消化系常見病的藥物治療原則

1、消化系常見病的藥物治療原則,炎癥性腸病,潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病(Crohn disease，CD) 病因和發(fā)病機制不清楚可能為多種致病因素的綜合作用，主要與自體免疫功能異常有關(guān) 治療：氨基水楊酸制劑、激素和免疫抑制劑。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP) ： 磺胺吡啶與5-氨基水楊酸(5-ASA)通過偶氮鍵結(jié)合而成SASP在腸內(nèi)分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶。后者可產(chǎn)生胃腸道癥狀和血白細胞減少

2、，皮疹等不良反應，5-ASA則是有效成分具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,5-ASA緩釋劑 ：5-ＡＳＡ口服后容易吸收，到達結(jié)腸的濃度不高，目前多種5-ＡＳＡ新制劑，即5-ＡＳＡ的各種控釋、緩釋制劑、ＰＨ依賴制劑以各種載體取代磺胺的制劑，都是為了加強局部抗炎效果、減少副作用。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,常用制劑有：①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ＡＳＡ微粒壓片，在ｐＨ>6時溶解，使

3、5-ＡＳＡ在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ；②Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一種緩慢釋放形式的5-ＡＳＡ，1.5ｇ相當于ＳＡＳＰ3ｇ；,炎癥性腸病-水楊酸制劑,③奧柳氮 (Olsalazine)：其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分子5-ＡＳＡ，藥物到達結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出5

4、-ＡＳＡ，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的5-ＡＳＡ，療效確切；④巴柳氮(Bal-salazide) 將5-ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的5-ASA化合物同樣需要經(jīng)細菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出5-ASA。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,⑤腸炎復(ｓａｌｏ ｆａｌｋ)： 5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit- L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制劑Acacol之間； 750ｍ

5、ｇ相當于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ，也是5-ＡＳＡ緩釋劑。⑥ Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。,急性胰腺炎,定義：胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。治療原則：減少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。禁食和胃腸減壓抑制胃酸的分泌：H2受體拮抗劑和PPI抑制胰液、胰酶的分泌：生長抑素及類似物,急性胰腺炎,抑制胰酶的活性：烏司他丁：一種廣譜的酶抑制劑,對胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水

6、解酶,透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶均有抑制作用。加貝酯：具有強力的抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖維蛋白溶酶、凝血酶系統(tǒng)及補體Ｃ1的活力,能顯著減輕胰腺炎癥,消除疼痛。同時能抑制血小板凝集及腎素形成,能防治ＤＩＣ,上消化道出血,病因(一)消化性潰瘍 (二)急性胃粘膜病變和應激性潰瘍(三)食管胃底靜脈曲張 (四)腫瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病,,制酸藥物,胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng),抑制血小板因子Ⅲ

7、的活性及血小板聚集,并可破壞血凝塊。抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值,能部分恢復血小板功能,使凝血反應得以進行,使胃蛋白酶失活,穩(wěn)定已形成的血栓。 因血小板的凝聚,在ｐＨ>6.0時才能發(fā)揮作用,ｐＨ<5.0則對新形成的凝血塊會較迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治療使胃內(nèi)ｐＨ值達到5以上,是促進凝血的有力措施。,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH 7.0

8、 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,,,沙衛(wèi)紅等，胃腸病學與肝病學雜志，1998,不同pH對血小板聚集率的影響,抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上,部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成

9、的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效,制酸劑在急性上消化道出血中的應用,質(zhì)子泵抑制劑H2 受體阻滯劑早期、維持保持胃內(nèi) pH >4.0,上消化道出血的治療,(一) 綜合治療措施（二）抑酸和抗酸治療（三）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：降低門脈壓力-生長抑素、垂體后葉素等（四）全身和局部止血藥物,全身性止血藥物,巴曲酶(立止血或巴曲亭) 從蝮蛇毒液中提取。高效止血劑,含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分,只促

