消化內(nèi)科常見(jiàn)病的診治及藥物合理應(yīng)用總結(jié)

1、鄭州大學(xué)一附院消化內(nèi)科 溫洪濤,消化內(nèi)科常見(jiàn)病的診治及藥物合理應(yīng)用,抗酸藥及抗?jié)儾∷幹幬改c解痙藥及胃動(dòng)力藥瀉藥及止瀉藥肝病輔助治療藥利膽藥治療炎性腸道病藥微生態(tài)制劑,國(guó)家基本藥物（消化）,復(fù)方氫氧化鋁（片） 成分 氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄流侵膏 作用 中和胃酸、保護(hù)潰瘍、局部止血作用 用法 一次2-4片,一日3次。飯前半小時(shí)嚼碎后服雷尼替丁 第二代H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌

2、 用法 (1)口服:一次150mg，一日2次，或一次300mg，睡前一次 （2）注射給藥:每次50mg，稀釋后緩慢靜脈滴注或注射，或肌內(nèi)注射50mg，每日2次,抗酸藥及抗?jié)儾∷?法莫替丁 第三代H2受體拮抗劑，對(duì)胃酸和蛋白酶分泌有抑制作用 用法 （1）口服：一次20mg，一日2次，早晚餐后服 （2）注射給藥：一次20mg，一日2次 奧美拉唑 質(zhì)子泵抑制藥，對(duì)胃酸分泌具有強(qiáng)而持

3、久的抑制作用 用法 (1)消化性潰瘍：一次20mg，一日1-2次。晨起或早晚各一次 （2）反流性食管炎：一次20-60mg，一日1-2次。晨起或早晚各一次 枸櫞酸鉍鉀 胃粘膜保護(hù)劑 用法 一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包 膠體果膠鉍 胃黏膜保護(hù)劑 用法 一次150-200mg，一日4次。三餐前及睡前各一次,抗酸藥及抗?jié)儾∷?乳酶生 活腸球菌

4、的干燥制劑，在腸內(nèi)分解糖類(lèi)生成乳 酸，抑制腐敗菌的生長(zhǎng)，有促消化和止瀉作用 用法 一次2-6片，一日3次，飯前口服,助消化藥,,顛茄 抗膽堿藥，解除胃腸道平滑肌痙攣、抑制腺體分泌 用法 片劑 一次10mg，疼痛時(shí)服，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次 山莨菪堿（654-2） 抗膽堿藥，可解除胃腸平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、擴(kuò)大瞳孔、升高眼壓、麻痹視力調(diào)節(jié)、加快心率、擴(kuò)張支氣管 用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次

5、 (2)肌內(nèi)注射，一次5-10mg，一日1-2次,胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥,多潘立酮（嗎丁啉） 外周多巴胺受體拮抗劑，直接作用于胃腸壁，可增加食管下部括約肌張力，防止胃-食管反流，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動(dòng)，抑制惡心、嘔吐，并能有效地防止膽汁反流用法 飯前15-30分鐘服用。一次10mg，一日3-4次甲氧氯普胺（胃復(fù)安） 多巴胺（D2）受體拮抗劑藥，還具有5-羥色胺（5-HT3）受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5-HT3

6、受體有輕度拮抗作用。 可作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)注射：一次10-20mg，一日劑量不超過(guò)0.5mg/kg,胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥,開(kāi)塞露 甘油制劑或甘露醇與硫酸鎂的復(fù)方制劑，可增加腸內(nèi)水分，促進(jìn)蠕動(dòng)，軟化糞便 用法 將藥液擠入直腸內(nèi)，一次20ml 酚酞（果導(dǎo)） 作用于結(jié)腸，在小腸分解，形成可

7、溶性鈉鹽，刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，直接作用于腸平滑肌，使腸蠕動(dòng)增加，同時(shí)抑制腸道內(nèi)水分吸收，產(chǎn)生緩瀉作用 用法 口服，一次50-200mg。睡前服 蒙脫石 具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對(duì)消化道粘膜有覆蓋能力，并能通過(guò)與粘液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量?jī)煞矫嫘迯?fù)、提高粘膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能 用法 一次1袋，一日3次。急性腹瀉時(shí)，首劑加量,瀉藥及止瀉藥,復(fù)方地芬

