nova血?dú)夥治鰞x臨床應(yīng)用

1、,,NOVA血?dú)夥治鰞x臨床應(yīng)用培訓(xùn),血?dú)夥治龅母拍?狹義的血?dú)夥治?，是指測(cè)定血液中溶解的氧氣和二氧化碳含量（血氧分壓，血二氧化碳分壓），并用以判斷病患對(duì)氧氣的攝取和二氧化碳排出的機(jī)能是否正常；通常用于測(cè)定動(dòng)脈全血標(biāo)本；通常用于存在呼吸機(jī)能問題的患者,現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x的發(fā)展趨勢(shì),參數(shù)一代比一代更加齊全，滿足臨床對(duì)患者體征監(jiān)測(cè)的全面需求 設(shè)備易用性和自動(dòng)化程度一代比一代更好，在保證準(zhǔn)確度的前提下減少工作量,現(xiàn)代化的血?dú)夥治鰞x,,多

2、參數(shù)血?dú)夥治鰞x能夠描述的患者狀態(tài)肺通氣和換氣狀態(tài)氧氣的血液運(yùn)輸狀態(tài)組織氧供氧耗狀態(tài)酸堿平衡體液和電解質(zhì)平衡重要臟器機(jī)能現(xiàn)狀（如肝腎）,現(xiàn)代血?dú)夥治龅母拍?廣義的血?dú)夥治觯ɑ蚍Q為現(xiàn)代的血?dú)夥治觯侵敢詣?dòng)脈血?dú)鉃楹诵?，整合了一系列重癥相關(guān)的體征指標(biāo)，為臨床提供一套完整全面反映患者內(nèi)環(huán)境現(xiàn)狀的檢測(cè)報(bào)告追求更全面的測(cè)試菜單，更精確的測(cè)試結(jié)果，是血?dú)夥治鰞x發(fā)展的核心目標(biāo),6,影響血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果的因素,,樣本的保存,原則上抽取樣本后

3、應(yīng)立即送檢，如果不能，應(yīng)將標(biāo)本放入冰箱冷藏，25℃環(huán)境溫度下，標(biāo)本應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成測(cè)定。在冷藏室（4℃左右）存放標(biāo)本最好不要超過2小時(shí)，否則，由于病人血中白細(xì)胞的代謝，會(huì)使所得的PH，PCO2降低, PO2升高。,,動(dòng)脈血標(biāo)本隔絕空氣放置30分鐘與20分鐘內(nèi)上機(jī)的氣結(jié)果的變化,,,102份白細(xì)胞正常的動(dòng)脈血樣本（ X±S）,,氣泡的影響,在采集標(biāo)本和分析標(biāo)本的過程中，如果混入氣泡，應(yīng)立即將氣泡排除。如果氣泡停留時(shí)間過長(zhǎng)，可

4、能使測(cè)定結(jié)果發(fā)生誤差。血液標(biāo)本中混入氣泡，則會(huì)使血中PCO2下降，PO2上升。根據(jù)觀察無論是否搓均，均對(duì)血?dú)饨Y(jié)果有影響，搓勻組更為明顯。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能是空氣中的CO2和O2的含量與血液中存在明顯差異。根據(jù)彌散原理，若血液中混入氣泡，兩者間CO2與O2必然發(fā)生交換，平衡后的結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)PCO2降低，而PO2，PH升高。,,分別對(duì)74份和133份動(dòng)脈血標(biāo)本第一次分析后，進(jìn)行注入氣泡后靜置和注氣后搓勻，（每1ml樣本，注入空氣0.2

