兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治的建議

1、,兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治的建議張雅雯 2016-09-23,,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保健學(xué)組2010年2月制定,,微量營(yíng)養(yǎng)素的概念： 相對(duì)于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)素，維生素及礦物元素在人體內(nèi)的含量有限，每日需要量?jī)H以u(píng)g或mg計(jì)，因而被稱(chēng)為微量營(yíng)養(yǎng)素。但微量營(yíng)養(yǎng)素在維持人體生理功能方面發(fā)揮著

2、重要作用，是體內(nèi)激素、酶的重要組成部分或催化劑。,前言,人體不能合成微量營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)各種因素造成微量營(yíng)養(yǎng)素長(zhǎng)期攝入不足時(shí)就會(huì)產(chǎn)生各種缺乏癥狀。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏仍然在世界各地廣泛存在并在發(fā)展中國(guó)家更為嚴(yán)重峻。維生素A、D，F(xiàn)e、Ca、Zn等的缺乏威脅著兒童的正常的生長(zhǎng)發(fā)育乃至兒童生存。因此，世界衛(wèi)生組織將微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏定義為“隱性饑餓”。,,微量營(yíng)養(yǎng)素在人體內(nèi)含量低、分布廣、種類(lèi)繁多、功能各異，互相聯(lián)系又互相制約，難以采用單一的臨床或

3、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)判斷；營(yíng)養(yǎng)知識(shí)滯后、商業(yè)炒作誤導(dǎo)等因素，導(dǎo)致我國(guó)當(dāng)前在兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治中存在諸多誤區(qū)，錯(cuò)誤地以檢測(cè)血液中全微量營(yíng)養(yǎng)素濃度來(lái)診斷鈣、鐵、鋅及其他微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，以食欲低下、煩躁、哭鬧等非特異性臨床癥狀診斷鋅、鈣、維生素D缺乏等。,診斷和識(shí)別困難,一：維生素A缺乏,一）概念及定義：維生素A是指視黃醇及其衍生物，屬于脂溶性維生素。據(jù)who估計(jì)，全球約有33.3％的5歲以下兒童血清視黃醇＜0.7umol/L,處于維生素A

4、缺乏風(fēng)險(xiǎn)中。我國(guó)2002年全國(guó)性調(diào)查顯示：6歲以下兒童血清視黃醇＜0.7umol/L的檢出率為11.7 ％，屬于輕到中度維生素A缺乏地區(qū)。,認(rèn)識(shí)各種微量營(yíng)養(yǎng)素的功能特點(diǎn)、食物來(lái)源、藥理作用等，正確識(shí)別微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的高危人群和各種高危因素，熟悉各種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的臨床特點(diǎn)，了解各種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的輔助診斷價(jià)值預(yù)防為主，通過(guò)改善飲食和生活方式使兒童得到適量、全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)輔以短時(shí)的藥物治療，并避免過(guò)量補(bǔ)充。,兒科醫(yī)生應(yīng)該作到

5、,二）維生素A的生理功能： 維持視覺(jué)、上皮細(xì)胞完整、調(diào)節(jié)糖蛋白合成和細(xì)胞分化。三）維生素A的代謝與調(diào)節(jié)：1.維生素A 淋巴系統(tǒng) 酶水解后與視黃醇蛋白+ 小腸

6、棕櫚酸+乳糜微粒 →入血→肝臟→ → →復(fù)合體入血 轉(zhuǎn)化胡蘿卜素 儲(chǔ)存 再與前白蛋白2，維生素A干擾肝臟儲(chǔ)存 利用，并因此而超成貧血。,,輕度或亞臨床型微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏在兒童中更為普遍，

7、對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育快速期的2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒以及青春期少年，可能尚未被感知之前，就已經(jīng)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)心理發(fā)育、免疫功能等形成不良影響，并為成年后的代謝性疾病埋下隱患。,,四）維生素A的來(lái)源,維生素A來(lái)自肝臟、魚(yú)油、奶制品、雞蛋等動(dòng)物性食物；綠葉蔬菜、黃色和橙色的蔬菜和水果中富含各種胡蘿卜素可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A。,WHO及中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦攝入量,表一：部分微量營(yíng)養(yǎng)素膳食推薦攝入量 2000 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)