8、諾酯（片） 地芬諾酯（哌替啶的衍生物）與阿托品的復(fù)方制劑，抑制腸道蠕動(dòng) 用法 每次1-2片，一日3次，飯后服用聚乙二醇 主要成分為聚乙二醇4000，通過(guò)氫鍵固定水分，增加糞便含水量并軟化糞便 用法 每次10g，一日1-2次,瀉藥及止瀉藥,聯(lián)苯雙酯 治療肝炎的降肝酶藥物。增加肝臟解毒功能，減輕肝臟的病理?yè)p傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生并保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能 用法 一次25-50mg，一日

9、3次 精氨酸 參與鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度 用法 一次15-20g，緩慢靜脈滴注,肝病輔助治療藥,熊去氧膽酸 增加膽汁酸的分泌，同時(shí)導(dǎo)致膽汁酸成分的變化，使本品在膽汁中的含量增加，還能顯著降低人膽汁中膽固醇及膽固醇酯的濃度和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結(jié)石中膽固醇溶解 用法 一日8-10mg/kg，早、晚進(jìn)餐時(shí)分次給予,利膽藥,小檗堿（黃連素）有微弱的抑菌作用，對(duì)痢疾桿菌、

10、大腸桿菌引起的腸道感染有效 用法：一次0.1-0.3g，一日3次柳氮磺吡啶 磺胺類(lèi)抗菌藥，在腸道微生物作用下分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶 用法：初始量2-3g，治療量4-6g，維持量1.5-2g,治療炎性腸道病藥,地衣芽胞桿菌活菌 活菌制劑，對(duì)葡萄球菌，酵母菌等致病菌有抑制作用 用法：一次0.5g，一日3次雙歧桿菌三聯(lián)活菌 雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、腸球菌或嗜熱鏈球菌組成 用法：初始量2-4粒，一日

11、2次,微生態(tài)制劑,消化性潰瘍peptic ulcer,,消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍消化性潰瘍主要指胃潰瘍（gastric ulcer,GU) 和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU) 從病理觀點(diǎn)看，潰瘍的病理缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛,定 義,大約10%的人一生中患過(guò)PU 比率：DU∶GU = 3∶1 DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見(jiàn)，約晚十年

12、DU常見(jiàn)發(fā)病年齡25-55歲 GU常見(jiàn)發(fā)病年齡40-70歲 男女比例：GU 男：女＝3.6-4.7∶1 DU 男：女＝ 4.4-6.8∶1,流行病學(xué)資料,PU的病因和發(fā)病機(jī)理,Soll et al 1990,兩個(gè)最常見(jiàn)的病因 幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性潰瘍 90%的DU，70-80%的GU與Hp有關(guān) 非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)性潰瘍 剩余的大部分與非甾體類(lèi)抗炎藥有關(guān) “No Hp, no N

13、SAID: no ulcer”,病因和發(fā)病機(jī)理,Hp 在光鏡下是一種革蘭氏陰性，S型或弧形彎曲的細(xì)菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端圓鈍，菌體呈螺旋彎曲形的細(xì)菌長(zhǎng)2.5-4.0μm 寬0.5-1.0μm,幽門(mén)螺桿菌,Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制 Hp感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜損害和潰瘍形成!！,病因—幽門(mén)螺桿菌感染,PU與H

14、P高感染率 根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)率 由原來(lái)的年復(fù)發(fā)50%-70%降至5%以下， 使?jié)兊玫綇氐字斡?!! Hp改變了粘膜侵襲因素與防御因素之 間的平衡,病因—幽門(mén)螺桿菌感染,1983年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall報(bào)道從胃內(nèi)分離出Hp,病因—幽門(mén)螺桿菌感染,病因— 胃酸和胃蛋白酶,PU的最終形成是胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，這一概在“Hp時(shí)代”仍未改變 胃酸是由壁細(xì)胞分泌的，約1

15、0億壁細(xì)胞分泌鹽酸22-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8 胃蛋白酶原需鹽酸激活，胃蛋白酶的活性是pH依賴(lài)的， pH>3，胃蛋白酶失活。胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素 無(wú)酸就無(wú)潰瘍！,靜息,分泌,,,,病因— 非甾體類(lèi)消炎藥（NSAID）,,NSAID損傷粘膜的機(jī)制直接局部作用： NSAID在pH<2.0的胃液中呈非離子狀態(tài)，可透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)較高的pH環(huán)境是藥物離子化而在細(xì)胞內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒性作用損傷細(xì)