5、ml），后在室溫放置5分鐘后，進(jìn)行第二次分析,氣泡的影響,,肝素的影響,抗凝血中肝素的含量可直接影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的可靠性，實(shí)驗(yàn)證明，隨著肝素對(duì)血液比例的加大，血?dú)夥治鼋Y(jié)果中PH，PO2隨之增加，PCO2隨之降低。,,標(biāo)本溶血、凝血的影響,血液如果溶解，會(huì)使血?dú)饨Y(jié)果中PO2，PCO2升高，PH降低。這是因?yàn)閯?dòng)脈血紅細(xì)胞內(nèi)的PO2，PCO2高過于血漿，PH則低于血漿。,,145例正常人動(dòng)脈血紅細(xì)胞內(nèi)外血?dú)饨Y(jié)果（ X±S）,,標(biāo)本沒

6、有混勻的影響,標(biāo)本分析時(shí)是否充分混勻，也會(huì)影響血?dú)鉁y(cè)定的結(jié)果，這主要是因?yàn)樽⑸淦髑岸怂狼恢械母嗡兀嗡氐腜H值為6.560，沒有和血液完全混均，可直接導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果偏酸，而PO2，PCO2變化不大。,,80份標(biāo)本混勻前后血?dú)饨Y(jié)果比較,一份合格的動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本,順利的動(dòng)脈穿刺、血樣采集過程；即采即測(cè)，不要久置；避免混入氣泡；良好的抗凝，建議使用血?dú)忉?；充分混勻；避免溶?NOVA pHOx Plus L型血?dú)夥治鰞x的臨床應(yīng)用,,

7、NOVA pHOx Plus L血?dú)夥治鰞x的直測(cè)參數(shù)（11項(xiàng)）,血?dú)獠糠郑篜O2,PCO2;血液酸堿度：pH；血氧：SO2%;血細(xì)胞：tHb,Hct;電解質(zhì)：Na+,K+,Ca++代謝物：Lac,Glu,NOVA pHOx Plus L血?dú)夥治鰞x的計(jì)算參數(shù)（17項(xiàng)）,血?dú)庋醪糠郑篜O2/FIO2, O2Ct, O2Cap，P50,A,a/A,A-aDO2,RI;血液酸堿度：TCO2,SB,HCO3-（AB）,BE-

8、b,BE-ecf；體溫校正值：pH(t),PO2(t),PCO2(t),血?dú)夥治鰴z測(cè)的總體適用情形,明顯存在或疑為存在較嚴(yán)重呼吸障礙低氧血癥和呼吸衰竭的診斷及分型分級(jí)呼吸困難的鑒別診斷呼吸相關(guān)治療的效果觀察呼吸機(jī)的應(yīng)用、調(diào)節(jié)和撤機(jī),血?dú)夥治鰴z測(cè)的總體適用情形,存在低氧合的臨床癥狀或相關(guān)病因病史全身或局部灌注不良、組織器官缺血嚴(yán)重外傷、大量失血、休克或昏迷懷疑存在電解質(zhì)失衡風(fēng)險(xiǎn)酸堿失衡的判斷和具體分析,血?dú)夥治鰴z測(cè)的總

9、體適用情形,ICU轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出指征手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)中呼吸/內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)危重癥患者的預(yù)后分析,人體的呼吸生理,氧分壓（PO2）,血氧分壓系指溶解在血漿中的氧所產(chǎn)生的壓力。在吸入空氣的情況下，以溶解狀態(tài)存在于血中的氧是很少的，每100ml血液中僅能溶解氧約0.3ml，而絕大部分氧是以與血紅蛋白相結(jié)合的形式存在，并被運(yùn)輸?shù)摹Ｑ踉谘褐械娜芙饬侩S吸入氧分壓（PIO2）升高而增多。而在通常情況下，PIO2=（PB-PH2O）&#

10、215;FiO2，故PIO2的高低直接受FiO2的影響。提高FiO2可提高PaO2,氧分壓（PO2）降低的病理因素,肺通氣功能障礙 吸入氧分壓不足 通氣不足或抑制 氣道阻塞肺換氣功能障礙 彌散功能障礙 肺泡通氣/血流比例失調(diào) 異常分流,PO2用于判斷低氧血癥,判斷是否存在低氧血癥；確定低氧血癥的分級(jí)；需考慮海拔以及年齡因素,PO2作為機(jī)械通氣輔助參考,上機(jī)指征呼吸