10、進出血部位血小板聚集。在血管破損處發(fā)生止血作用而不會發(fā)生血管內(nèi)凝血。小劑量(1～2ku/次),靜注5～10分鐘可產(chǎn)生止血作用,24小時后作用消失,肌肉,皮下注射20～30分鐘見效,止血作用可維持48～72小時。 止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等藥物在上消化道出血時其止血作用尚不能肯定。對肝硬化肝功能不全、凝血酶原時間延長、血小板減少或功能障礙者,可酌情使用維生素Ｋ1、凝血酶原復合物或新鮮血漿等。,局部止血藥物,凝血酶直接作

11、用于凝血過程的第三階段,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊,使局部止血。常用8000～40000u用生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)注入,如不止血,4小時后可重復給藥。用前須抽凈胃內(nèi)積血,用后應變換體位,使之與創(chuàng)面充分接觸。該藥嚴禁血管內(nèi)給藥,局部止血藥物,孟氏液(堿化硫酸鐵溶液)具強烈收斂作用的三價鐵,可促進血栓形成,使血液凝固,平滑肌收縮,血管閉塞而止血。用5%～10%溶液10～30m

12、l口服,并立即用4%碳酸氫鈉漱口,服后可改變體位使藥液作用于出血部位?？晌腹茏⑷搿Ｔ撍幭祻娝崤渲?只作臨時應用,濃度不宜太大。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml，分次口服，去甲腎上腺8mg加冰鹽水100ml中,自胃管內(nèi)注入,待30～45分鐘吸出后再灌注。5.5%氫氧化鋁凝膠20ml內(nèi)口服,每日3～4次,HP與胃腸道四種疾病密切相關(guān) 1 .慢性活動性胃炎 2. 消化性潰瘍 3. MALT淋巴瘤

13、 4. 胃癌,幽門螺桿菌若干問題的共識意見疾病 必須 支持 不支持 不明確消化性潰瘍 Y低級惡性MALT淋巴瘤 Y早期胃癌術(shù)后

14、 Y 胃炎伴異常者 Y計劃長期使用或正常使用NSAIDS Y有胃癌家族史 Y預防胃癌

15、 Y 無危險因素的個人希望治療者 Y功能性消化不良 Y胃十二指腸以外疾病

16、 Y,,HP的治療 1999年，海南“HP若干問題共識意見”中推薦的治療方案：一線：PP1+兩種抗生素 1-2W 鉍制劑+兩種抗生素 H2RA+兩種抗生素 RBC+兩種抗生素二線：PP1+鉍制三聯(lián),HP根除方案中的抗生素選擇,阿莫西林 0.5—1.0克拉霉素 0.25—0.5阿奇霉素 0.5四環(huán)素 0.5—1.0,痢特靈 0.1氧

17、氟沙星 0.2甲硝唑 0.4替硝唑 0.4,消化性潰瘍 無酸無潰瘍 無HP無潰瘍 無酸無HP便無潰瘍 無HP無NSAIDS便無潰瘍,消化性潰瘍,十二指腸潰瘍胃酸分泌過量過量的胃酸進入十二指腸十二指腸粘膜受到損傷，形成潰瘍幽門螺旋桿菌的感染,消化性潰瘍,胃潰瘍酸分泌過量并不多見胃動力障礙十二指腸胃反流胃粘膜受到損傷，胃潰瘍患者常伴有惡心、飽脹動力障礙

18、在胃潰瘍發(fā)病中的重要作用,潰瘍病的治療原則,1、根除幽門螺桿菌三聯(lián)--鉍制劑+兩個抗生素 PPIs+兩個抗生素 四聯(lián)--PPIs+鉍制劑+兩個抗生素 療程：7天療法，5天療法2. 抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3. 保護胃粘膜鉍制劑——果膠鉍、枸櫞酸鉍、復方猴頭沖劑 德諾、比特諾爾、先瑞麥滋林-S達喜、硫糖鋁瑞倍、惠加強-G（吉法酯）4. 促動力藥,GERD: 抗反流屏障,LES

