心血管活性藥物的量化應用

1、心血管活性藥物的量化治療,上海市浦東醫(yī)院心內科 朱中生,,一，擇題原由（一）值得重視 心內科的危重病人、外科醫(yī)生在處理圍手術期病人，特別是有高血壓、冠心病、糖尿病等合并??；或處理嚴重創(chuàng)傷；或出現(xiàn)嚴重感染、多器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥時，乃至臨床各個?？圃趽尵任Ｖ夭∪藭r，幾乎都可能用到心血管活性藥物。 經驗告訴我們，這類藥應用恰當，則病情往往向好的方向轉變；如果應用不當，則可能不但無益，反而造成嚴重不良后果。

2、了解這方面的知識，是值得醫(yī)生、護士重視的臨床基本功。,,（二）何為量化就是給治療規(guī)定一個比較固定的模式，比較精確的用藥量。 一般都用 ？μg/（kg*min）來計算； 有時對一般體重的成人 也用 ？mg/min ；一般都用微量推注泵來完成。,,微量泵包括微量滴注泵和微量推注泵兩種，前 者用滴注法輸液，后者用推注法輸液。 有單管、雙管、甚至四管，其組

3、成包括 泵、注射器、泵管三部分； 有完整的報警指示系統(tǒng)，流量選擇0.1---99.9ml / h 。 它是一種用電腦控制的新型泵力儀器。能通過 少量液體將藥物精確、微量、均勻、持續(xù)泵入體內。 （見附圖）,,,（三）傳統(tǒng)方法評析 急危重癥 病人應用心血管活性藥物大多經靜脈 途徑，不少醫(yī)生常臨時根據自己的經驗，將心血管 藥物加入生理鹽水或5%葡萄糖水中，用每分鐘的滴 數來進行輸注，多

4、年來，確實也發(fā)揮了重要作用； 但在操作過程中，常遇到三個問題： 1，有增加補液量之慮： 有時為避免藥物濃度太高，調節(jié)困難，常用 500ml或250ml /瓶的液體稀釋，液體總量難控。 2，控制滴速費時： 調節(jié)時常有一定困難，比較粗略，甚至出現(xiàn)其 他問題。,,如： 有人將使用硝普鈉治療的心衰、高血壓危象等病人分為兩組（各52例）對比，一組用微量泵（量化），另一組普通靜脈滴

5、注，發(fā)現(xiàn)：藥物實際輸入速度與設定速度符合率分別為 100%，60% ；不良反應發(fā)生率分別為1.96% ，20.0% ；調整注速平均所需時間分別為5秒、3分4秒；輸液故障發(fā)生次數分別為3次、29次；重新穿刺例數分別為2例、11例；,,3，用藥量少精確，直接影響效果： 普通滴注法，有可能因藥量不夠而無效，也可能因藥量過大而發(fā)生不良后果。 如：多巴胺在2--10μg/（kg*min）時，多為β受體

6、興奮作用，使心輸出量增加、腎血流量增加、尿量增加，同時有較好的升壓效果，而心率僅稍有增加； 若用量>10μg/（kg*min）時，則為α受體興奮作用為主，血壓雖有增高，但由于外周血管和腎血管收縮，可明顯增加心臟后負荷，心率明顯加快，尿量反而減少。 多巴胺用量>20μg/（kg*min）時，其作用與去甲腎上腺素相似。,,（四）量化治療好處多 隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展和進步，尤其是重癥監(jiān)護與急救醫(yī)學

7、的建立，心血管活性藥物及其他搶救藥物的量化應用越來越引起大家的重視。 發(fā)達國家早在20世紀70年代就開始廣泛應用心血管活性藥物量化治療，尤其在各種ICU的應用更是常規(guī)。,,量化治療的應用，使醫(yī)務人員感到---心血管活性藥物的應用更加簡單安全對病情的了解更為清楚對病情預后的判斷更加準確對臨床資料的總結更加精確而有說服力對危重病人的救治和護理水平明顯提高更多的危重病人獲得了治愈的機會,,二，五類藥物（一）抗休克

8、藥多屬腎上腺素能受體（ α-AR、 β- AR）興奮劑1，多巴胺（dopamine） 是體內合成腎上腺素的前體，小劑量以興奮β-AR為主，有較好的正性肌力作用，較大劑量以興奮α-AR為主收縮內臟和外周血管。 用法： 病人體重（kg）* 3 = 多巴胺量（mg） 吸入50ml針筒內；再用生理鹽水或5%葡萄糖水稀釋到

