icu血管活性藥物臨床應(yīng)用

1、1,ICU常用血管活性藥物,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 沈斌,2,血管活性藥物,到目前為止，醫(yī)學(xué)界沒有明確定義臨床上習(xí)慣將對血管產(chǎn)生擴張及收縮作用的藥物統(tǒng)稱為血管活性藥,3,血管活性藥物,對心臟和血管系統(tǒng)主要影響： （1）血管緊張度 （2）心肌收縮力（心臟變力效應(yīng)） （3）心臟變時效應(yīng),4,,縮血管藥物,,擴血管藥物,5,血管活性藥物作用機理,6,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1,,,7,,腎上

2、腺素受體亞型分布和生理效應(yīng),8,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2,,,,9,血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控,,,,10,血管活性藥,附：α受體阻斷藥,,延長動作電位的藥物,磷酸二酯酶抑制劑,,11,血管收縮藥物,多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺血管加壓素納洛酮,12,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,最常用的血管活性藥,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體、?1、?1受體，促進內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放,13,多巴胺（Dopam

3、ine,Dopa）,14,多巴胺（Dopamine,Dopa）,15,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,適應(yīng)癥：充分利用其劑量-作用的關(guān)系,16,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,>5µg/kg·min，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量,劑量達到20µg/kg·min，血壓仍難以維持，應(yīng)加用或改用去甲腎上腺素，腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮

4、血管效應(yīng),抗休克時多巴胺初始劑量為5~10µg/kg·min，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標(biāo)改善；劑量過大（20~40µg/kg·min）可導(dǎo)致心率過快、內(nèi)源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應(yīng),17,多巴胺應(yīng)用中注意,18,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,,腎上腺素是一種?、?受體激動劑，對?和?受體的興奮作用都很強,?1受體,?受體,?2受體,效果劑量

5、,腎上腺素不同的劑量對心血管的受體產(chǎn)生不同的效應(yīng),19,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,,,,,20,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,臨床應(yīng)用：搶救過敏性休克----首選藥物搶救心臟驟停治療支氣管哮喘與局麻藥合用制止鼻粘膜和齒齦出血,21,腎上腺素——哮喘,22,性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì)在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,

6、23,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),,從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)，強力?受體興奮劑，收縮血管 （動脈和靜脈），? 1興奮劑（促進心肌收縮）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈?受體），冠脈供血不足者慎用,低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注,4~8µg/min，監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度，極量25µg/min,預(yù)防腎血管收縮致急性腎功能衰

7、竭或加劇心功能衰竭，可同時靜滴小劑量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明,24,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),,,,,25,多巴胺與去甲腎上腺素,傳統(tǒng)觀念：低劑量（1~3µg/kg/min）多巴胺改善腎血流，保護腎功能,最新研究：多巴胺只有利尿作用，無改善腎功能作用,SSC2012指南建議去甲腎上腺素作為感染性休克首選藥物,26,異丙腎上腺素（Isoproterenol）,,異丙腎上腺素為

8、純?-腎上腺素能受體激動劑，主要激動β受體，對β1和β2受體選擇性很低，對α受體幾乎無作用，可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起心率增快,用于治療嚴(yán)重的心動過緩、心臟阻滯和其他傳導(dǎo)異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟患者的一線藥物 ，? 2-受體興奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張,可誘發(fā)心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓 可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脈供血不足者,通常從0.5~1.0µg/min開始，逐

9、漸增加劑量,27,間羥胺（Metaraminat）,又名阿拉明（Aramine） 1、藥理作用 直接興奮a-受體，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥2、臨床應(yīng)用      適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注3、劑量與用法 以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜

10、滴，監(jiān)測血壓水平調(diào)節(jié)滴速4、副作用 可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少,28,血管加壓素(vasopressin),非擬交感胺類，一種抗利尿激素，如垂體后葉素1、藥理作用 給藥劑量遠遠大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用。2、適應(yīng)證 ⑴ 心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物 《指南2005

11、》指出，血管加壓素和腎上腺素對短時間心臟停搏的CPR效果相似，而對于心臟停搏時間較長、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時使用劑量有報道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。 ⑵ 感染性休克伴血管擴張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué) ⑶ 治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血 ⑷ 臟器出血、滲血伴休克3

12、、副作用 內(nèi)臟血流減少，冠狀動脈缺血，胃腸蠕動增快等,29,納洛酮（Naloxone）,,特異性阿片受體拮抗劑,阻斷心血管上?、?受體，解除?-內(nèi)啡肽對血管的抑制作用（休克時血中的?-內(nèi)啡肽水平增高，升高的程度與其血壓水平呈負相關(guān)），故可逆轉(zhuǎn)休克,對正常人并無加壓作用，僅在休克狀態(tài)下才呈升壓作用?？捎糜诟鞣N類型休克，更適用于感染性休克；對創(chuàng)傷性休克，可能降低病人的痛閾,,,30,血管擴張藥物,硝酸酯類α