11、機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇,PO2用于判斷呼吸衰竭,判斷是否存在呼吸衰竭；結(jié)合PCO2值來判斷I型或II型呼吸衰竭 I型 PCO2正常或降低 通常為換氣障礙 II型伴有PCO2的升高，通常為通氣障礙,動(dòng)脈二氧化碳分壓PaCO2,PaCO2是衡量肺通氣效果的最重要指標(biāo)，也是判斷呼吸性酸堿平衡的主要指標(biāo)；CO2從血液彌散至肺泡效率非常高，可認(rèn)為肺泡和動(dòng)脈的CO2分壓相同；,PCO2與酸堿平衡,基本上所有酸堿平衡相關(guān)的計(jì)算參

12、數(shù)均需用到PCO2值；PaCO2偏高表示肺通氣不足，未能有效將CO2排出體外，提示呼吸性酸中毒；PaCO2偏低則提示肺通氣過度，提示呼吸性堿中毒；也可能是繼發(fā)的代償因素,血氧飽和度（SO2）,所謂血氧飽和度系指血紅蛋白被氧飽和的程度，以百分比表示，亦即血紅蛋白的氧含量與氧容量之比乘以100。血氧飽和度根據(jù)所測(cè)定血液的不同可分為動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和靜脈血氧飽和度（SvO2）。臨床常見的是SaO2。NCCL 標(biāo)準(zhǔn) C-

13、25A的建議： 使用直接測(cè)量血氧飽和度而不是計(jì)算值,用作診療參考,,P50,血氧飽和度為50%時(shí)的PO2稱為P50。正常人在pH＝7.40，PCO2 ＝5.3kPa，BE＝0，T（體溫）＝37℃下，血紅蛋白氧飽和度為50%的PO2值是26.6 mmHg。由于P50位于氧離曲線的陡直部位，它的變化可反映氧離曲線位移方向和血紅蛋白與氧親和力的高低。,氧離曲線,SO2%,,PO2,P50,若氧離曲線左移，則P50減少，親和力增大，氧合血紅蛋

14、白就不易釋放氧供組織利用，此時(shí)血氧飽和度雖較高，組織細(xì)胞仍有缺氧的可能；若P50增大，氧離曲線右移，則親和力減少，血紅蛋白在肺中氧合不全，此時(shí)雖然血氧飽和度稍低，而組織細(xì)胞仍可能無明顯缺氧。,肺通氣換氣障礙/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）相關(guān)參數(shù),PO2/FIO2 （氧合指數(shù)）a/A （氣液氧分壓比）A-aDO2 （肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）RI（A-aDO2/PO2）（呼吸指數(shù)）,關(guān)于部分參數(shù)的體溫校正值,pH(t),PO2(

15、t),PCO2(t)儀器對(duì)標(biāo)本進(jìn)行溫度標(biāo)準(zhǔn)化；如患者體溫偏離正常值，需要在測(cè)定時(shí)手工輸入,體液與電解質(zhì)平衡參數(shù),Na+, K+, Ca++ ;nCa++ ;與中心實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的一致性,組織氧供氧耗的重要指標(biāo)—血乳酸值,血乳酸（Lactate）的產(chǎn)生：葡萄糖的無氧酵解C6H12O6（酶）→2C3H6O3（乳酸）+少量能量（2ATP）血乳酸的代謝：繼續(xù)氧化，糖異生途徑，在肝臟中用于其它物質(zhì)的合成，經(jīng)過血液運(yùn)輸，隨尿液和

