心血管系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用

1、第三章心血管系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用,,全世界心血管病死亡在1990年占總病死率29%，預(yù)計(jì)到2020年將增至36%，居首位。我國(guó)每年因心腦血管疾病死亡的人數(shù)約有260萬(wàn)，平均每小時(shí)死亡約300人，成為威脅人類生命的“第一殺手”。如何合理應(yīng)用藥物有效防治心腦血管疾病特別重要。,一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應(yīng)用,分類1．強(qiáng)心藥2．抗心律失常藥3．硝酸酯類4．ACEI5．β受體阻斷藥6．鈣拮抗藥7．α受體阻斷藥8．鉀通道開(kāi)放9

2、．直接擴(kuò)張血管藥10．交感神經(jīng)抑制藥,++++++++++++++,++++ + ++,心功能不全,++ +++  + ++,心律失常+++,休克+,,,,高血壓,+ ++,心絞痛,++++,+,+,二、常用心血管藥物的不良反應(yīng),強(qiáng)心藥硝酸酯類呋塞米氫氯噻嗪哌唑嗪普萘洛爾維拉帕米硝苯地平卡托普利擴(kuò)血管藥,

3、藥物,+,胃腸道 心臟 血壓 水鈉潴留 血鉀 其它不良反應(yīng),— ↓ 黃視、綠視,+ ↓ 搏動(dòng)性頭痛、潮紅、耐受性,↓電解質(zhì)紊亂、尿酸↑耳毒性,↓ ↓,尿酸、血鈣、血糖、血脂、腎素、血尿素氮均↑，過(guò)敏,+ ↓ + 首劑現(xiàn)象,+ — ↓,反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘發(fā)哮喘、血脂↑,+ — ↓

4、+,+ + ↓ + 頭痛、眩暈、潮紅,+ ↓ + ↑,咳嗽、腎功能減退、過(guò)敏,+ ↓ +,交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅,,,,第一節(jié)抗心律失常藥的合理應(yīng)用,心律失常分類,緩慢型: 阿托品、 異丙腎上腺素過(guò)速型：,心律失常的電生理基礎(chǔ),心律失常,自律性傳導(dǎo)性興奮性異常,膜電位和動(dòng)作電位異常,,,,離子通道,,,,,－90mv,,,

5、,,－60mv,0,1,2,3,4,Na+,,,Ca2+,K+,,K+,,,ERP,APD,,,,,,正常心肌電生理,,－90mv,,,,,－60mv,4,,－80mv,,,,,,,,,,,,膜電位減小,正常,,,閾電位,4相除極,抗心律失常藥物的分類,I 類鈉通道阻滯藥Ⅱ類 β腎上腺素受體阻斷藥Ⅲ類延長(zhǎng)APD藥Ⅳ類鈣拮抗藥,普萘洛爾,胺碘酮維拉帕米,,I A類 中度阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流 奎尼丁、普魯卡因胺,ⅠB類

6、 輕度阻滯鈉通道，抑Na+內(nèi)流,促K+外流 利多卡因、苯妥英鈉,,I類鈉通道阻滯藥,ⅠC類 重度降低0相上升最大速率, 減慢傳導(dǎo), ERP及APD改變不明顯,普羅帕酮、氟卡尼,二、抗心律失常藥藥理作用1. 自律性 異位起搏點(diǎn)>竇房結(jié)2. 有效不應(yīng)期 3. 改變傳導(dǎo)速度 減慢傳導(dǎo) 使單阻 雙阻，消除折返 加快傳導(dǎo) 消除單向阻滯,中斷折返。,,,,抗心律失常藥對(duì)心肌電生理特性的影響,代表藥 自律性 傳導(dǎo)速度

7、 ERP 作用部位,奎尼丁,利多卡因,普羅帕酮,普萘洛爾,胺碘酮,維拉帕米,,,,心房心室肌浦氏纖維,,,,浦氏纖維心室肌,,,,同奎尼丁,,,,竇房結(jié) 房室結(jié),,,同奎尼丁,,,,同普萘洛爾,,,,,抗快速性心律失常藥的選擇應(yīng)用,奎尼丁,維拉帕米,利多卡因,普萘洛爾,普羅帕酮,胺碘酮,竇速房早室上速房撲房顫室早室速?gòu)?qiáng)心苷中毒,+++ ++,++ ++ ++ ++ ++,++ +