16、胞膜，增加H+反彌散，進(jìn)一步損傷粘膜細(xì)胞。系統(tǒng)作用：使胃腸道粘膜中具有保護(hù)作用的內(nèi)源性前列腺素（PG）合成減少，削弱了防御機(jī)制。（同時(shí)服用PGE1可預(yù)防NSAID引發(fā)的潰瘍）。,,病因—吸煙,,吸煙者PU的發(fā)生率比不吸煙者高吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)吸煙增加潰瘍并發(fā)癥,數(shù)目 一般為單發(fā)，多發(fā)少見(jiàn)。 部位 GU-多發(fā)在胃體竇交界處和胃小彎 DU-主要發(fā)生在球部 形狀 圓形或橢圓型 少數(shù)

17、呈不規(guī)則形或線形 大小 直徑 DU2.0cm GU>3cm,PU的特性,臨　床　表　現(xiàn),,,,PU上腹疼的典型特點(diǎn)慢性、節(jié)律性、周期性、抗酸藥可緩解,臨　床　表　現(xiàn),提醒！僅靠癥狀診斷消化性潰瘍是不夠的,約７０％上腹痛病人沒(méi)有活動(dòng)性潰瘍　約４０％的活動(dòng)性潰瘍病人沒(méi)有上腹痛,,復(fù)合潰瘍：（combined gastric and duodenal ulcer)DU先于GU，幽門(mén)梗阻發(fā)生率高，惡性機(jī)會(huì)相對(duì)少,臨床表現(xiàn)

18、— 特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,,,多發(fā)性潰瘍（multiple ulcer） 發(fā)生于胃或十二指腸的多個(gè)潰瘍,臨床表現(xiàn)— 特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,,,,,對(duì)吻潰瘍（kissing ulcer） 發(fā)生于十二指腸球部前壁和后壁的潰瘍,臨床表現(xiàn)— 特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,,,,,幽門(mén)管潰瘍（pyloric channel ulcer） 缺乏典型潰瘍的表現(xiàn)，對(duì)抗酸劑反應(yīng)差，易出現(xiàn)幽門(mén)梗阻，穿孔或出血,臨床表現(xiàn)— 特殊類(lèi)型的消化性潰瘍

19、,,,十二指腸球后潰瘍（ Postbulbar ulcer ）夜間痛和背部放射多見(jiàn)，治療反應(yīng)差，易并發(fā)出血,臨床表現(xiàn)— 特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,,,胃鏡+粘膜活檢 是最重要和最準(zhǔn)確的診斷方法！,實(shí)驗(yàn)室檢查,1868~1932金屬直管（硬式）胃鏡,1983電子胃鏡,1、慢性周期性節(jié)律性上腹痛 注意：癥狀≠潰瘍 2、X-ray 龕影可確診 3、胃鏡+粘膜活檢 可確診,診

20、 斷,一、一般治療 生活規(guī)律 心情愉快 避免緊張 勞逸結(jié)合 注意飲食 戒煙忌酒,PU的治療,,二、藥物治療1、根除HP藥物 2、抗酸分泌治療3、保護(hù)胃粘膜治療,PU的治療,,,Hp相關(guān)性潰瘍治療的共識(shí)意見(jiàn) Hp相關(guān)性潰瘍應(yīng)根除Hp治療：不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)不論活動(dòng)或靜止不論有無(wú)并發(fā)癥,PU的治療—根除Hp治療,根除 Hp的三聯(lián)療法,PPI 或膠體鉍 抗菌藥物 奧美拉唑

21、 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d 羥氨芐青霉素 2000mg/d雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d 選擇任何一種 選擇任何兩種 上述劑量分兩次服，連用七天,,,,P

22、U的治療—根除Hp治療,,H2受體拮抗劑抑酸作用比較 藥物 抑酸作用 等抑酸度劑 常用劑量 維持劑量 相對(duì)強(qiáng)度 量（mg） （mg） （mg）西咪替丁 1 600-800 800 (400bid) 400雷尼替丁 4-8 150 300 (150bid)

23、 150法莫替丁 4-8 20 40(20bid) 20尼扎替丁 20-50 150 300 ( 150bid) 150,,,,復(fù)方氫氧化鋁 有中和胃酸、保護(hù)潰瘍、局部止血作用 口服：一次2-4片，一日3次。飯前半小時(shí)嚼碎后服枸櫞酸鉍鉀 胃粘膜保護(hù)