8、 2004年WHO,會(huì),,備注1：視黃醇當(dāng)量(RE) 換算1RE=1ug視黃醇=0.6ug胡蘿卜素=3.33u來(lái)至視黃醇維生素A活性=10來(lái)至胡蘿卜維生素A活性2：1ug維生素D=40U,1，毛囊角化引起皮膚干燥，失去光澤，易脫落，指趾甲變脆易折斷、多紋等皮膚粘膜改變,2，角膜干燥、渾濁、軟化、夜盲、畏光、眼痛等眼部癥狀；3，生長(zhǎng)發(fā)育障礙：長(zhǎng)骨增長(zhǎng)遲滯、齒齦發(fā)生增生和角化,牙齒釉質(zhì)易脫落、失去光澤，易發(fā)生齲齒：4，免疫功能

9、低下易發(fā)生呼吸道和消化道感染性疾病，且遷延不愈；5:，鐵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙而發(fā)生貧血，類(lèi)似缺鐵性貧血，血清鐵降低但血清鐵蛋白正常，肝和骨髓鐵反而增加。,五）維生素A缺乏的臨床表現(xiàn),維生素A缺乏的診斷,一）高危因素：1，長(zhǎng)期攝入不足是維生素A缺乏的主要原因,；2，2歲以下生長(zhǎng)發(fā)育快，維生素A需要量大是維生素A缺乏高危人群3，乳母缺乏維生素A；4，妊娠期缺乏維生素A可至早產(chǎn)兒、低體重兒、雙胎、多胎兒儲(chǔ)存維生素A不足；5，膳食中缺乏動(dòng)物性食

10、物是造成貧困地區(qū)和素食兒缺乏的重要原因 ,6，感染時(shí)維生素A利用不足，7，患腹瀉、肝膽疾病時(shí)，腸道維生素A吸收不良等,維生素A缺乏,維生素A缺乏的診斷,二）臨床表現(xiàn)三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清視黃醇濃度是目前普遍采用的評(píng)估維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況的血液生化指標(biāo)。5歲以下兒童血清視黃醇＜0.7umol/L即可視為維生素A缺乏高風(fēng)險(xiǎn)，視黃醇＜0.35umol/L則確診為維生素A缺乏。,,維生素A缺乏的診斷,當(dāng)血清視黃醇0.7-1.05umol/L

11、是時(shí)仍有亞臨床維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)：由于感染情況下血清視黃醇濃度下降，因此建議：血清視黃醇濃度介于0.5-1.05umol/L并有高危因素的兒童進(jìn)行相對(duì)劑量反應(yīng)實(shí)驗(yàn)以確定診斷，RDR ％=A5-A0/A5*100,大于20 ％為陽(yáng)性，表示存在亞臨床維生素A缺乏；血漿視黃醇蛋白＜23.1mg/L時(shí)也提示維生素A缺乏可能。,視黃,維生素A缺乏的治療,調(diào)整膳食，增加維生素A或胡蘿卜素的攝入，積極查找導(dǎo)致維生素A缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取

12、有效干預(yù)措施?？诜S生素A7500-15000ug/dl(2.5-5萬(wàn)u/d)兩天后減為： A1500ug/dl(0.45萬(wàn)u/d）對(duì)慢性腹瀉或腸道吸收不良的患兒，可以深部肌注維生素AD注射劑，3-5天后改為口服。除全身治療外以抗生素眼藥水滴眼可以減輕結(jié)膜和角膜干燥，預(yù)防繼發(fā)感染。,維生素A過(guò)量和中毒,單次極大劑量或長(zhǎng)期攝入高劑量維生素A可以導(dǎo)致維生素A過(guò)量和蓄積中毒，引起皮膚、骨骼、腦、肝臟等多臟器組織病變。血液中檢查到維生素A

13、酯是維生素A過(guò)量的生化指標(biāo)，血清視黃醇和血清視黃醇結(jié)合濃度蛋白不能反映維生素A過(guò)量。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)定兒童維生素A可耐受最大量為：0-3歲600ug/d；4-8歲900ug/d；9-13歲1700ug/d.,鋅缺乏,一.基本概念和定義1.流行病學(xué)鋅是人體必需的微量元素，幾乎參與體內(nèi)所有的代謝過(guò)程，鋅缺乏或不足時(shí)可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)遲緩，免疫功能下降以及神經(jīng)心理發(fā)育異常等。近十幾年在不發(fā)達(dá)國(guó)家中實(shí)施的大型前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照鋅補(bǔ)充研究，揭示了