8、+ ++ ++ +++,++ ++ + ++ +,+++ ++ + ++ +,++ +++ ++ + + +,+ +++ ++ + + +,+++ +,,,,三、心律失常的合理用藥1． 竇性心動(dòng)過(guò)速 除去病因，β受體阻滯劑，有心衰者可用地高辛2．室上性心動(dòng)過(guò)速 興奮迷走神經(jīng)的方法 用新斯的明或升壓藥 藥物 　　首選

9、 維拉帕米、強(qiáng)心苷、新斯的明、普萘洛爾。 　　次選 乙胺碘呋酮、奎尼丁,,,3.室性心動(dòng)過(guò)速首選 利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安卡因、安搏律定 次選 普萘洛爾、心可定、緩脈靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺,四、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)1.消除病因和誘發(fā)因素 如電解質(zhì)紊亂(如低血鉀)、心肌缺血缺氧、藥物(如強(qiáng)心苷、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等)、疾病(如甲亢)等。,2.嚴(yán)

10、格掌握適應(yīng)癥 明確目的，精心選藥 3.個(gè)體化治療4.控制發(fā)作5.預(yù)防再發(fā)或控制心室率6.慎重聯(lián)合用藥,聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意： 1).以達(dá)到療效高、副作用少為目的 2).同類藥物不聯(lián)合應(yīng)用 3).Q-T間期延長(zhǎng)，更需慎重用藥 4).避免合用能使不良反應(yīng)增加的藥物 5).β受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。6)

11、.地高辛不宜與胺碘酮合用 7).能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)十分慎重，且宜加強(qiáng)監(jiān)護(hù),7.充分注意藥物的副作用及致心律失常作用 房室傳導(dǎo)阻滯勿用強(qiáng)心苷類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥; Q-T間期延長(zhǎng)綜合征勿用奎尼丁、索他洛爾; 慢性肺部疾病勿用胺碘酮; 其他抗快速性心律失常藥物均有心肌抑制作用，凡心臟明顯擴(kuò)大、心力衰竭者應(yīng)慎用,8. 老年人抗心律失常藥物的應(yīng)用注意　1）老年人肝、腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全者均較多，

12、影響藥物的代謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，在用量及用法上都需要慎重，應(yīng)減少給藥劑量。 2）老年人患病較多，用藥較多，注意藥物相互作用。,五、抗心律失常藥的主要不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)1、低血壓 抗心律失常藥對(duì)心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用 用量過(guò)大或靜脈推注過(guò)快引起心臟抑制、血管擴(kuò)張 嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),2、致心律失常作用,抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心律失常，包含引起新的心律失?；蚣又卦?/p>

13、有心律失?？岫?抑制竇房結(jié)、心室停搏。房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏及奎尼丁暈厥,苯妥英鈉 竇緩、停搏、傳 導(dǎo)阻滯、室顫 普萘洛爾 竇緩、心室停搏、 維拉帕米 傳導(dǎo)阻滯 胺碘酮 竇緩、竇房結(jié)暫停、 竇房、房室傳導(dǎo)阻滯,,,出現(xiàn)心律失常時(shí)需停藥并進(jìn)行相應(yīng)的處理。3、加重心力衰竭 抗心律失常藥均有不同程度的減弱心肌收縮力作用，對(duì)伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭,原有竇房結(jié)功

14、能低下、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及肝功能嚴(yán)重減退者慎用或忌用,4、過(guò)敏反應(yīng)奎尼丁 皮疹、紫癜、發(fā)熱、 血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難利多卡因 蕁麻疹、血管神 經(jīng)性水腫、咽喉水腫、支氣 管痙攣等,苯妥英鈉 皮疹、剝脫性 皮炎、發(fā)熱及結(jié)節(jié)性動(dòng) 脈周圍炎普羅帕酮 淤積性肝損害胺碘酮 皮疹、紅斑等 了解病人有無(wú)藥物過(guò)敏史,,5、胃腸刺激癥狀奎尼丁、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾等口服可出現(xiàn)惡心