9、 50ml ，用微量推注泵輸注；每小時推注的ml 數 ，就 是病人應用的多巴胺量化數 μg/（kg*min）。,,例如： 病人體重60kg，乘以3后得180mg，（相當于20mg/支的多巴胺9支），吸入50ml針筒內，然后用生理鹽水或5%葡萄糖水稀釋到50ml，用微量推注泵輸注； 若輸注8ml/h，則多巴胺的用量為8μg/（kg*min）。 對嗎 ？ 180mg÷50

10、（ml）= 3.6mg/ml 3.6mg/ml * 8ml/h = 28.8mg/h； 將28.8mg 除60（分鐘），再除60（ kg ） 28.8mg /（60*60）= 0.008mg/（kg*min）， 即 8μg/（kg*min）。,,為什么乘以3 ？這是一個經驗常數。 設： 一個70kg的病人，希望推注泵用1ml / h 的速

11、 度 輸入 1μg/（kg*min）的多巴胺； 那么每 h （60min）注入的多巴胺（1ml）量 是 多 少μg ？ 70 * 60 = 4200μg = 4.2mg ， 即每小時泵入 1ml的話，實際泵入 4.2mg ； 在50ml液體中含量是：

12、 4.2mg / ml * 50ml = 210mg （總量） 210 （mg ） = 70 （kg） * 3 。,,kg（體重）* 3 =？ mg， 稀釋到50ml，微泵推注1ml/h ，相當于1μg/（kg*min）不難理解：kg（體重）*0.3 =？ mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h ，相當于0.1μg/（kg*min）kg（體重）*0.03

13、=？ mg，稀釋到50ml，微泵推注1ml/h ，相當于0.01μg/（kg*min）,,2，多巴酚丁胺（Dobutamine、獨步催） 為選擇性心臟β1受體興奮劑，能增強心肌收縮力，增 加心排出量，改善左心功能的作用優(yōu)于多巴胺，對伴有肺 動脈高壓或以右心功能不全的低心排病人更為適宜。 2-15 μg/（kg*min）有明顯正性肌力作用，增加心 輸出量，稍加快心率。但當用量﹥20 μg

14、/（kg*min）時， 可誘發(fā)心律失常，且有外周縮血管作用之慮； 用法：（與多巴胺相似 20mg/支） kg（體重）* 3 = mg（總量）→ 稀釋到50ml → 微量推注泵輸注。,,3，腎上腺素（Adrenaline） 對α、β受體均有很強興奮作用， 較低劑量時（0.01-0.03 μg/ kg*min），興奮

15、β1受體為主，可使心肌收縮力增強、心率增快、血壓略升； 較高劑量（最大可0.1 μg/ kg*min）時，興奮α受體，使皮膚黏膜及內臟血管收縮，特別是小動脈和毛細血管前 括約肌，血壓升高以收縮壓明顯，脈壓增大，心肌耗 氧量大增；但冠脈和骨骼肌血管擴張（興奮β2受體）。 用法： （1mg/ 支） kg（（體重）* 0.03 = mg（總量）→ 稀釋到50m

16、l → 微量推注泵輸注（ 2--8ml / h ）,,4，去甲腎上腺素（Noradrenaline） 主要激動α-AR，對β-AR作用很弱，使全身小A和 小V都收縮（但冠脈擴張），外周阻力增高，血壓上 升，但久用可使心、腎 功能損害。 用法： kg（體重）* 0.03 = ？ mg 稀釋成 50ml→1ml/h = 0.01μg/（k

17、g*min） 常用劑量 0.01—0.06μg/（kg*min） 即 1--6 ml/h,,5，其他已少用者，如間羥胺（Metaraminol，阿拉明） 主要激動α-AR，升壓效果比去甲腎上腺素稍弱，但較持久，有中度加強心臟收縮作用，可增加腦、和冠脈的血流量。有蓄積作用，用藥后，必須觀察10分鐘以上，才能決定是否增加劑量，否則，可使血壓驟升過高。 kg（體重）

18、* 3 = mg（總量）→ 稀釋到50ml → 微量推注泵輸注,,（二）高血壓急癥降壓藥1，血管擴張劑（1）硝普鈉（Sodium Nitroprusside） 其擴血管作用是通過血管內皮細胞產生NO所介導的，直接作用于血管平滑肌，因此起效（2-5min）和消除（2-15min）均十分迅速。 可用于其他降壓藥無效的高血壓危象、腦病、低排高阻性心功能不全、心衰（使左心排血量