14、補(bǔ)充鋅對(duì)促進(jìn)兒童生長(zhǎng)，減少腹瀉和肺炎等感染性疾病，以致降低兒童死亡率的有效性，同時(shí)也提示在不發(fā)達(dá)國(guó)家中兒童輕中重度鋅缺乏的普遍性。,,2.人體鋅的代謝與調(diào)節(jié)，鋅廣泛分布于人體內(nèi)不同的組織器官。鋅在小腸內(nèi)以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收，膳食鋅攝入和腸道鋅排出兩者調(diào)節(jié)著體內(nèi)鋅的代謝平衡，植酸是影響膳食鋅吸收的主要因素。,鋅與鐵代謝關(guān)系密切。,3.兒童鋅的來(lái)源和需要量：動(dòng)物性食物的鋅含量高，且具有高生物活性，牛肉，瘦豬肉，肝臟等是最容易獲得的富鋅食物

15、，魚(yú)類(lèi)的鋅含量不及瘦肉的1/2，牡蠣等貝類(lèi)食物的鋅含量高但不易獲得；植物性食物的鋅含量低，且因植酸含量高而影響鋅的生物活性，強(qiáng)化鋅的食品也提供部分鋅。,目前對(duì)于兒童鋅的需要量有很大爭(zhēng)議，WHO及中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)兒童鋅的膳食推薦攝入量見(jiàn)表一.,二 鋅缺乏診斷。,兒童鋅缺乏至今尚無(wú)統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù):高危因素，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等 綜合判斷。,1.高危因素：長(zhǎng)期攝入不足是導(dǎo)致鋅缺乏

16、的主要原因：2歲以下嬰幼兒，因生長(zhǎng)快速，對(duì)鋅的需要量相對(duì)較高，是鋅缺乏高危人群。母初乳的鋅含量高，但隨后逐步下降，4~6月齡后的嬰兒，母乳鋅已無(wú)法滿(mǎn)足其需要，必需從輔助食品中獲得足量的鋅。母親妊娠期缺鋅、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎致使胎兒期存鋅不足，而追趕性生長(zhǎng)又使鋅需要量增加，造成嬰兒出生早期即出現(xiàn)鋅缺乏。膳食以植物性食物為主、缺乏肉類(lèi)等富鋅的動(dòng)物性食物，膳食鋅攝入不足而植酸攝入過(guò)多，是造成貧困地區(qū)以及素食兒童鋅缺乏的重要因

17、素。長(zhǎng)期反復(fù)患腹瀉、呼吸道感染，使鋅丟失增加而吸收減少，也是造成鋅缺乏的重要因素。,2.臨床表現(xiàn)：,兒童輕中度的鋅缺乏可表現(xiàn)為、生長(zhǎng)緩慢、反復(fù)感染、輕微皮疹、食欲下降等，但上訴癥狀均缺乏特異性，臨床識(shí)別困難，除疾病因素所致外，兒童嚴(yán)重鋅缺乏少見(jiàn)。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清鋅可部分反映人體鋅營(yíng)養(yǎng)狀況，但該指標(biāo)缺乏敏感性，輕度鋅缺乏時(shí)仍可保持正常，目前建議10歲以下兒童的血清鋅水平正常值下限10.07umol/L（65ug/dl）。尿鋅

18、、發(fā)鋅的臨床應(yīng)用價(jià)值有待證實(shí)。,兒童生長(zhǎng)遲緩（按年齡身高的Z評(píng)分<-2）發(fā)生率可作為評(píng)估人群鋅缺乏的代用指標(biāo)，鋅缺乏使兒童身高增長(zhǎng)緩慢，在長(zhǎng)期隨訪兒童生長(zhǎng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)兒童身高增長(zhǎng)速度變慢而偏離正常水平時(shí)，且存在鋅缺乏高危因素，則懷疑鋅缺乏可能。必要時(shí)可常規(guī)劑量補(bǔ)充鋅治療1-2周，如癥狀明顯好轉(zhuǎn)，則回顧性診斷為鋅缺乏。,三、鋅缺乏的預(yù)防,提倡母乳喂養(yǎng)，母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化鋅的配方奶。嬰兒4~6月齡后，應(yīng)及時(shí)添

