心血管病常見 用藥誤區(qū)

1、心血管病常見用藥誤區(qū)（5）—— 用藥劑量不合適、 缺乏動態(tài)個體化,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,舉例1：用藥劑量不合適：,---- 治療強(qiáng)度與 病情程度不匹配,病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。 在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝

2、酸甘油幾分鐘后可緩解。 多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。,病例摘要： 平板運(yùn)動陰性（-）（Bruce3級，正服β-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20年。查體：血壓160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。

3、血ALT40 Iu/L。,外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，普伐他汀20 mg qn，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。,本院臨床初步診斷：1）冠心病 穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級3）血脂異常（混

4、合型）為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。,進(jìn)行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾25mg tid，辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛15mg tid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mg qd, 合貝爽90 mg qd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5 tid。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血

5、清酶；平板運(yùn)動試驗(yàn)；測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動。,經(jīng)3個月后: 每次幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。,病例分析與點(diǎn)評：（1）中

6、年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運(yùn)動陰性（-），但臨床診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。平板運(yùn)動準(zhǔn)確性約85%，男假陰性多（約 10% - 20%），女假陽性多。,病例分析與點(diǎn)評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動試驗(yàn)陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE” 療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降

7、壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。,病例分析與點(diǎn)評：（4）高危者，LDL-C 和TG升高，使用比較強(qiáng)效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇合適劑量，合用已降低TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。（5）對冠心病病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓<120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分。隨時據(jù)病人個性化變化來調(diào)藥。,（6

8、）用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增至目標(biāo)劑量。 據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。如，起始量：阿替洛爾12.5mg Bid，美托洛爾25mg Bid ，比索洛爾2.5-5mg Qd。漸加量至耐受或目標(biāo)劑量：阿替洛爾50mg Bid ，美托洛爾100mg Bid ，比索洛爾10mg Qd 。,（7）原服較

9、大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血動學(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50 bpm 左右，同時應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。（8）合并頸椎病\植物神經(jīng)失調(diào)時，可在用“ABCDE” 的同時，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。,病例分析與點(diǎn)評：（9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療

10、法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。（10）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。 注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。,舉例2：缺乏動態(tài)個體化 ：,--- 用藥劑量的增減與病情變化欠匹配,病例摘要： 男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時?？熳邥r誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，

11、但多次ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性。 10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。 吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。,以前使用的治療： 阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素

12、E, XX降脂丸，XX腦心通，等等。,入院查體： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm, 雙肺底聞濕羅音。胸X: 中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd

13、 60 mm，LVEF 40%.,本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊摺?本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時), 放置支架1枚；,（2）阿司匹林300 mg 嚼服，30

14、0mg Qd，氯吡格雷 300 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片1.0 Tid, 倍他樂克 25 mg Bid(平時25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg Qn。 同時，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克賽）6

15、0mg 皮下注射Q12h。,CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。病后1周，無胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 4周時心超：LV前壁動度減弱，心尖運(yùn)動消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS

16、厚12mm, LV舒功減退。,6周時，無不適, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸導(dǎo)T倒置變淺。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。繼前治。 6月時，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒變淺。 Holter(-)。平板運(yùn)動（+）：II、III、aVF在Bruce2級

17、ST水平下降0.1-0.2mV, 持續(xù)4min?？紤]RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50 mg Bid。,在發(fā)病12月時，平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，繼前治療。以后定期復(fù)查, 長期堅持上

18、述ABCDE二級預(yù)防方案。,病例分析與點(diǎn)評,（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊撸适紫葼幏謯Z秒、盡快再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時急診PCI將阻塞LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，有效保護(hù)心功能。 時間就是心肌，時間就是生命。,病例分析與點(diǎn)評,（3）對急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強(qiáng)抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強(qiáng)化抗血小板：阿司匹

19、林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。（4）對抗心肌缺血及控制各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動、心態(tài)平和，全面達(dá)標(biāo)。,病例分析與點(diǎn)評,（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE” 二級預(yù)防的最重要藥物，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C<70-80 mg/dL ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達(dá)標(biāo)。 阿托伐他汀降LDL –C，使

20、LDL-C、 TG和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時他汀類+膽固醇吸收抑制劑依則麥布。,（6）減低心肌耗氧量：BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60次/分。掌握β阻滯劑的個性化特點(diǎn)。使血壓、心率、血糖(<6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生活方式，減重（BMI <25.0 kg/m2），全面達(dá)標(biāo)。（7）值得強(qiáng)調(diào)，在AMI前10天，就已為心絞痛惡化，此求救信號，應(yīng)及時調(diào)藥

21、,評估血運(yùn)重建指征，否則錯失良機(jī)。,病例分析與點(diǎn)評,（8）平板運(yùn)動試驗(yàn)是評價穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一， 如果陽性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。 應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價與其功能及缺血的臨床情況的綜合評價相結(jié)合。,（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個半衰期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從15 u

22、g/min 始，每隔5-10min加5-10ug ，至滿意劑量。 若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時，稍減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用。 硝普鈉既可改善心功能、又可擴(kuò)張冠狀動脈，在國內(nèi)常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。,病例分析與點(diǎn)評,（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時，不影響同時合用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防療法。 因?yàn)榭诜幬锇胨テ谳^長，

23、待2-3天后才能達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動態(tài)性平穩(wěn)過渡。,病例分析與點(diǎn)評,（11）動態(tài)調(diào)藥注意個性化。要點(diǎn)：1）病人的病情、體質(zhì)、體重、性別、遺傳、及對藥物代謝的快慢類型。2）藥物的個體化特點(diǎn)， BB差異突出，如美托洛爾每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同病期的劑量差別較大。3）Beta阻滯劑與地爾硫卓合用時，嚴(yán)密觀察心率和/或抑制房室傳導(dǎo)作用。,4）藥物受食物影響，