19、增加），也可用來抵消大劑量多巴胺或多巴酚丁胺的α-AR興奮作用。,,用法： 50mg+NS48ml 5ug/min（0.3ml/h）起始，3－5分鐘增加5ug使用時必須避光保護，現(xiàn)配現(xiàn)用，時間不超過8h ，否則 不保證效價；停藥時應緩慢減量，并加用其他血管擴張藥， 以免“反跳”； 用藥期間必須嚴密監(jiān)測血壓，用量不宜過大、過久 >3 天，特別是腎衰竭病人，以免氰化物中毒（耳鳴、視物模糊

20、精神改變、反射亢進等）、低血壓,,（2）硝酸甘油（Nitroglycerin） 能直接松弛血管平滑肌，擴張小動脈和小靜脈，以擴張靜脈為主，因此，它是迅速降低心臟前負荷的有效藥物，使心室充盈壓下降，減少室壁張力，減少心肌氧耗。對冠脈和腦血管有良好擴張效果，可改善心肌氧供需的平衡，改善心功能； 創(chuàng)傷或手術后病人，尤其是老年高血壓病人，是凡有心肌供血不足或原有心室肥厚伴勞損均可應用；降壓作用較平緩；但劑量太大

21、易頭痛，心率加快；用法：10mg+NS48ml 5ug/min （1.5ml/h）起始，3－5分鐘增加5－10ug,,2，α-AR阻滯劑（1）酚妥拉明（甲芐胺唑啉、利其丁、Regitin 10mg/1ml/支） 為α1 α2受體阻斷劑，對小動脈、小靜脈有強烈 擴張作用，有加強心肌收縮力、增加心排量、加快心 率作用；當心體位性低血壓，用藥前須補足血容量， 老年人尤其要謹慎。 可治療肺充血或肺水腫

22、的心力衰竭 和急性心梗、 高血壓危象、嗜咯細胞瘤等。用法：微泵維持劑量 kg（體重）* 3 常用 2-30 μg/（kg*min）,,（2）烏拉地爾 （Urapidil，亞寧定[J]、 [國產] 裕優(yōu)定 25mg/5ml/支 ） 有阻斷突觸后α1AR的作用和外周α1AR作用，通過激動5-HT1A-AR，降低心血管中樞交感反饋而降壓，對V的擴張大于A

23、，尚可降低心臟前后負荷和平均肺A壓，改善心輸出量，不影響心率。 可用于高血壓危象和圍手術期降壓。前列腺肥大伴高血壓更適合。主A狹窄、梗阻性肥厚性心肌病禁用。用法：一般成人首劑靜推25mg后 ，2-3mg/min 維持。 取10支入50ml針茼，即250mg，泵速20-30ml/h 。,,3，鈣通道阻滯劑（CCBs） （1）二氫吡啶類： 尼卡地平： 10mg / 100ml / 瓶

24、---丹頤 有擴張外周A、冠脈、腎小A、腦A，對高血 壓伴急性心功能不全，尤其是二閉和肺A壓升高的 低心排者適用；但急性心肌炎、心梗、心室流出道 狹窄，嚴重心功能不全慎用。先0.5-0.6ug/kg*min(一 般成人先15-30滴/分）降壓后根據目標值再調節(jié)。

25、 有可能心動過速、頭痛等擴血管副作用。 尼莫地平：降壓作用弱，僅用于珠血。 （2）非二氫吡啶類： 地爾硫卓：高血壓、冠心伴哮喘及肥厚性心肌病心室 流出道狹窄者首選。詳見抗心律失常藥物,,4，利尿劑 襻利尿劑（呋塞米）為首選； 5，其他（1）ACEI：依那普利拉是FDA批準的唯一靜脈用藥；（2）β-AR 阻滯劑：

26、 美托洛爾、（培他洛克） 阿替洛爾；（氨酰心胺）（3） α、β-AR 阻滯劑： 拉貝洛爾，,,（三） 抗急性心衰藥基礎治療：控制誘因、再加下列措施：1，利尿劑（1）襻利尿劑（呋塞米）為首選，增加尿鈉排泄（可達 鈉濾過負荷的20-25%）；（2）效差時可用托拉塞米（特尼蘇）；或2種以上利尿劑 合用，如 加噻嗪類 或 保鉀利尿類 螺

27、內酯；（3）出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可 呋塞米 1—10mg / h 靜 泵； 同時泵 多巴胺 2--5μg/（kg*min）； （4）避免應用非甾體類吲哚美辛，以免抑制利尿劑的利 鈉作用，并促進其致氮質血癥傾向。,,2，強心藥（1）洋地黃類 各種原因引起的中重度收縮性心衰，均可應用，尤其是室上性快速心律失常者。 不能用于肥厚性梗阻性心肌病、單純二狹伴竇性心律而無右心衰者、三度以上房