19、加輔助食品，建議首選強(qiáng)化鋅的嬰兒食品或肉類(lèi)、肝臟等富含鋅的動(dòng)物性食物。研究證實(shí)，腹瀉時(shí)補(bǔ)充鋅，有積極的預(yù)防和輔助治療作用，WHO 推薦：腹瀉患兒口服補(bǔ)充鋅劑量為6個(gè)月以下元素鋅10mg/d；7個(gè)月~5歲20mg /d,持續(xù)10d;另有專(zhuān)家推薦，存在鋅缺乏高危因素的下呼吸道感染患兒，在抗生素治療的同時(shí)補(bǔ)充鋅。以藥物或強(qiáng)化食品預(yù)防性補(bǔ)充鋅時(shí)，必需考慮鐵、鋅、銅等各種礦物之間的相互平衡，有證據(jù)表明，常規(guī)劑量補(bǔ)充鋅，即可造成銅缺乏，并繼發(fā)貧

20、血。鐵和鋅之間的相互干擾則更為明顯。,四、鋅缺乏的治療,調(diào)整飲食、增加膳食鋅攝入，積極查找導(dǎo)致鋅缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。治療鋅缺乏的口服劑量為，元素鋅1mg/kg.d療程1-2月。如鋅缺乏的高危因素長(zhǎng)期存在，則建議小劑量長(zhǎng)期補(bǔ)鋅5-10mg/d。,2/28/2024,防止鋅中毒,急性鋅中毒很少見(jiàn)，過(guò)量口服鋅可造成銅鋅超氧化物歧化酶活性降低。目前WHO 對(duì)兒童口服鋅的最大可耐受劑量設(shè)定為23mg/d。,2/28/

21、2024,鐵缺乏,一基本概念和定義1.鐵缺乏的流行病學(xué)：鐵是人體必需的微量營(yíng)養(yǎng)素，參與血紅蛋白和DNA合成以及能量代謝等重要生理過(guò)程。鐵缺乏是指體內(nèi)總鐵降低的狀態(tài)，包括鐵減少期、紅細(xì)胞生成缺鐵期、缺鐵性貧血期三個(gè)發(fā)展階段。大量研究證明：嚴(yán)重缺鐵所致的缺鐵性貧血是造成早產(chǎn)兒和新生兒死亡的重要疾病因素。不伴貧血的輕微缺鐵就已經(jīng)對(duì)兒童的認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)能力和行為發(fā)育等造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。,2/28/2024,鐵缺乏是目前世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)

22、的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏,據(jù)WHO報(bào)道全世界5歲以下兒童的貧血患病率高達(dá)47.4%，其中50%為缺鐵性貧血，。美國(guó)1999-2002流調(diào)1-2歲兒童缺鐵性貧血和鐵缺乏的患病率分別為2.34%和9.2%；我國(guó)2001-2002示7月-7歲兒童缺鐵性貧血和鐵缺乏的患病率分別為7.8%和40.3%；其中7-12月嬰兒鐵缺乏的患病率高達(dá)為65.2%；,2/28/2024,2.人體鐵的代謝和調(diào)節(jié),膳食中有兩種形式的鐵，血紅素鐵和非血紅素鐵，其中非血紅

23、素鐵是膳食鐵的主要形式。兩者的吸收途徑完全不同。膳食鈣、植酸、酚類(lèi)、大豆等抑制非血紅素鐵的吸收，而維生素C則促進(jìn)非血紅素鐵吸收。吸收入人體的鐵主要用于合成血紅蛋白。90%吸收鐵進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，僅少量通過(guò)腸道粘膜細(xì)胞脫落丟失。人體主要通過(guò)對(duì)腸道鐵吸收的精細(xì)調(diào)控而維持體內(nèi)鐵的穩(wěn)態(tài)。鐵與維生素C、鋅的代謝亦密切相關(guān),2/28/2024,3.兒童鐵的來(lái)源和需要量,血紅素鐵來(lái)自動(dòng)物性食物中血紅蛋白和肌紅蛋白,動(dòng)物性食物中的其他鐵以及來(lái)自植物