15、、嘔吐等反應(yīng) 應(yīng)在餐時(shí)或餐后服藥,6、特殊不良反應(yīng)奎尼丁 金雞納反應(yīng)、奎尼丁 暈厥 停藥，采取緊急搶救措施苯妥英鈉 齒齦增生，粒細(xì)胞 減少，巨幼細(xì)胞貧血等 停藥 對(duì)癥處理，注意口腔衛(wèi)生與按摩齒齦，并應(yīng)用鈣劑,胺碘酮 眼部角膜脂褐質(zhì)沉積、影響甲狀腺功能、肝臟損害、間質(zhì)性肺炎 停藥,對(duì)癥處理,不宜長(zhǎng)期服用，甲狀腺功能異常者、孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用，碘過(guò)敏

16、禁用,第二節(jié)抗心功能不全藥的合理應(yīng)用,慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)，是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機(jī)體需要的綜合征,一、CHF藥物的分類,1.正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 地高辛 β受體激動(dòng)藥 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制藥 氨力農(nóng)、 米力農(nóng),2.減負(fù)荷藥 利尿藥 氫氯噻嗪

17、擴(kuò)血管藥 硝酸酯類、肼屈 嗪、硝普鈉 鈣通道阻滯藥 氨氯地平,3.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI) 卡托普利 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥 氯沙坦4.β受體阻斷藥 普萘洛爾 美托洛爾、阿替洛爾,二、抗CHF藥物的用藥原則 1.去除病因 2.嚴(yán)格掌握各類藥的適應(yīng)證 3.嚴(yán)密觀察病人癥狀

18、、體征及監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的變化，以評(píng)介藥物的療效,4.綜合措施 病因治療,減輕心臟負(fù)荷,限制鈉鹽入量5.聯(lián)合用藥強(qiáng)心苷+利尿劑+ACEI三聯(lián)療法，也可再加用血管擴(kuò)張藥、β受體阻滯劑等。,三、強(qiáng)心苷類合理用藥,,,,,,,洋地黃毒苷,地高辛,有效濃度,,,中毒濃度,,,15,45,,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,無(wú)效濃度,,,,1、強(qiáng)心苷不良反應(yīng),1）.胃腸道反應(yīng) 較常見(jiàn)，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,2）.神經(jīng)系統(tǒng) 眩

19、暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺(jué)、黃視癥 、綠視癥,3）．心臟毒性 出現(xiàn)各種心律失常過(guò)速型: 室性早搏、房室結(jié)性或室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)緩型: 竇性心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)障礙: 傳導(dǎo)阻滯,中毒預(yù)防,劑量個(gè)體化,血藥濃度監(jiān)測(cè),正確選用藥物和制劑,注意病理狀態(tài)、肝腎功能,避免誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、低鎂、缺氧等,警惕中毒先兆癥狀如室性早搏、 竇緩、色視障礙,,,,,,,2,及時(shí)診斷 心電圖、癥狀、,中毒治療,補(bǔ)鉀,輕者口服,重者靜滴,過(guò)速型：苯妥

20、英鈉、利多卡因,嚴(yán)重中毒 地高辛抗體,過(guò)緩型：阿托品,,,,,,3、用藥注意事項(xiàng),1）注意合并用藥影響誘發(fā)中毒：噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、鈣劑、擬腎上腺素藥地高辛血濃度 ： 奎尼丁、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、普羅帕酮、丙胺肽林,,2）給藥方法,,傳統(tǒng)給藥方法:先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。每日維持量療法: 逐日給予地高辛,經(jīng)6—7天就能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,可明顯降低中毒發(fā)生率。,3）注意監(jiān)測(cè)強(qiáng)心苷的血藥濃度

21、4）禁忌證 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、單純舒張性心力衰竭等,四、利尿藥的合理應(yīng)用（一）利尿藥的應(yīng)用原則,1、利尿劑適應(yīng)證 適用于有左或右心室充盈壓增高的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大，勞力性或夜間陣發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水腫等。,2、急性心衰伴肺水腫 首選靜脈推注呋塞米3、輕中度病人 輕度用噻嗪類，中度以上多需應(yīng)用袢利尿劑。從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，個(gè)體化。,4、重度或伴腎功能不全