16、汗液排出,乳酸的病理性堆積,導(dǎo)致血乳酸堆積的因素： 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸機(jī)能、血液攜氧能力（血氧指標(biāo)）等方面的問題，均可造成組織、器官局部氧供不足； 器官損傷、感染、創(chuàng)傷等問題，均可造成組織、器官局部氧耗增加； 氧供不足/氧耗增加 直接導(dǎo)致血乳酸水平的升高,血乳酸測(cè)定的臨床應(yīng)用,急診患者的危重程度評(píng)估；急腹癥等的鑒別診斷；病程監(jiān)控及預(yù)后判斷重大手術(shù)的圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血乳酸值與APACHE 評(píng)分系統(tǒng)乳酸性酸中毒（

17、糖尿病急性期、腦血管意外、心肌梗塞、酒精中毒等）,血液的酸堿平衡,相關(guān)直測(cè)參數(shù) PCO2, pH相關(guān)計(jì)算參數(shù) TCO2, HCO3-，BE-ecf，BE-b，SBC,體液的酸堿種類和來源,體液中的酸性或堿性物質(zhì)主要是細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)在分解和代謝過程中產(chǎn)生的。 機(jī)體在代謝過程中產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)是碳酸。糖、脂肪和蛋白質(zhì)在其分解代謝中，氧化的最終產(chǎn)物都是CO2， CO2與水結(jié)合生成碳酸，碳酸可釋放出H+，也可以變成氣體

18、CO2 ，從肺排出體外，所以稱為揮發(fā)酸。人體每天產(chǎn)生的CO2達(dá)300-400L之多，揮發(fā)酸可以通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱為酸堿的呼吸調(diào)節(jié)；,機(jī)體代謝也可以產(chǎn)生一些只能通過腎由尿排除的酸性物，如蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的硫酸、磷酸和尿酸，糖酵解產(chǎn)生的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化過程中產(chǎn)生的三羧酸，脂肪代謝產(chǎn)生的beta-羥丁酸和乙酰乙酸等，上述固定酸每天產(chǎn)生僅50-100mmol，比揮發(fā)酸少得多，固定酸可以通過腎進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱為酸堿的腎性調(diào)節(jié)；,體液的酸

19、堿種類和來源,在體內(nèi)代謝過程中也可產(chǎn)生堿性物質(zhì)，如氨基酸脫氨基產(chǎn)生的氨，后經(jīng)肝臟代謝生成尿素。腎小管細(xì)胞還可以分泌氨來中和原尿中的H+，體內(nèi)的鈉鉀離子可以與HCO3-結(jié)合生成堿性鹽，人體堿的生成量比酸相比要少得多,體液的酸堿種類和來源,酸堿平衡常用測(cè)定指標(biāo)及其臨床含義,pH：氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，無單位，反映血液酸堿度的直觀指標(biāo), pH的變化方向可用以判斷酸堿失衡的原發(fā)因素；PaCO2：動(dòng)脈血CO2分壓，反映肺通氣狀況的同時(shí)，也反映體

20、內(nèi)碳酸鹽緩沖體系的現(xiàn)況，變化可由于原發(fā)性的呼吸因素導(dǎo)致，也可能是代謝性酸堿失衡引起的代償，需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷；,SB和AB：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽，SB是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3-含量，是判斷代謝因素的指標(biāo)；AB是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際的PaCO2 、實(shí)際體溫和血氧飽和度的情況下測(cè)得的血漿HCO3-濃度。AB受呼吸和代謝的兩方面因素影響。正常情況下AB=SB，如兩者出現(xiàn)偏差，則意味著存在酸堿失衡；目前AB(

21、即HCO3-濃度)更為常用,酸堿平衡常用測(cè)定指標(biāo)及其臨床含義,酸堿平衡常用測(cè)定指標(biāo)及其臨床含義,BE：剩余堿，是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即體溫37度，pCO2 5.32kPa (40mmHg)，Hb完全氧合，把1L血液的pH調(diào)整到7.40時(shí)所消耗的酸量或堿量。+BE表示堿超，即緩沖堿增加；-BE表示堿缺（BD），即緩沖堿減少。因此BE是酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)中反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)，對(duì)酸堿平衡紊亂的判斷和治療導(dǎo)向有重要意義BE-b 與BE-ecf