28、室傳導阻滯、急性心梗早期（24h）。 地高辛用于慢性心衰維持（0.125-0.25mg/d）， 去乙酰毛花苷（西地蘭）用于急性心衰（平均負荷量1.2-1.4mg，每日維持量0.4-0.6mg），但往往因擔心過量而用量偏小，影響效果，一般認為，在合并低鉀、鎂、氧、酸中毒、活動性心肌炎、肝腎功能不全、甲減、老年人易過量。,,（2）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥（3-5d）： ①β-受體興奮劑---兒茶酚胺類：

29、 多巴酚丁胺 或 多巴胺 2--10μg/（kg*min） ②磷酸二酯酶抑制劑（PDE） 米力農：（魯南力康 5mg/5ml/支） 負荷量：50 ug / kg iv （甲晴吡酮）維持泵：kg*0.3，0.375-0.75μg/（kg*min） 或 氨力農：負荷量：0.75mg / kg iv （氨聯(lián)吡啶酮） 維持 ：kg * 3；

30、 2-10 μg/（kg*min）,,米力農與氨力農 是非苷、非兒茶酚胺類強心藥，常用于頑固性心衰；有正性肌力和血管擴張作用，能增加心排出量，降低心臟前、后負荷，改善左心室功能，增加心臟指數，對平均動脈壓和心率無明顯影響，不產生房室傳導阻滯； 應小劑量開始，首劑靜脈推注緩慢（超過10min），過快可致低血壓，因此，低血壓慎用。最好先估計血容量是否嚴重不足，予以糾正；若病人心功能好轉，用藥時間較長，停藥時必須緩慢減量，否則可能“反跳”

31、突然惡化，甚至猝死。 2-3%病人可出現(xiàn)血小板減少；嚴重室性心律失常，重度瓣膜狹窄禁用。,,3，擴血管藥 此類藥不推薦用于慢性心衰，但在急性心衰或肺水腫的搶救中還有其地位，常收良效。（1）酚妥拉明（甲芐胺唑啉、利其丁、Regitin）（2）硝普鈉 （ 劑量見降壓藥項） 兩者尤其適用于高血壓所致左心衰，或慢性心衰急性惡化時，既能減輕心臟前后負荷，又能增加心排出量。但用藥過程中須隨

32、時監(jiān)測血壓和心率，從小劑量開始，慢慢加量，嚴防低血壓發(fā)生。,,我們臨床上遇見心源性休克的患者，常規(guī)要做血流動力學監(jiān)測。監(jiān)測心輸出量和中心靜脈壓。如果是，外周阻力很高的患者，使用硝普鈉還是有效的，因為硝普鈉可以減輕心臟的前后負荷，使左室的射血量增加，但有個前提就是要保證有效的血容量。如果害怕硝普鈉的降壓作用，可以加用多巴胺、間羥胺、正腎素（去甲腎上腺素）靜脈泵入。但我們使用的效果并不是十分理想的，因為此時改善冠脈血流應該是最重要的，這些藥

33、物只能是“治標的”，不能從根本上解決問題。要知道心梗合并心源性休克的死亡率是相當高的，不做介入治療＋IABP的話，死亡率在2/3左右，即使做了PTCA+IABP，死亡率也在1/2左右?？傊?。我的意見，在向家屬講明病情后，給予小劑量的硝普鈉靜脈泵入，如果發(fā)現(xiàn)血壓較前下降明顯，將升壓藥物加量，同時注意補足血容量，監(jiān)測中心靜脈壓。調整補液的速度和量。,,4，其他（1）ACEI是治療慢性心衰的有效藥物，多不能速效；（2）β-AR可用于部

34、分慢性心衰，但有負性肌力作用， 不能用于急性心衰和Ⅳ 級慢性心衰。（3）ARB也可用于慢性心衰治療，但一般認為用于不能 耐受ACEI的病人。（4）急性心衰病人可能出現(xiàn)惡性心律失常，可選擇用胺 碘酮（可達龍），但不推薦預防性應用。,,（四） 抗心律失常藥物1，利多卡因（Ⅰb類） （100mg/5ml/支 ） 適應癥：室性快速異位心律， 靜脈用法： 首劑： 1-2mg/k

35、g （成人50-100mg ）； 維持： 10—50ug /（kg*min） （一般成人1mg±0.5mg / min ） 24h 用量< 2g ，消除半衰期 1-2h2，艾司洛爾(Ⅱ類) Esmolol （ 100mg/10ml/支） 適應癥： 房顫、房撲、SVT、