13、受體阻斷劑鈣通道阻滯劑抗膽堿類藥,31,血管擴張藥—硝酸酯類,硝普鈉,硝酸甘油,,,32,硝普鈉,,,,作用1,作用2,作用3,,高血壓危象高血壓腦病,使衰竭的左心室排血量增加心力衰竭癥狀得以緩解,低排高阻性心功能不全的病人獲得良好的效果,常規(guī)劑量：起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速，常用劑量為0.1～5μg/kg·min,33,硝酸甘油,,,,作用1,作用

14、2,作用3,,輕度降壓作用,各類心絞痛急性心肌梗死,冠狀動脈手術(shù)中及手術(shù)后常用藥,常規(guī)劑量：開始5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加，維持3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā),34,硝酸酯類臨 床 應(yīng) 用 方 法,35,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?為?1、?2受體阻斷劑，使動脈擴張，體循

15、環(huán)和肺循環(huán)阻力降低， 心排出量增加，改善心功能及組織灌注，增加心輸出量的作用與硝普鈉相似，降低前負荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱最早應(yīng)用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)，與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的?受體的興奮作用,36,酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?,使用時注意,防止血壓極度下降，加強對血壓的監(jiān)測,作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注,用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用

16、藥,37,,,,,,,,,,,,,,,A,B,C,阻斷a1受體，抑制兒茶酚胺的縮血管作用，降低外阻、心后負荷,興奮5-羥色胺-1A受體，防止因交感反射引起的血壓升高，心率增快,1、重度和極重度的高血壓2、難治性的高血壓3、控制圍術(shù)期的高血壓,外周,中樞,適應(yīng)癥,烏拉地爾（亞寧定）,38,烏拉地爾（亞寧定）,用法： 靜脈注射：靜脈注射10-50mg，監(jiān)測血壓，觀察 效果，若不滿意可重復(fù)給藥

17、 靜脈泵控：用原液或稀釋后使用平均維持劑量 為20-120mg／h,39,鈣通道阻滯劑—尼卡地平,用法：常規(guī)原液20mg ，泵控維持,用量：0.5-5ug/kg.min,40,抗膽堿類藥,主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣，改善休克時的微循環(huán)障礙 主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼吸衰竭者療效更好,41,正性肌力藥物,多巴酚丁胺米力農(nóng)西地蘭,42,多巴酚丁胺（Dobutamine）,,,,,

18、43,,選擇性抑制心肌磷酸二酯酶,增加心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷,細胞內(nèi)Ca2+濃度升高,1、增強心肌收縮2、血管擴張作用,強心藥—米力農(nóng),本品在增強心肌收縮力的同時，心肌氧耗一般是不增加或降低的，適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭,屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥,常規(guī)劑量：0.375ug/kg.min,44,根據(jù)起效快慢和維持時間分為三類： ① 慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙

19、等 ② 中效類：地高辛、甲基地高辛等 ③ 速效類：西地蘭、毒毛旋花子甙K等 急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用西地蘭(cedilanid),洋地黃類（digitalis）,45,西地蘭(cedilanid),減慢心率與傳導(dǎo),首劑0.4-0.8mg，2-4h后可追加0.2-0.4mg，宜以糖水溶媒，緩注,46,西地蘭(cedilanid),,,治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況

20、下易致中毒；其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀,,,忌用：急性心肌梗死合并心衰發(fā)病24小時內(nèi)、心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病、縮窄性心包炎,副作用和注意事項,負荷劑量,維持劑量,不良反應(yīng)：竇緩、竇性停搏、房室阻滯,47,血管活性藥用藥原則,,一類使血管收縮,一類使血管舒張,,,既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥，又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調(diào)使用血管擴張藥，造成器官灌注

21、不足,抗休克,,48,血管收縮藥應(yīng)用指征,49,血管擴張藥應(yīng)用指征,50,血管擴張藥應(yīng)用指征,51,臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,,血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價，如循環(huán)改善不滿意，應(yīng)考慮采取其他措施，切忌盲目加大劑量,血管活性藥物藥物引起病人突然死亡的最常見原因是對心臟的?效應(yīng)（引起室性心律紊亂），因此對基礎(chǔ)心臟病患應(yīng)該特別小心,52,兒茶酚胺依賴,臨床表現(xiàn)更換血管活性藥物時血壓明顯下降解決方法應(yīng)用雙泵前一泵即