24、劑 口服：一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包,PU的治療—保護(hù)胃粘膜治療,急性胰腺炎acute pancreatitis,定義: 　急性胰腺炎(AP) 是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 特點(diǎn): 急性腹痛、伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、及血淀粉酶增高,概 述,AP病因很多，存在地區(qū)差異,常見(jiàn)的病因有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食，有些病例為不同病因聯(lián)合致病，

25、不少情況未能找到病因而稱(chēng)之為特發(fā)性胰腺炎（5-10%） 國(guó)內(nèi) 膽道疾病 占50%以上 國(guó)外 酒精性 占60%以上,病因和發(fā)病機(jī)理,,,,,,一、腹痛： 誘因：飽餐、飲酒、暴飲暴食 部位：上腹 疼痛性質(zhì)：持續(xù)、劇烈并陣發(fā)加劇，呈束帶狀向腰背部放射，彎腰屈腿位疼痛可減輕 輕癥3-5天緩解，重癥時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可有全腹痛、壓痛、反跳疼及肌緊張 老年及體弱者可僅輕微腹痛或全無(wú)腹痛。極少數(shù)全無(wú)腹痛而突然休

26、克或昏迷，預(yù)后極差,臨床表現(xiàn),二、惡心、嘔吐、腹脹：(80-90%） 多與腹疼同時(shí)出現(xiàn)，嘔吐食物，膽汁，吐后腹疼 不減輕。因麻痹性腸梗阻致腹脹三、發(fā)熱：中度，持續(xù)3-5天四、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 多有輕重不同的脫水，伴低鉀、鈣、鎂,臨床表現(xiàn),五、低血壓及休克(僅見(jiàn)于重癥) 血管活性物質(zhì)釋放，有效血容量不足 大量血漿、體液滲入腹腔及腹膜后 出現(xiàn)心臟抑制因子 頻繁嘔吐，致脫水，電解質(zhì)紊亂 少數(shù)病人嘔

27、血,臨床表現(xiàn),六、體征1.輕癥者僅為輕度壓痛2.重癥者體征明顯：出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹部壓疼、反跳疼、腹肌緊張，或上腹包塊出現(xiàn)化學(xué)性胸膜炎、腹膜炎，其中淀粉酶明顯增高臍周青紫（Cullen 征）兩脅部皮膚青紫（Grey-Turner 征）黃疸,臨床表現(xiàn),一、局部并發(fā)癥：1.胰腺及胰周膿腫：多在起病后2-3周出現(xiàn),此時(shí)高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹包塊、持續(xù)高淀粉酶血癥2.假性囊腫：起病后3-4周形成，多位于體尾部，囊壁破裂可

28、引起胰性腹水,并發(fā)癥,二、全身并發(fā)癥 ARDS、心衰及心律紊亂、敗血癥（細(xì)菌及真菌）、肺炎、糖尿病、胰性腦病、皮下及骨髓脂肪壞死、DIC、急性腎衰等， 極少數(shù)病人出現(xiàn)胰性猝死,并發(fā)癥,分型：輕癥AP(MAP) 具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好重癥AP(SAP)具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭,診 斷,

29、一、減少胰腺外分泌1.禁食與胃腸減壓2.抑制胰腺分泌：生長(zhǎng)抑素：有抑制胃酸分泌、胰腺分泌、胰酶合成, 降低Oddi括約肌壓力的作用前列腺族：能抑制多種內(nèi)、外源性刺激引起的胰腺分泌, 包括胰液總量。上述作用與增加胰腺血流和細(xì)胞保護(hù)作用有關(guān)3.抑酸劑： H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑,治 療,二、抑制胰酶活性 適用于重癥胰腺炎的早期1 抑肽酶：可抗胰血管舒緩素使緩激肽原不能變成緩激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素2 加

30、貝脂：有抑制胰蛋白酶，血管舒緩素，凝血酶原彈力蛋白酶的作用,治 療,三、抗菌藥物抗生素應(yīng)選用能透過(guò)血胰屏障者氯霉素 環(huán)丙沙星　氧氟沙星 氯潔霉素(克林霉素) 頭孢氨噻肟，頭孢唑肟及哌拉西林鈉頭孢他啶　亞胺培南甲硝唑或替硝唑,治 療,四、并發(fā)癥的處理腹膜透析適用于壞死型胰腺炎并腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰者高血糖加用胰島素治療ARDS做氣管切開(kāi)，并用呼吸終末正壓人工呼吸機(jī)及速尿激素僅用于壞死型胰腺炎有并發(fā)癥時(shí)，