36、（常用于麻醉時） 靜脈用法：首劑： 0.5mg/kg*min （成人25mg 即1/4支）； 維持： 3—12mg / kg*h （一般成人 6±3mg / min ，不超過48h） 消除半衰期 9min 靜注時當心低血壓,,3，胺碘酮(Ⅲ類)（可達龍 Cordaron 150mg//支 ）

37、 適應癥： 頑固性VT、 SVT 、AF合并預激；注意有無低鉀，可引起假性交感風暴。用法：首劑： 5mg / kg （一般體重成人150mg ） iv ； （ 取2支300mg 用5%GS稀釋成50ml，開始10 分鐘 手推半量 , 后半量用微

38、泵推30--60min） 維持： 0.5mg/min （一般體重成人） （ 取2支300mg 用5%GS稀釋成50ml，泵8-10ml / h） 24h用量 <1200mg（8支） 有主張靜滴第一天起同時口服（

39、1片 tid） 消除半衰期： 靜推后30min 降為峰值的10%,,4，維拉帕米 （Ⅳ類）（異搏定5mg/2ml/支） 適應癥： SVT 用法： 首劑5mg，靜推5-10min； 15--30分鐘后可重復1—2次

40、 消除半衰期 3—7h5，異丙腎上腺素（ 1mg/2ml/支） 適應癥： 緩慢性心律失常 用法： 體重kg * 0.03 維持0.01—0.1μg/（kg*min） 消除半衰期

41、 2min,,6，地爾硫卓（Ⅳ類 合貝爽 Herbesser 10mg、50mg/支） 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCBs） 適應癥： ① SVT ②高血壓急癥 ③不穩(wěn)定心絞痛 用法： 首劑：10mg，iv 推5min；用于① ② 維持：（Kg * 3） 用于② 5-15μg/（kg*min）；

42、 用于③ 1-5μg/（kg*min）； （降壓用量大，根據血流動力學效果調整）消除半衰期 單次靜注后2h,,（五） 抗心肌缺血（ACS）藥基礎治療：休息、安靜、吸氧、去除誘因；1，硝酸酯類： 硝酸甘油； 詳見降壓藥一節(jié)； 硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯 2，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCBs） 地爾硫卓 （合貝爽） 、見抗心律失

43、常藥 維拉帕米 （異搏定）， 3，β-AR阻滯藥： 對穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛有益，但禁用于診斷明確的變異性心絞痛，可能使冠脈嚴重痙攣。,,三，注意事項： 1，常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀 上述藥物，使用時都必須嚴密監(jiān)測生命體征（BP、P 、HR、ECG、SpO2等），必要時血電解質、血氣分析等，根據動態(tài)觀察結果，調整劑量，指導治療 。必須提醒，監(jiān)護儀上的數據反映的是數分鐘前的劑量作用。 2，輸液管強調“

44、一藥一管” 避免兩種藥從同一根輸液管注入血管，否則難以觀察藥物效果；甚至發(fā)生意外，特別是兩種作用相反的藥物。更換藥物推注時，要當心輸液管內殘留的藥液！,,3，做好心理護理 微量泵對病人來講是陌生的，會出現(xiàn)種種疑慮、擔心；必須加強床邊護理。護士要作適當的說明；選擇適當的注射部位；并對其活動、進食、大小便等給以方便。4，嚴格“三查七對”制度 最好建立輸液卡，并在 針筒上粘貼藥名紙，嚴防出錯。

45、囑咐非經治醫(yī)護人員、病人或家屬不能亂調泵上的數據。5，嚴格“無菌操作” 減少感染機會。,,謝 謝,,附： 一種簡便量化注藥法的配藥公式： X = 50 * N * D / 3 * W其中， X----藥物擬稀釋成的容積 ，單位 ml ； N----藥物的支數 ； D----每支藥物的劑量 ，單位 mg ； W----病人的體重，單位 kg

46、；,,例如：體重50kg 的病人擬泵注多巴胺，每支多巴胺劑量是20 mg ，欲配置3支多巴胺，則 將其稀釋成的容積為 X = 50 * 3 * 20 / （3 * 50 ）= 20 ml ； 用規(guī)范的一次性注射器抽取3 支多巴胺，稀釋成20 ml 即可；若將泵速定為6ml/h ，則給藥速度為6μg/（kg*min）。 本法適合用于多巴胺、多巴酚丁胺、異丙酚、肌松藥等 。,,我的推導公式公式一：v/m*3