng)性檢查,冠造：對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠造可明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預后。適應癥如下：I類：嚴重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者無創(chuàng)方法評價為高危患者心臟停

50、搏存活者有嚴重室性心律失常者PCI/CABG患者有早期中等或嚴重心絞痛復發(fā)者伴有慢性心衰或左室射血分數(shù)明顯減低患者無創(chuàng)評價屬中-高危需行大的非心臟手術，尤其是血管手術時(主動脈瘤修復、頸動脈內膜剝脫術、股動脈搭橋等),Ⅱa類：無創(chuàng)檢查不能下結論，或冠心病中高-危者，但不同的無創(chuàng)檢查結論不一致對預后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危患者特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運動員懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者Ⅱb類：輕中度心

51、絞痛患者（CCS評分1-2級），心功能好，無創(chuàng)檢查非高?；颊摺II類(不推薦行冠造):嚴重腎功不全、造影劑過敏、精神異常不能合作或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風險者。,九、胸痛的鑒別診斷,一、非心臟疾病消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點。胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、骨折、肌纖維質炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經(jīng)根病變等，如頸椎病，與脊椎活動有關。肺部疾病

52、，肺栓塞、肺動脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負荷增加，可做相關檢查；肺部其他疾?。悍窝?、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等精神性疾病：過度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。,二、非冠心病的心臟疾病 可誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現(xiàn)及體征。三、冠

53、造無明顯病變的胸痛 包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。,十、心絞痛的危險分層,可據(jù)臨床評估、負荷試驗、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評定臨床評估：病史、癥狀、體檢、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息，典型心絞痛是主要預后因子，與冠脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心梗、完全性的左束支阻滯、左室肥厚、2-3度房室阻滯、房顫、分支阻滯者，發(fā)生心血管事

54、件的危險性也增高。負荷試驗：運動試驗早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低≥0.1mV）預示高危患者；運動試驗能堅持進行是低危患者，超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊摺?核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人相似；相反，運動灌注異常，預示高危患者，每年死亡率＞3%，應做冠造及血管

55、重建治療。,左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正?；颊?年存活率＞93%，心功能減退者則是58%。冠造：是重要預后的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。正常冠脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死

56、亡率。,治療,治療可分為藥物性治療與非藥物性治療 改善預后藥物 藥物治療 減輕癥狀、改善供血藥物,,(一)改善預后的藥物,1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、不耐受阿司匹林病史）都應該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水

57、平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（ Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B) 。,,血小板粘附、聚集,整合素替洛非班阿昔單抗,2. β受體阻滯劑,可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心衰患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞50bpm為宜。,常用β受體阻滯劑,3.調脂治療:,

58、他汀類：CHD治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有CHD患者均應服用,使LDL-C水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ類適應證,證據(jù)水平A);對極高危患者(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應強化他汀類藥物調脂治療,使LDL-C降至2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下(Ⅱa類適應證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDL-C和高TG血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱ

59、b類適應證,證據(jù)水平A)。為達更好的降脂目標，在他汀的基礎上加膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。TG明顯升高者可用貝特類或煙酸。使用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)控轉氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療時，更應該注意監(jiān)測藥物的安全性。,臨床常用他汀類藥物,4. ACEI,ACEI類能減輕左室重構，改善心功能，減少病死率。前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動過速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖

60、尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI (IIa類推薦，證據(jù)水平B)。,臨床常用的ACEI劑量,二、減輕癥狀、改善供血藥物,減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應用，β受體阻滯劑同時有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類： β受體阻滯劑 硝酸酯類藥物

61、 鈣離子拮抗劑,1、β受體阻滯劑,β-B能抑制心臟β-R，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。使用β-B并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24h抗心肌缺血。（Ⅰ類適應證）不耐受β-B或β-B作為初治效果不滿意時，可用CCB（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾(Ⅰ類適應證,證據(jù)水平C)當β-B作為初治效果不滿意時，聯(lián)合長效D-CCB或長

62、效硝酸酯類藥物（ Ⅰ類適應證 證據(jù)水平B）禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、哮喘的患者禁用β-B。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高選擇性β-B。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜用β-B，建議首選CCB。,2、硝酸酯類藥物,內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，因此常聯(lián)合負性心率藥物

63、，如β-B&非二氫吡啶類CCB。聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥。含服或噴霧型硝酸甘油：即可緩解癥狀，也可預防發(fā)作(Ⅰ類適應證 證據(jù)水平B)。長效硝酸酯類不宜用于急性發(fā)作治療。每天應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日服夜停。不良反應：頭痛、面潮紅、心率反射性增快、低血壓(短效硝酸酯類藥物時更明顯)。嚴重主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病所致心絞痛不宜使用硝酸酯類(降低前負荷和減少左室容量，進一步加重左室流出道梗阻

64、;嚴重主動脈瓣狹窄者可因前負荷降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險)。,常用硝酸酯類藥物劑量,3. CCB,改善冠脈血流，減少心肌耗氧。變異性或以冠脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴房顫/房撲的心絞痛患者。不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室阻滯及病竇患者。穩(wěn)定性心絞痛并CHF必須用長效CCB時，選氨氯地平或非洛地平。不良反應：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅等。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭

65、暈、疲乏無力也可能發(fā)生。伴高血壓的CHD者：長效CCB作為初治藥(Ⅰ類適應證, 證據(jù)水平B)長效CCB單用/或聯(lián)合β-B治療效果不滿意時，將長效CCB換為或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類應避免耐藥性產(chǎn)生。CCB與β-B聯(lián)用： β-B可減輕D-CCB引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類CCB地爾硫卓和維拉帕米可作為β-B禁忌癥的替代藥，但非二氫吡啶類CCB與β-B聯(lián)用能抑制傳導和心肌收縮力，老人、已有心動過緩或左室功能不良者

66、要避免使用。,常用鈣離子拮抗劑藥物劑量,4. 其他藥物治療,代謝性藥物：曲美他嗪調解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β-B聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。,二、非藥物治療,（一）血管重建治療：PCI和冠狀動脈旁路移植術(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛

67、的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險；手術治療成功率高且相關并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內；與藥物治療相比患者更傾向于手術，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關風險的。不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者；僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分藥物治療或無創(chuàng)檢查未顯示或僅有小范圍缺血/存活心肌；非左主干冠狀動脈邊緣狹窄(50%-70%)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴

68、重的冠脈狹窄；操作相關的并發(fā)癥或死亡率風險高(死亡率＞10%-15%)。（二）頑固性心絞痛的非藥物治療：(1)外科激光血運重建術 ；(2)增強型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難奏效又不適于血管重建的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食口味重,三、危險因素的處理,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,處理,患者教育：可使患者全身心參與治療和預防，并減輕對病情的擔心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險因

69、素。吸煙：增加CVD死亡率50%，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關，對于所有冠心病患者，均需詳細詢問吸煙史。運動：能減輕患者癥狀，改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低，建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周不少于5天。控制血壓：改變生活方式及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