19、胃食管連接部位的平滑肌CD膈肌與腹肌共同作用,胃食管反流病 GERD,GERD發(fā)病機理的新認識,是動力障礙引起的酸相關(guān)性疾病不僅是LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常不僅是酸，要重視十二指腸液對食管黏膜的損害Barret食管是食管腺癌的癌前病變?nèi)巳褐屑s20%每周有反流癥狀需要治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃酸胃蛋白酶重碳酸鹽,,,,,神經(jīng)末稍,,1,2,3,細胞緊密連接,,細胞間隙增寬,,胃酸–胃蛋白酶 (1) 破壞細胞連接 (2) 細胞間隙增

22、寬，酸更易進入 (3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),,,,GERD – 3 種表現(xiàn)形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,,,,狹窄潰瘍GI 出血,食管腺癌,非典型癥狀,Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901,GERD的綜合治療,減少胃食管反流減低反流液的酸度增強食

23、管清除力保護食管粘膜,胃食管返流病的治療原則,1、抑酸劑H2RA— 甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁 PPIs — 奧美拉唑（洛塞克 ） 蘭索拉唑（達克普?。?潘妥拉唑（泰美尼克） 雷貝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信）,胃食管返流病的治療原則,2.促動力藥胃復安嗎丁啉西沙比利、莫沙比利紅霉素3.其它達喜(鋁碳酸美

24、)思密達邦消安,GERD治療方法,漸增法（step up） H2RA小量→大量→PPI漸減法（step down） PPI足量→減量→混合使用 療效／費用無差異，隨病人而定穩(wěn)定法（step in) 劑量不變,按需治療的原則,對PPI的要求 快速起效1用藥當天強力抑酸1盡早達到最大效果2盡早緩解癥狀3注重癥狀，不管黏膜的變化,功能性消化不良,飲食與環(huán)境因素胃酸慢性胃十二指腸炎癥 幽門螺桿

25、菌（HP）上胃腸道運動功能障礙，約占70%左右 內(nèi)臟感覺異常 精神因素,病因和發(fā)病機制,功能性消化不良的治療原則,1、促動力藥2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3、根除幽門螺桿菌三聯(lián)---鉍制劑+兩個抗生素 ﹙麗珠胃三聯(lián)﹚ PPIs+兩個抗生素 四聯(lián)---PPIs+鉍制劑+兩個抗生素 療程：7天療法，5天療法,報警癥狀懷疑器質(zhì)疾病心理障礙,消化不良,,,與進餐關(guān)系,,,促動力劑2周,,動力障礙相關(guān)消化

26、不良,進一步檢查,抑酸2周,酸相關(guān)疾病,,,,,,,,,相應治療,,,,,,消化不良診治流程,餐后出現(xiàn)/加重,餐后減輕,有,無效,無效,有效,無效,有效,否,－ *,＋,* =胃鏡下非活動性慢性胃炎,腸易激綜合癥,Irritable bowel syndrome(IBS)為消化道，精神及腸腔因素三者相互作用所導致的癥候群。主要是指與排便有關(guān)的腹痛，腹脹，排便異常（腹瀉 〉3次/天，便秘 〉3天）和大便性狀異常，粘液便，便后不

27、盡感可持續(xù)或間歇性發(fā)作，而無形態(tài)學及生化學的異常改變。IBS的病因尚不十分清楚。IBS的癥狀： 下腹部的痙攣性疼痛最為常見腹瀉和便秘或兩者交替出現(xiàn)常合并一些上胃腸道動力障礙的癥狀（如：惡心、早飽感、腹脹、燒心、焦慮、失眠等,腸易激綜合癥的治療,病因治療對癥治療腹瀉型---復方苯乙哌啶、易蒙停 微生態(tài)制劑：米雅、金雙歧、培菲康 谷參腸安、整腸生、普樂拜爾