31、如休克ARDS，胰腦難以糾正，心臟損害明顯，全身中毒癥狀明顯，或病情突然加重時(shí)。3-5天，地塞米松20-40mg／d,治 療,手術(shù)適應(yīng)證診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者(24-48h加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者)壞死型胰腺炎并發(fā)胰周膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎，腸麻痹壞死時(shí)膽源性胰腺炎需外科手術(shù)，解除梗阻,治 療,潰瘍性結(jié)腸炎 ULCERATIVE COLITIS,定義：是原因不

32、明的慢性直腸和結(jié)腸的非特異性炎癥性病變病變主要局限于粘膜層與粘膜下層，多累及直腸、乙狀結(jié)腸臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛,概 述,早期：粘膜彌漫性充血、水腫及灶性出血，呈細(xì)顆粒狀，以后黏膜表面廣泛的淺小潰瘍，并可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍，其表面有膿血和滲出,正常結(jié)腸,潰結(jié),病 理,,晚期 1 炎性息肉：在腸道炎癥呈反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程中，大量新生肉芽組織增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成 2 上皮搭橋：在潰瘍形成的過(guò)

33、程中，潰瘍邊緣部分殘留黏膜掀起的，呈大小、形態(tài)不一的黏膜贅，甚至呈橋狀搭到管腔另一側(cè)的邊緣,病 理,正常 潰結(jié),腸外表現(xiàn) 國(guó)外多見(jiàn)（10%） 國(guó)內(nèi)少見(jiàn)（2.5%）皮膚黏膜：結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等眼損害：鞏膜外層炎、前葡萄膜炎肌肉骨骼：骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、外周關(guān)節(jié)炎、一過(guò)性游走性關(guān)節(jié)痛肝臟：小膽管周?chē)?、硬化性膽管炎、慢活肝、脂肪肝及少?jiàn)的淀粉樣變血液系統(tǒng)：自

34、免性溶貧、血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn),Extraintestinal Inflammatory Bowel Disease,,臨床分型 1 根據(jù)病變輕重：輕型：病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸，腹瀉＜4次/d，腹痛輕，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈快，輕度或無(wú)貧血（Hb＞100g/L），ESR正常，體重減輕＜3.5Kg，無(wú)全身表現(xiàn)重型：病變范圍廣，全結(jié)腸，甚至出現(xiàn)倒灌性回腸炎，腹瀉＞6次/d，便血多，腹痛重。T＞37.5C，至少持續(xù)2天以上，HR＞9

35、0次/分，Hb＜75g/L，ESR＞30 mm/h，白蛋白＜ 30g/L，體重減輕＞7Kg 中型：介于輕型與重型之間,臨床表現(xiàn),2 病程經(jīng)過(guò)：初發(fā)型（約31.7%）慢性復(fù)發(fā)型（約42.7%）慢性持續(xù)型（約18.8%）急性暴發(fā)型（2.6%）死亡率10-15%,臨床表現(xiàn),3 病變范圍：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾區(qū)以下）廣泛性或全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸）區(qū)域性結(jié)腸炎（非連續(xù)性）4 病情分期：

36、 活動(dòng)期和緩解期,臨床表現(xiàn),一 中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon） 發(fā)病率: 國(guó)外占重癥5％，國(guó)內(nèi)則少見(jiàn)，約2.5％。 病死率44%。多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者。 因結(jié)腸壁大片穿壁性炎癥，累及肌層與肌 間神經(jīng)叢，致結(jié)腸壁張力減退，蠕動(dòng)消失， 腸內(nèi)容物與氣體大量積集，引起急性結(jié)腸 擴(kuò)張。,并發(fā)癥,誘因低血鉀、鋇灌腸、抗膽堿能藥、鴉片制劑臨床表現(xiàn)病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水與電解質(zhì)紊亂；鼓