24、性食物中的鐵為非血紅素鐵.肝臟、動(dòng)物血、牛肉、瘦肉等含鐵豐富且血紅素鐵含量高，是膳食鐵的主要來(lái)源；蛋、魚(yú)含鐵低于肉類(lèi)高于植物性食物，新鮮綠葉蔬菜含鐵量較高，且富含維生素C，是膳食鐵的補(bǔ)充來(lái)源。體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵幾乎全部被利用。WHO、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)兒童鐵的膳食推薦攝入量級(jí)表一。,2/28/2024,鐵缺乏的診斷,鐵缺乏的診斷依據(jù)：高危因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,2/28/2024,高危因素,長(zhǎng)期攝入不足是導(dǎo)致鐵

25、缺乏的主要原因。。2歲以下嬰幼兒、青春期少年因生長(zhǎng)快速是鐵缺乏高危人群；母初乳的鐵利用率高但含量低，4~6月齡前的嬰兒主要靠胎兒期儲(chǔ)存的鐵循環(huán)利用而維持鐵的平衡；4~6月齡后的嬰兒必須從輔助食品中獲得足夠的鐵；因此母親妊娠期攝入不足或患影響鐵代謝的妊娠期糖尿病、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎致使胎兒期儲(chǔ)存鐵不足，造成嬰兒出生早期鐵缺乏；,2/28/2024,高危因素,膳食中缺乏動(dòng)物性食物或膳食中鐵大多數(shù)為生物活性低的非血紅素鐵是是造成貧

26、困地區(qū)以及素食兒童鐵缺乏的重要因素。腹瀉、胃腸道出血等胃腸道疾病，長(zhǎng)期反復(fù)感染導(dǎo)致鐵吸收利用不良，也是鐵缺乏的重要因素；青春期少女月經(jīng)量過(guò)多導(dǎo)致鐵丟失增多也可導(dǎo)致鐵缺乏。,2/28/2024,臨床表現(xiàn),早期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，缺鐵性貧血為缺鐵的嚴(yán)重階段?；純嚎杀憩F(xiàn)為皮膚黏膜、面色、甲床、口唇蒼白，無(wú)力、表情淡漠等；髓外造血表現(xiàn)：肝脾腫大，年齡愈小，貧血愈重，肝脾腫大越嚴(yán)重。非造血系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲減退、異食癖、嘔吐腹瀉、口腔炎；煩

27、躁不安、注意力、記憶力減退，智力多數(shù)低于正常兒童；心率增快、心臟擴(kuò)大、心功能不全等；免疫功能不全易感染等。,2/28/2024,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度是目前最常用的，簡(jiǎn)便易行的篩查兒童鐵缺乏的血液生化指標(biāo)。WHO最新采用的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血紅蛋白濃度下限為6月-5歲110g/L，5-12歲115g/L,12-15歲120g/L。當(dāng)血紅蛋白濃度低于正常下限，外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素改變時(shí)，高度懷凝缺鐵性貧血，經(jīng)正

28、規(guī)鐵劑質(zhì)量4周，血紅蛋白恢復(fù)正?；蛎黠@上升，則回顧性診斷為缺鐵性貧血。,2/28/2024,實(shí)驗(yàn)室檢查,2.血清鐵蛋白?15ug/L可早期診斷鐵缺乏；3.紅細(xì)胞游離原卟啉 ?1.42umol/L,并排除高血鉛，也可早期診斷鐵缺乏；（有爭(zhēng)議）4.血清鐵(SI) ?10.7mol/L(60ug/dl),總鐵結(jié)合力(TIBC) ?62.7mol/L(350ug/dl)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TS?15%，都有助于診斷鐵缺乏。,2/28/202