22、 宜選用袢利尿劑，如呋塞米和布美他尼。5、頑固性水腫 大多聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯(lián)用,噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用，可減少利尿劑引起低鉀血癥和RAS系統(tǒng)激活等副作用，降低耐藥性發(fā)生率。聯(lián)用時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質(zhì)改變。,（二）利尿藥的應(yīng)用注意事項(xiàng)　　1、水和電解質(zhì)紊亂和過(guò)度利尿 低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血氯性堿中毒-應(yīng)補(bǔ)鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑。過(guò)度利尿可導(dǎo)致反射性交感興奮

23、，加重組織器官灌注不足，心衰惡化,2、代謝紊亂 高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥3、胃腸道反應(yīng) 常見(jiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。,4、耳毒性 耳鳴、眩暈或暫時(shí)性耳聾。 利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聾 應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用,五、血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用（一）擴(kuò)血管藥分類,1、按作用機(jī)制分類 1）直接作用 硝酸酯 肼屈嗪 2）α1阻滯劑 哌唑嗪 3）AC

24、EI 卡托普利 4）鈣阻滯劑 硝苯地平 維拉帕米,2、按其作用部位分類1）擴(kuò)小靜脈 硝酸酯類2）擴(kuò)小動(dòng)脈 肼屈嗪 鈣通道阻滯藥3）擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈 硝普鈉、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪,（二）擴(kuò)血管藥作用機(jī)制1、降低心臟前后負(fù)荷，改善衰竭心臟的功能2、抗心肌和血管壁重構(gòu) 硝酸酯類、ACEI,,抗CHF和抗高血壓。緩解或消除 CHF的癥狀，改善

25、血流動(dòng)力學(xué)及左室功能，能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時(shí)的心室肥厚,并能降低 CHF病死率。,（三）擴(kuò)血管藥的適應(yīng)證　 凡用正性肌力和藥物利尿藥治療無(wú)效的CHF可用血管擴(kuò)張藥。并根據(jù)患者血流動(dòng)力變化選用藥物,1、心臟前負(fù)荷過(guò)重（靜脈壓和左室充盈壓升高）--硝酸酯類,2、心臟后負(fù)荷過(guò)重（心輸出量減少而外周阻力升高者）--肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾（長(zhǎng)壓定）等,3、兼有心臟前后負(fù)荷過(guò)重（心輸出量低而靜脈壓高者）--硝普鈉、卡托普利4、高血壓合并急性左

26、心衰—靜滴硝普鈉,（四）、血管擴(kuò)張藥的注意事項(xiàng)　1、防止低血壓 小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，避免突然停藥，防止血壓反跳。,2、耐受性 長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性—與利尿藥合用、幾種擴(kuò)血管藥交替使用或聯(lián)合應(yīng)用,3、禁忌證 血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的心力衰竭患者禁用擴(kuò)血管藥。腎動(dòng)脈狹窄、腎臟疾病伴腎功能衰竭患者禁用ACEI。,第三節(jié) 抗心絞痛藥的合理應(yīng)用,心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所

27、引起的臨床綜合征，是冠心病的常見(jiàn)癥狀。,一、藥物治療目的 迅速緩解發(fā)作時(shí)的癥狀,減輕病人痛苦 防止心肌持續(xù)缺血造成嚴(yán)重的心肌損害防止病情惡化 預(yù)防發(fā)作,二二、抗心絞痛的藥物治療,硝酸酯類 β阻滯藥 鈣拮抗藥,硝酸甘油 普萘洛爾,硝苯地平,維拉帕米,穩(wěn)定型(勞力型),不穩(wěn)定型,變異型,++ ++ - ++,++ + + +,++ - + +,,,++ ++ - ++,,,三、抗心絞痛藥

28、物的用藥原則1.對(duì)癥選藥 穩(wěn)定型:β受體阻滯劑、硝酸 酯類自發(fā)性及變異型: 鈣通道阻滯劑而不宜選用 β受體阻滯劑,2.先快后緩 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)選快效制劑如硝酸甘油片舌下含化(靜滴)或取亞硝酸異戊酯吸入解除癥狀，再以長(zhǎng)效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作,3.掌握用藥劑量 注意劑量個(gè)體化，小劑量開(kāi)始,不宜過(guò)量4.聯(lián)合用藥 選擇2～3種能協(xié)同治療作用和拮抗不良反應(yīng)的藥物合用,5．交替用藥和逐漸

