心血管藥物治療的副作用及治療

1、利尿劑,利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力,利尿劑電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等

2、；低鎂血癥引起心律失常。,1、補充電解質：口服或靜脈補鉀是最常采用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量，在補充過程中應注意復查電解質。生化測定時發(fā)現存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過量時一般常規(guī)補鎂；出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥。小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg長期應用，在老年、進食不佳時，應同時少量補鉀,2、與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶

3、抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，但由于個體差異較大，故在用藥早期應注意復查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時，應根據情況減少補鉀的劑量，并注意復查電解質。,（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免

4、首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。,三）血尿酸升高、痛風：是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。,四）糖耐量減低：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。,五）脂質代謝紊亂：為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時

5、采用調脂藥物治療。,六）氮質血癥：常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質血癥比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容,β受體阻滯劑,用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾 用于心力衰竭經證實有效的β受體阻滯劑只有三種：卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾,體位性低

6、血壓：β受體阻滯劑降低交感神經張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量,,支氣管痙攣：為藥物對β2受體阻滯作用所致。對β1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現出對β2受體的阻斷作用。,加重外周循環(huán)性疾?。簽樗幬飳Ζ?受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周

7、血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用β受體阻滯劑,心動過緩、傳導阻滯：為藥物對β1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導作用所致。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。如果用藥后出現明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。束支傳導組滯不是應用

8、β受體阻滯劑的禁忌癥,心力衰竭加重：主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內（1）充分利尿，無明顯的液體潴留（2）病情相對穩(wěn)定，已經停用靜脈用藥，并已經開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（4）根據情況適當調整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV

9、級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。,脂質代謝異常：與藥物對β2受體的阻滯作用有關。表現為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質代謝紊亂。必要時可以考慮選用調血脂藥物治療,掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期

10、以來不用于糖尿病患者的主要原因。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。,抑郁：這是由于藥物對神經突觸內β受體的阻斷影響神經遞質的釋放或滅活所致。出現明顯的癥狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。 乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強烈適應證的患者，可以考

11、慮試用另一種β受體阻滯劑。,鈣離子拮抗劑,雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）,體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經系統(tǒng)所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類

12、的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用,頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀,心動過緩或傳導阻滯：

13、多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結、房室結功能障礙時發(fā)生，一旦出現應停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結、房室結病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。皮疹和過敏反應：發(fā)生率很低，出現后應停藥,,血管緊張素轉化酶抑制劑 (ACEI),廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學的證據表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長壽命、

14、減少心腦血管事件的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標準治療,咳嗽：是最常見的不良反應，文獻報道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關，并隨著用藥時間的延長癥狀也不呈緩解趨勢。癥狀可以相當嚴重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發(fā)生機制不明不能耐受時，換ARB類,腎功能減退、蛋白尿：由于ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球的濾

15、過壓，可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現程度不等的血肌酐升高現象，在存在基礎腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎狀態(tài)的50%或絕對值超過2.5mg/dl，應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平大于3mg/dl時應避免使用ACEI。,高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補鉀時更容易發(fā)生。因此，在服用ACEI

16、的患者，同時口服補鉀應非常慎重，并減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調整ACEI劑量時尤其如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。,低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反應、以及今后應用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始，在同時使用利尿劑的患者，加用ACEI

17、前暫?；驕p少利尿劑的應用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應設法小劑量加用ACEI。,肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現一過性轉氨酶升高，一般不影響治療。少數患者用藥后出現腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。皮疹、血管神經性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。,他汀類調血脂藥,通過抑制HMGCoA還原酶，減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細胞表面LDL-C受體加速LDL的清除而

18、發(fā)揮降膽固醇作用。用于冠心病一級預防和二級預防，目前這類藥物已經成為冠心病患者的標準治療,轉氨酶升高：這類藥物主要通過肝臟的細胞色素P450酶系代謝，在存在基礎肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對出現明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉氨酶的升高與用藥劑量的大小相關,肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見的副作用，但如不能及時停藥，有可能導致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機制尚不肯定

19、，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關。為避免其發(fā)生，一般認為不應該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現，應追究其原因，并考慮停藥,消化道癥狀：少數患者用藥后出現惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量有關，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥 腹瀉,洋地黃類正性肌力藥物,洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應。對地高辛來說，過量主要見于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它

20、影響地高辛體內分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時,1、小劑量給藥，臨床上推薦采用的常規(guī)劑量為0.25mg 每周5～6次，根據腎功能和合并用藥的情況，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或0.125mg 每周2次給藥2、與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時，因為這些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應減半,3、應用利尿劑是應謹防低鉀血癥，注意復查血電解質

21、，在調整利尿劑或/和ACEI劑量是尤其應予以注意。4、在應用洋地黃過程中，應禁止靜脈補鈣，盡量避免口服補鈣。對慢性腎病出現低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補鈣，并將口服補鈣時間與服用洋地黃時間錯開（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）,5、 在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛時，應計算其肌酐清除率，根據肌酐清除率決定地高辛用量。6、 對已經出現地高辛過量的患者，應停用地高辛、補鉀、補鎂、使用地高

22、辛抗體等，并根據心律失常情況采用對癥治療。禁止采用利尿劑促進地高辛的排泄。,硝普鈉,直接血管擴張劑，通過擴張動靜脈降低心臟前后負荷而發(fā)揮抗心力衰竭和降壓作用，為治療急性左心功能不全和重癥高血壓的有效藥物,低血壓：低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現低血壓后如能及時發(fā)現，立即停止

23、靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內迅速緩解，一般不會造成嚴重后果。收縮壓低于100mmHg時，應不用或慎用硝普鈉,硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細胞內的巰基化合物迅速結合成氰化物，在血液中停留時間很段，在肝臟內迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標。硫氰酸鹽中毒的臨床表現為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度

24、,多巴胺,小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用,心動過速：為藥物對心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加

25、，較大劑量給藥時心率明顯增快。室性心律失常：室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關，在較大劑量給藥時更易出現，出現室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因,血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負荷 嘔吐,硝酸酯類藥物,通過擴張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負荷和心肌耗氧量

26、，并可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯和單硝基山梨醇酯,低血壓：靜脈給藥時容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其它擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起

27、體位性低血壓。此時應考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量,頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內發(fā)揮作用的表現。多發(fā)生在用藥的早期，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕或消失，再逐漸增加至推薦劑量心動過速：為藥物擴張血管后引起反射性交感神經興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發(fā)生,硝酸酯耐藥：與硝酸酯在體內釋放NO過程中使體內巰基過度消耗有關。每天至少有6～8小時的

28、無硝酸酯期，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮?？诜o藥時，應避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法可更換種類和劑型,抗血小板藥物,阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導的血小板聚集。 用于冠心病的一級預防和二級預防,過敏反應：皮疹 ：停藥上腹不適、惡心、納差 ：腸溶制劑，與食物同時服用 上消化道出血，皮膚出血點 對外科手術的影