29、4,鐵缺乏的預(yù)防,提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食；建議早產(chǎn)、低出生體重兒預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑。從生后4周開(kāi)始補(bǔ)充元素鐵： 母乳喂養(yǎng)兒：2mg/(kg.d), 配方奶喂養(yǎng)兒1mg/(kg.d)直到矯正年齡1歲。對(duì)嬰兒和青少年等缺鐵高發(fā)人群應(yīng)定期篩查血紅蛋白濃度，積極糾正貧血。,2/28/2024,鐵缺乏的治療,改善飲食、增加血紅素鐵、維生素C的攝入，提高膳食鐵攝入量和生物利用度率。積極查找導(dǎo)致貧血的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干

30、預(yù)措施。懷疑或確診貧血時(shí) 應(yīng)給與足量的鐵劑：元素鐵4-6mg/(kg.d)，分2-3次，餐間服用，同時(shí)加維生素C促進(jìn)鐵的吸收。2周后血紅蛋白開(kāi)始上升，4周后恢復(fù)正?；蛎黠@上升，再繼續(xù)口服2月以恢復(fù)機(jī)體儲(chǔ)存鐵水平。,2/28/2024,鐵過(guò)量,由于人體缺乏有效"排瀉"鐵的途徑，過(guò)量鐵的攝入將在體內(nèi)儲(chǔ)蓄積，鐵參與自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致生物大分子氧化應(yīng)激損傷。目前美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)定14歲以下兒童鐵的最大攝入量為40mg/d。,

31、一概念和定義1.維生素D是一種類(lèi)固醇衍生物，屬于脂溶性維生素，主要為維生素D3（膽骨化醇）和維生素D2（麥角骨化醇）2.維生素D的功能：是維持人體內(nèi)鈣的代謝平衡以及骨骼形成。由于維生素D廣泛存在于人體各組織系統(tǒng)，維生素D活性成分1.25（OH）2D具有激素樣作用。維生素D缺乏與人體免疫功能、心血管疾病、代謝疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等密切相關(guān)。3.維生素D缺乏性佝僂?。ê?jiǎn)稱(chēng)佝僂?。┦蔷S生素D缺乏引起體內(nèi)鈣磷代謝異常，導(dǎo)致生長(zhǎng)期骨組

32、織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病，是維生素D缺乏的最嚴(yán)重階段。,,維生素D缺乏,,4.流行病學(xué)據(jù)估計(jì)：全世界約有30%-50%兒童和成人25（OH）D＜50nmol/L（20ng/L),我國(guó)目前尚缺乏大樣本資料。,二。人體維生素D的代謝與調(diào)節(jié),皮膚經(jīng)陽(yáng)光產(chǎn)生的維生素D和食物來(lái)的維生素D都與血液中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)之肝臟，并羥化成25（OH）D，再在腎臟和其他組織羥化為1.25（OH）2D，后者是維生素D在

33、血液中的活性形式。,三。兒童維生素D的來(lái)源及需要量,皮膚經(jīng)陽(yáng)光產(chǎn)生的維生素D是人體維生素D的主要來(lái)源。天然食物（包括母乳）維生素D含量少，強(qiáng)化維生素D的配方奶粉和其他食品也能提供維生素D。,,美國(guó)兒科協(xié)會(huì)推薦（2008）,為預(yù)防佝僂病和維生素D缺乏，健康嬰兒、兒童和青少年至少攝入維生素D10ug/d(400U/d) 母乳喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng)兒從出生數(shù)天內(nèi)就開(kāi)始補(bǔ)充預(yù)防量；非母乳喂養(yǎng)兒如每天攝入維生素D強(qiáng)化奶不足1000毫升，也

34、常規(guī)補(bǔ)充維生素D；兒童和青少年每天不能攝入維生素D400U/d，就應(yīng)該補(bǔ)400U/d。,,世界衛(wèi)生組織和中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)兒童維生素D的推薦攝入量見(jiàn)表一。,維生素D缺乏的診斷,據(jù)：高危因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查結(jié)果 綜合判斷,高危因素,缺乏陽(yáng)光照射以及未預(yù)防性補(bǔ)充維生素D是造成維生素D缺乏的主要原因。嬰兒、兒童、青少年是維生素D缺乏的高危人群。各種原因造成陽(yáng)光照射不足；母親妊娠期缺乏、母乳喂養(yǎng)兒沒(méi)有及時(shí)預(yù)防性補(bǔ)充維生素