29、停藥 交替用藥可減少耐藥的發(fā)生。長(zhǎng)期用藥者需停藥時(shí)不能突然停，要在嚴(yán)密觀察下以逐漸減量的方法撤退。,四、聯(lián)合應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)目的:提高療效 降低不良反應(yīng) 延緩耐藥性產(chǎn)生,藥物 硝酸酯類 β阻斷劑 鈣拮抗藥室壁張力 ↓ ± ↓心室容積 ↓ ↑ ±冠狀血管 擴(kuò)張 收縮 擴(kuò)張心率 ↑ ↓ ±

30、收縮力 ↓ ↓ ±血壓 ↓ ↓ ↓,,,,抗心絞痛藥對(duì)心肌諸因素的影響,第三節(jié)抗高血壓藥的合理應(yīng)用,一 高血壓的定義和分類原發(fā)性高血壓(高血壓病)繼發(fā)性高血壓(癥狀性) 據(jù)近年調(diào)查分析患病率已高達(dá)11.3%以上,理想血壓正常血壓正常高限臨界高血壓 1級(jí)（輕型）2級(jí)（中型）3級(jí)（重型）單純收縮期臨界收縮期,收縮壓(mmHg)<1

31、20<130130～139140～149140～159160～179≥180≥140140～149,舒張壓(mmHg)<80<8585～8990～9490～99100～109≥110<90<90,,,,WHO與ISH對(duì)高血壓的分類,高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、腎及血管，血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等,治療高血壓的目的: 控制血壓,將血壓降至理

32、想水平 逆轉(zhuǎn)靶器官損害 減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和降低死亡率,二、常用抗高血壓藥 1999年WHO和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）提出的六類基本抗高血壓藥物是：利尿劑；β受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；鈣拮抗劑；α受體阻滯劑；血管緊張素受體拮抗劑。,1.利尿藥 如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等, 單獨(dú)治療輕度高血壓，也作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥合用治療中、重度高血壓。伴有心力衰竭的高血壓尤為適用。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患

33、者慎用。,2.β受體阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等,主要用于輕中度高血壓，對(duì)心輸出量及腎素活性偏高、心肌梗死、高血壓伴有心絞痛患者療效較好。普萘洛爾的用量個(gè)體差異較大，一般宜從小量開(kāi)始，以后逐漸遞增,美托洛爾（倍他樂(lè)克）阿替洛爾 選擇性阻斷β1受體，在低劑量時(shí)主要作用于心臟，而對(duì)支氣管的影響小，對(duì)伴有阻塞性肺疾患者相對(duì)安全些,心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用,3．血管緊

34、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 如卡托普利、依那普利、貝那普利(洛汀新)等,對(duì)絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正腎素型及高腎素型療效更佳。降壓優(yōu)點(diǎn)：1).作用強(qiáng)、快；2).可口服，可短期或較長(zhǎng)期應(yīng)用；,3).降壓譜較廣，對(duì)各型高血壓都有效, (低腎素型除外) 4).能逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁的肥厚；5).副作用小，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙,不增快心率，不引起直立性低血壓，能改善心臟功能和腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。,主要用于高血壓合并糖尿病，或

35、者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。 妊娠和腎脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。,4.鈣拮抗劑 如硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等,能抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。降壓時(shí)并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的改變。,尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細(xì)胞對(duì)Na+的再吸收，能選擇性擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。常用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、β阻斷藥合用。,優(yōu)先選

36、擇使用長(zhǎng)效制劑，每日給藥1次即可。例如非洛地平緩釋片（波依定）、硝苯地平控釋片、氨氯地平、維拉帕米緩釋片等。,5．α受體拮抗劑 如哌唑嗪等。可用于不同病因、不同嚴(yán)重程度的高血壓；適用于伴有動(dòng)脈粥樣硬化或腎功能不全的高血壓患者,6.血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦等。 作用特點(diǎn)同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,三、抗高血壓藥的合理選用 1.依據(jù)血壓高度病情輕重選藥1) 輕度 非藥物治療:如控制體重、低鹽低

