心血管病常見用藥誤區(qū)

1、冠心病常見用藥誤區(qū),安徽省立友誼醫(yī)院心內(nèi)科 歐陽星文,案例1：,1.1病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。 在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。 多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。,1.2外院診治：冠心病心肌缺血，高血

2、壓，高血脂。用藥：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非貝奇0.6 bid，美托洛爾12.5mg bid。間斷性點(diǎn)滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動(dòng)較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。,1.3就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血L

3、DL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。1.4本院臨床診斷（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。,1.5診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動(dòng)時(shí)均發(fā)作時(shí)心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心電圖記

4、錄無明顯動(dòng)態(tài)改變。（1）靜滴硝普鈉25?g/min開始，直至達(dá)到100?g/min，血壓在用藥2小時(shí)后降至160/90mmHg左右。（2）同時(shí)靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率降至80次/min。,（3）同時(shí)口服倍他樂克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血壓在用藥后降至160/90mmHg時(shí)加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地爾硫卓（合心爽）30mg Q6h，復(fù)方厄

5、貝沙坦（安搏諾）150mg Qd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg Qd，阿托伐他?。⑵胀祝?0mg QN。（4）入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心率64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90 mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6ml Q12h。,（5）入院一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，LCX中段有一70%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD近段狹窄<40%， RCA

6、有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。（6）經(jīng)1個(gè)月后，胸痛癥狀消退；血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。,1.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）診斷明確，高血壓病3級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥

7、，極高危。 勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。（2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。,（3）在應(yīng)用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。（4）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊

8、評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的A B C D E療法。（5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。,（6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡。抗高血壓、抗冠脈痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療效率。 有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時(shí)應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用”，故在靜脈藥物開始“滴定” 時(shí)，不合用口服藥，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無常

9、。,（7）病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)保持有效血濃度，并增加順從性。如：ACS病人，存在心肌缺血時(shí)，用半衰期短的硝酸甘油靜滴，從15-20 ?g/ min起始，每5-10min增加5-10 ?g/ min ，至合適量——滴定療法。,（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長于12小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加

10、保持治療的順從性。 故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。 待2-3天后，口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，才可考慮遞減靜脈藥物。 若血壓下降時(shí)，一邊找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及時(shí)糾正；同時(shí)適當(dāng)下調(diào)靜脈劑量。,（11）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：11-1）半衰期：考慮清除半衰期短的藥，應(yīng)每

11、日服幾次。經(jīng)5個(gè)半衰期能消除95%的藥物，7個(gè)半衰期消除99%。譬如，美托洛爾的半衰期為6—8小時(shí)，每日2—3次給藥，30—40小時(shí)后才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。,11-2）代謝途徑：肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。 如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI類藥時(shí)，最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔，隨時(shí)監(jiān)測。,11

12、-3）個(gè)性化選藥：臨床上，以藥代學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)態(tài)調(diào)整。如，高血壓病人大多數(shù)具有2個(gè)血壓高峰(6-10Am和2-5Pm)。所以，長效藥每日一次早晨服用，若未能在全天保持平穩(wěn)，可考慮換用更長效降壓藥，或合理增加用藥次數(shù)。 并摸索合理用藥時(shí)間及其間隔，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間，合理提前給藥。,案例2：,2.1病例摘要： 患者男性， 68歲，陳舊性前壁心肌梗死 （OMI）10年，

13、氣短1月，加重不能平臥伴咳泡沫痰2小時(shí)。 1月來快走時(shí)氣短、咳嗽，休息后緩解。2小時(shí)以來，勞累后氣促、大汗。 高血壓20年，高180/110mmHg。吸煙20年，戒10年。,體檢：BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/ min。聽兩肺滿布水泡音。ECG OMI（前）；X：兩肺重度淤血，C/T0.60。血?dú)釶o2 88mmHg, Pco2 35mmHg, o2飽和度 93%，pH7. 5。 空

14、腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血K3.8mmol/L, LDL-C 130mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。心超：LV前壁運(yùn)動(dòng)減低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm, LVEF40%。,2.2診斷 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死； 慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫； 高血壓3級(jí)，極高?；颊?； 血脂異常。,2.3本院治療：（1）入院后搶救：酒精吸氧、嗎啡5 mg SC

15、；速尿40mg IV，西地蘭0.4mg IV ，靜滴硝普鈉25?g/min始，每5-10min加5-10?g，至80?g/min，BP 2hr后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但1hr呼吸困難加重，R45/min，HR 130 / min，BP漸降至90/56mmHg，血Po2 58mmHg, Pco2 30mmHg, So2 80%, BE-6, pH7.45; 加大吸氧流量及濃度，靜滴多巴胺10