35、D；患腹瀉、肝膽疾病、腸道維生素D吸收不良；慢性肝臟、腎臟疾病時(shí)維生素D轉(zhuǎn)化25（OH）D、1.25（OH）2D活性形式減少；有些藥物：異煙肼、利福平、抗癲癇藥物可加速25（OH）D降解而造成缺乏。,臨床表現(xiàn),早期無(wú)特異臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為易激惹、煩躁、汗多等非特異性神經(jīng)精神癥狀；活動(dòng)期:出現(xiàn)PTH亢進(jìn)、鈣磷代謝失常的典型骨骼改變，因年齡而異。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清25（OH）D水平是維生素D不足、輕度維生素D缺乏和佝僂病早期的主要診斷

36、依據(jù)。血清25（OH）D理想水平尚有爭(zhēng)議，目前建議以成人的25（OH）D＜50nmol/L（20ng/L)為維生素D缺乏；50-70nmol/L之間為維生素D不足。兒童適宜的25（OH）D水平目前認(rèn)定為：大于50nmol/L（20ng/L)。37.5-50nmol/L為維生素D不足，＜37.5nmol/L為維生素D缺乏，＜12.5nmol/L為維生素D嚴(yán)重缺乏。,缺,影像學(xué)檢查,長(zhǎng)骨干垢端的X檢查可有助于佝僂病的診斷，但早期多不典型

37、。骨鈣化帶消失、干垢端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨垢軟骨盤(pán)增寬、骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。,維生素D缺乏的預(yù)防,妊娠期：增加戶(hù)外活動(dòng)+預(yù)防性維生素D；嬰兒期：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，從出生后數(shù)天就開(kāi)始補(bǔ)充預(yù)防性維生素D；母乳不足或不能喂養(yǎng)的選擇強(qiáng)化維生素D的配方奶粉；早產(chǎn)/低體重、雙胎/多胎兒從出生就加大劑量補(bǔ)充：800-100U/d,三月后改預(yù)防量；或選擇早產(chǎn)兒奶粉。,維生素D缺乏的治療,1.增加戶(hù)外活動(dòng)+預(yù)防性維生素

38、D；2.查找引起維生素D缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并積極有效干預(yù)；3.對(duì)輕度維生素D缺乏或不足可補(bǔ)充雙倍預(yù)防劑量即:800U/d,持續(xù)3-4月后改預(yù)防量；4.慢性肝腎疾病、長(zhǎng)期服用影響維生素D代謝藥時(shí)需加大劑量補(bǔ)充，但必須監(jiān)測(cè)25（OH）D濃度及血鈣水平。,,乳類(lèi)是兒童鈣的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，一般維生素D缺乏不需補(bǔ)鈣。當(dāng)兒童膳食鈣攝入明顯不足或同時(shí)存在其他鈣缺乏高危因素時(shí)，需要同時(shí)補(bǔ)鈣。,維生素D中毒,25（OH）D大于250nmol/L（

39、100ng/L)為維生素D過(guò)量；25（OH）D大于375nmol/L（150ng/L)為維生素D中毒。維生素D過(guò)量，可造成高鈣血癥、高鈣尿癥以及抑制中樞系統(tǒng)和異位鈣化。當(dāng)大劑量使用或長(zhǎng)期高劑量使用維生素D時(shí)需監(jiān)測(cè)血25（OH）D和血鈣水平。當(dāng)血鈣大于3mol/L（12mg/dL）應(yīng)懷疑維生素D中毒。,建議,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)建議嬰兒維生素D可耐受最大攝入量為1000U/d。一歲以上兒童為2000U/d，成人為10000U/d.,鈣缺乏,一

40、?；靖拍詈投x：1.流行病學(xué)：鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，足量鈣攝入對(duì)維持兒童、青少年正常的骨礦物含量、骨密度，達(dá)到高骨量峰值，減少骨折和老年人骨質(zhì)疏松；鈣還參與人體內(nèi)多種生理功能如血液凝固、維持心臟、肌肉、神經(jīng)正常興奮性，信號(hào)傳導(dǎo)以及膜的通透性等。,流行病學(xué),研究證明：缺鈣增加各種慢性代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)如骨質(zhì)疏松、高血壓、腫瘤、糖尿病等。我國(guó)居民膳食鈣攝入普遍偏低，11-13歲青少年膳食鈣攝入達(dá)到中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入