37、脂肪飲食、體育鍛煉等措施。 藥物:氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾等1種或2種藥合用。,2).中度: 聯(lián)合用藥2種藥:如氫氯噻嗪合用β受體拮抗劑、哌唑嗪、 ACEI或鈣拮抗劑等3種藥用:如氫氯噻嗪+血管擴(kuò)張藥+β受體拮抗劑,3) 重度高血壓 3藥聯(lián)合用4) 高血壓危象及腦病 宜采用靜脈給藥,如硝 普鈉靜脈滴注,2.根據(jù)病人病情特點(diǎn)選擇藥物高血壓合并心絞痛: 選用硝苯地平或普萘洛爾，禁用肼屈

38、嗪。合并心衰者: 選用擴(kuò)血管藥、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛爾合并腎功能不良者: 宜選用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平有潛在性糖尿病或痛風(fēng)患者: 選ACEI,不宜用氫氯噻嗪,四、抗高血壓藥的治療原則1. 逐漸增量、緩慢降壓 從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量2.平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官 盡量應(yīng)用長(zhǎng)效藥物,3．急癥急治，慢癥緩治 高血壓危象、高血壓腦病者:應(yīng)選用強(qiáng)效及速效藥 有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥或老年患者:不宜

39、急速降壓,4．個(gè)體化原則5．長(zhǎng)期治療6．聯(lián)合用藥目的: 增強(qiáng)療效，減少藥物的不良反應(yīng)，增加患者的耐受性。,1）降壓作用相加2）副作用抵消或減輕3）不過(guò)分增加費(fèi)用4）將血壓控制至理想水平5) 保護(hù)靶器官,聯(lián)合方案:兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用：以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 ①利尿劑＋ACEI或ATⅡ受體阻斷劑(ARB) ②利尿劑＋β或α受體阻斷劑,以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 ①鈣拮抗劑＋ACEI或ARB ②鈣拮抗劑＋α或

40、β受體阻斷劑,三種及以上的藥物聯(lián)合 ①肼屈嗪＋普萘洛爾＋氫氯噻嗪 ②ACEI＋噻嗪類＋β受體阻斷劑 ③鈣拮抗劑＋ACEI＋利尿劑 ④ACEI＋鈣拮抗劑＋利尿劑＋α受體阻斷劑,國(guó)內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑①?gòu)?fù)方降壓片（利血平＋肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）②復(fù)方羅布麻片（胍乙啶＋肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）③珍

41、菊降壓片（可樂(lè)定＋氫氯噻嗪）④降壓片（可樂(lè)定＋氫氯噻嗪＋肼苯達(dá)嗪）⑤復(fù)方卡托普利片（氫氯噻嗪＋卡托普利）,復(fù)習(xí)思考題:1、常用的作用心血管系統(tǒng)的藥物有哪幾類？簡(jiǎn)述它們的藥理作用和臨床應(yīng)用。2、簡(jiǎn)述常用抗心律失常藥的藥理作用和臨床應(yīng)用。,3、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、心房顫動(dòng)應(yīng)選用何藥治療？4、抗心律失常藥的不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)是什么？5、簡(jiǎn)述抗心律失常藥臨床用藥原則。,6、治療CHF的藥物有哪幾類？為什么

42、它們能發(fā)揮治療效應(yīng)？7、簡(jiǎn)述抗CHF藥物的用藥原則。8、簡(jiǎn)述強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)及防治措施。,9、為什么血管擴(kuò)張藥也能用于治療CHF?如何選用這些藥物?10、簡(jiǎn)述利尿藥、血管擴(kuò)張藥的用藥原則及應(yīng)用注意事項(xiàng)。,11、抗心絞痛藥有哪幾類？ 簡(jiǎn)述每一類代表藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。12、硝酸酯類、β受體阻斷藥或鈣拮抗藥合用是如何取長(zhǎng)補(bǔ)短的? 13、簡(jiǎn)述抗心絞痛藥的合理用藥原則。,14、簡(jiǎn)述常用抗高血壓藥分類及每類藥物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及