37、腸，腹部壓痛，腸鳴音消失；白細(xì)胞顯著升高；腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)張；易引起急性腸穿孔。,并發(fā)癥,二 癌變： 主要發(fā)生于重癥、病變廣、幼年起病、病程長(zhǎng)（10年以上）者三 便血：約3％ 多見(jiàn)于病變累及全結(jié)腸或腸壁血管者四 其他并發(fā)癥穿孔 與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)其他如腸梗阻、瘺管形成及肛門(mén)直腸周?chē)∽兩僖?jiàn),并發(fā)癥,治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解， 減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療1 休息：因人因病情而異，

38、活動(dòng)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息，減少精神和體力負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)增加活動(dòng)量，但應(yīng)避免重體力勞動(dòng),治 療,二 腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)） 可迅速減輕重癥的腹瀉、改善全身狀況和恢復(fù)機(jī)體正氮平衡。國(guó)外用腸外營(yíng)養(yǎng)加激素使重癥緩解率達(dá)55%，中型達(dá)87% 適應(yīng)癥 嚴(yán)重脫水，極度消瘦伴營(yíng)養(yǎng)不良者 嚴(yán)重腹瀉，用通常治療不能奏效者 營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前準(zhǔn)備者 缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴,治 療,三 藥物治療1 柳氮磺吡啶（SASP）是氨基水楊酸制劑，由5-

39、氨基水楊酸（5-ASA）及磺胺吡啶組成 作用機(jī)制： 通過(guò)抑制環(huán)氧合酶來(lái)抑制前列腺素合成，從而抑制炎癥通過(guò)抑制脂質(zhì)氧化酶途徑來(lái)減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物，后者有促進(jìn)炎癥的作用清除氧自由基而減輕對(duì)組織的損傷抑制外周血和腸淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白,治 療,用法 1g qid po. 3-4周 維持量 0.5g qid 1-2年 副作用（發(fā)生率30-40%）劑量相關(guān)性：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、

40、可逆性男性不育等，餐后服可減輕消化道副作用過(guò)敏：皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，定期復(fù)查血象,治 療,5-ASA特殊制劑 適用于對(duì)SASP不耐受者 優(yōu)點(diǎn)：副作用?。蝗秉c(diǎn)：價(jià)格昂貴5-ASA特殊制劑 可在遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，如美沙拉嗪灌腸劑 適用于病變局限在直腸者，用法 1.0 qd 睡前,治 療,2 糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥： SASP治療效果差、重型活動(dòng)型、 爆發(fā)型強(qiáng)的松 3

41、0-40mg/d，重者60mg/d，po氫化考的松 200-300mg/d 地塞米松 10mg/d 靜脈點(diǎn)滴或保留灌腸琥珀酸鈉氫考 50-100mg 保留灌腸，qd 1-3個(gè)月,治 療,四、手術(shù)治療1 急診手術(shù)指征大出血腸穿孔中毒性結(jié)腸擴(kuò)張2 擇期手術(shù)指征癌變慢性活動(dòng)病例，內(nèi)科治療無(wú)效術(shù)式全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)近年采用回腸肛門(mén)小袋吻合術(shù),治 療,第一次發(fā)病屬輕型，80%復(fù)發(fā)仍為輕型，預(yù)后好 第一次發(fā)

42、作是重型，5年內(nèi)死亡率高 發(fā)作前病史短的比病史長(zhǎng)的病情重，死亡率高 ＞60歲發(fā)病者，危險(xiǎn)性大 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、大量便血、腸穿孔者死亡率高,預(yù) 后,慢性肝炎 Chronic hepatitis,—病毒—酒精—膽汁淤積—循環(huán)障礙,—自身免疫—工業(yè)毒物和藥物—代謝障礙—營(yíng)養(yǎng)障礙……,病 因,目前發(fā)現(xiàn)的主要肝炎病毒：甲（HAV）、乙（HBV）、丙（HCV）、?。℉DV）、戊（HEV）等乙、丙肝或乙+丁肝可進(jìn)展

43、為肝硬化甲、戊肝不發(fā)展為肝硬化庚：不確定,病因—病毒性肝炎,,圖. 乙型肝炎病毒顆粒圖解,含有3種類(lèi)型HBsAg的外層囊膜包繞著僵硬的核衣殼。核衣殼內(nèi)含有HBV基因組DNA和病毒DNA聚合酶,,乙型肝炎病毒,世界HBV感染分布示意圖,圖2. HBV攜帶者發(fā)展進(jìn)程,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用引起脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化,長(zhǎng)期--5年以上大量--﹥80g/d（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為﹥40g/d