41、量（AI)的比例最低，美國(guó)是8-19歲的最低。,人體鈣的代謝與調(diào)節(jié),99%的鈣分布與骨組織中，1%分布于牙齒和軟組織中，只有0.1%的鈣存在于細(xì)胞外液中。鈣主要在近端小腸以主動(dòng)和被動(dòng)的形式吸收，當(dāng)膳食攝入鈣攝入不足時(shí)，以主動(dòng)吸收，但主動(dòng)吸收不能完全補(bǔ)償攝入不足；鈣主動(dòng)吸收需要維生素D，維生素D缺乏或不足時(shí)鈣主動(dòng)吸收減少，間接造成鈣缺乏。酒精、咖啡因、草酸、植酸妨礙鈣吸收，脂肪有助于鈣吸收，蛋白質(zhì)助于鈣吸收但尿鈣排出增加。,人體鈣的

42、代謝與調(diào)節(jié),人體鈣的代謝平衡受到維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等激素、以及皮膚、腸道、腎臟、骨骼等組織器官的調(diào)控；還與磷、鎂、維生素A、C、K等微量營(yíng)養(yǎng)素密切相關(guān)。遺傳、種族、性別也影響鈣的吸收和平衡。,兒童鈣的來(lái)源和需要量,來(lái)源：1.奶、奶制品為主，2.綠色蔬菜、大豆、豆制品，3.強(qiáng)化鈣的食物。需要量：WHO及中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)兒童鈣的適宜攝入量推薦見(jiàn)表一。,鈣缺乏的診斷,高危因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查骨礦物質(zhì)檢測(cè),高危因素,1.

43、長(zhǎng)期鈣攝入不足或維生素D缺乏；2.生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快如嬰兒期、青春期；3.目前妊娠期鈣或維生素D 攝入不足；4.患腹瀉、胃腸道疾病之鈣的吸收不良。,臨床表現(xiàn),兒童鈣缺乏常無(wú)明顯臨床癥狀和體征。少數(shù)可表現(xiàn)為生長(zhǎng)痛、關(guān)節(jié)痛、心季、失眠等非特異性癥狀。嚴(yán)重鈣缺乏導(dǎo)致骨礦化障礙，出現(xiàn)佝僂病表現(xiàn)。新生兒可因暫時(shí)性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏至低鈣血癥，致神經(jīng)興奮性增高出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣甚至全身性驚厥。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈣水平不能用于判斷人體鈣營(yíng)養(yǎng)狀

44、況。因人體鈣水平受到嚴(yán)格調(diào)控，只有在極度缺鈣 或短期內(nèi)大量攝入鈣時(shí)，血鈣水平才約有下降或上升。低鈣血癥是甲狀旁腺功能低下或異常、嚴(yán)重維生素D缺乏引起的鈣代謝異常而非體內(nèi)鈣的缺乏。,骨礦物質(zhì)檢測(cè),雙能X射線吸收法(DXA)測(cè)定骨礦物含量（BMC）和骨密度（BMD）具有快速、準(zhǔn)確、放射性低、高度可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是評(píng)估骨礦物含量而間接反映人體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的較理想指標(biāo)。但價(jià)格昂貴且暫時(shí)尚無(wú)兒童的正常參考數(shù)據(jù)。定量超聲骨強(qiáng)度檢測(cè)具有廉價(jià)、便

45、攜、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用逐漸增加。,鈣缺乏的預(yù)防,鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒鈣的優(yōu)質(zhì)來(lái)源。母乳不足改配方奶喂養(yǎng)；早產(chǎn)/低出生體重、雙胎或多胎嬰兒需額外補(bǔ)充鈣，可采用母乳強(qiáng)化劑、特殊早產(chǎn)兒配方奶粉、或補(bǔ)充維生素D和鈣劑。青春期前的兒童每日500ML牛奶，青春期的兒童每日750ML即可。,鈣缺乏的治療,調(diào)整飲食，增加鈣的攝入，積極查找引起鈣缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并積極有效干預(yù)。鈣劑：只有無(wú)法從食物中攝入足量鈣時(shí)才適當(dāng)使用鈣劑，存