16、?g/kg/min后仍無好轉(zhuǎn)。,（2）同時(shí)口服藥物：阿司匹林150 mg qd，辛伐他汀 20 mg qn，繼用美托洛爾12.5 mg bid, 硝苯地平緩釋片20mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利(開搏通)12.5mg bid。速尿40mg Qod, 氫氯噻嗪50mg Qod, 氯化鉀緩釋片1.0 tid, 螺內(nèi)酯20mg Qd; 地高辛0.25 mg Qd。,（3）考慮肺水腫并呼吸衰竭、呼吸性堿中毒代謝

17、性酸中毒, 影響血液動(dòng)力學(xué)。主要治療調(diào)整：面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、IV氨茶堿0.25g，分次IV 5%碳酸氫鈉200ml。半hr后氣短明顯減輕，血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)改善：R25/min，HR90/min，BP110 /70mmHg，血Po2 98mmHg, Pco2 40mmHg, So2100%, BE-3, pH7.40。3日后將靜脈藥漸減至停用；口服調(diào)藥2周后，病情平穩(wěn)出院。,（4）4月后門診PET顯像示：

18、OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠造影: LAD中85%左右狹窄，未放支架; RCA近70%狹窄, 放支架1枚；繼續(xù)上述“ABCDE”二級(jí)預(yù)防治療。其中，將美托洛爾改為比索洛爾（康欣）5mg Qd, 將卡托普利改為福新普利（蒙諾）10mg Qd，將地高辛減量至0.125mg Qod。仍保持血壓110/70mmHg、心率60次/分左右。,（5）12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他

19、心室壁無明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68/min。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。X：肺紋偏重，C/T0.6。心超：LV心尖部室壁瘤，LVd 56mm, LVEF 50%。,2.4 病例分析與點(diǎn)評(píng),（1）從本例看出，治療決策應(yīng)抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整；若主要矛盾轉(zhuǎn)化，其主

20、要治療也需及時(shí)調(diào)整。當(dāng)因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥（如Po2<50-60 mmHg），若鼻管/面罩吸氧療效不佳時(shí)，還可致BP降低、血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)。此時(shí),迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時(shí)合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。,,然而，在實(shí)際工作中，往往在幾個(gè)環(huán)節(jié)上銜接不好。 某些人擔(dān)心“人工輔助呼吸可能會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力、繼而影響心輸出量”，故未及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會(huì)造成低氧血癥進(jìn)行性惡化，從而錯(cuò)失良機(jī)。,

21、,（2）為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置，等。 如同時(shí)合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，即合理地一邊補(bǔ)液、一邊利尿，減輕心臟負(fù)荷。 若上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)、及時(shí)調(diào)整到位，會(huì)錯(cuò)過寶貴治療機(jī)會(huì)。,,（3）臨床治療矛盾時(shí)，問題更顯突出。如，AMI伴心源性休克時(shí)，若無PCI條件，該爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但BP過低時(shí)溶栓藥不能有效灌注至冠脈內(nèi)，先使用大量多巴胺和/或間羥胺將平均動(dòng)脈壓升

22、至60-70 mmHg 以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時(shí)因梗死面積過大，仍可存在著較頑固的心力衰竭。,,（4）當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可重點(diǎn)調(diào)整口服藥，逐漸增量至目標(biāo)水平，個(gè)性化摸索一個(gè)長期維持方案。 同時(shí)漸減靜脈用藥，直至停用。 上述這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化與個(gè)性化結(jié)合的合理用藥思路。,,（5）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75

23、mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B: b阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。,,（6）不穩(wěn)定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI；另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。（7）使血壓（1.03 mmol/L）

24、達(dá)標(biāo)。,,（8）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降BP又降HR至達(dá)標(biāo)，有效抗心肌缺血，改善左室重構(gòu)及心功能，使心肌耗氧量降低。 據(jù)國際指南，治療慢性心衰目前首選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和Beta阻滯劑兩類藥，后類只有比索洛爾、卡維地洛以及緩釋的美托洛爾有循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)支持。,,（9）X胸片主要觀察有否肺淤血，C/T對肥胖病人往往高估。 輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑： 將用藥空間留

25、給有改善長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、Beta阻滯劑。 在非冠心病人，若無強(qiáng)適應(yīng)癥，一般避免上述3藥同時(shí)合用。,,（10）不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死 應(yīng)在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（11）應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，長期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。 有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科