22、一般變化方向一致，一般情況下參考其中一組即可,酸堿失衡的類型,酸堿失衡可分為單純型和復(fù)合型兩大類。 所謂單純型酸堿失衡是用一個(gè)病理生理過程預(yù)測(cè)的，由一個(gè)原發(fā)改變和其相對(duì)應(yīng)的代償性改變所組成的酸堿改變。 原發(fā)改變是病人病理生理過程中的最初的和最基本的改變，有四種形式：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒。,1．代謝性酸中毒。 代酸可發(fā)生在H+產(chǎn)生增多和（或）排出受阻并積聚時(shí)。前者主要發(fā)生在組織血流減

23、少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時(shí)，后者則見于腎功能不全或衰竭；代酸亦可發(fā)生在HCO3-丟失過多時(shí)，例如腸瘺、腸液丟失過多以及急性腹瀉時(shí)，作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，因此PaCO2下降，從而可減輕pH下降的幅度。這種病人通常AB、SB均下降, BE負(fù)值增大,酸堿失衡的類型,2．代謝性堿中毒。 代堿可發(fā)生在H+丟失過多時(shí)，例如嘔吐。 H+丟失，其效應(yīng)相當(dāng)于等當(dāng)量的OH-增加，經(jīng)緩沖而致HCO3-及Buf-均增加。代堿亦可見于H

24、CO3-增多時(shí)，例如口服碳酸氫鈉過多，大量輸入血液后枸椽酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-等。 作為代償，PaCO2理應(yīng)升高，但是由于肺的這種代償作用很微弱，因此，發(fā)生代堿時(shí)pH通常隨著[HCO3-]增加而升高。這種病人的AB、SB增加，BE正值增大,酸堿失衡的類型,酸堿失衡的類型,3．呼吸性酸中毒。 呼酸的主要原因是肺泡有效通氣量不足，此時(shí)體內(nèi)CO2蓄積，PaCO2升高，H2CO3將隨CO2的繼續(xù)蓄積而升高，從而導(dǎo)致[HCO3-]

25、與PaCO2比值改變而導(dǎo)致pH的改變。 因此，AB升高，SB及BE無明顯改變，而AB＞SB。作為代償，當(dāng)PaCO2升高時(shí)，腎臟以HPO42-和NH4+的形式排出H+ ， HCO3-則被再吸收，體內(nèi)[HCO3-]增加,4．呼吸性堿中毒。 呼堿起因于過度通氣，此時(shí)體內(nèi)CO2排出增多，PaCO2下降，因此體內(nèi)HCO3-減少，即AB降低，SB及BE變化通常不明顯。 由于臨床上慢性呼堿是很少見的，腎的代償作用亦常不明顯，故pH隨PaCO

26、2的下降而上升。,酸堿失衡的類型,酸堿失衡的類型,所謂復(fù)合型酸堿失衡是由各種原因引起的，由兩個(gè)或兩個(gè)以上原發(fā)改變和相應(yīng)的代償改變所構(gòu)成的酸堿平衡紊亂。通常所說的復(fù)合型酸堿失衡是指各個(gè)單純型代謝性酸堿失常與單純型呼吸性酸堿失常的同時(shí)出現(xiàn)。在呼吸性酸堿失衡中，一個(gè)病人不可能同時(shí)既存在呼堿，又有呼酸，所以沒有呼堿和呼酸合并存在。代謝性酸堿失衡則可能同時(shí)存在。還可能存在三重酸堿失衡的復(fù)雜情況。,酸堿失衡分析的基本原則,通過pH的變化確認(rèn)基本失衡

27、方向通過PaCO2和HCO3-與pH的變化方向是否一致及變化幅度大小不同判斷原發(fā)因素同向變化多為單純性失衡，反向變化多為復(fù)合性失衡是否存在復(fù)合性失衡要結(jié)合代償公式分析結(jié)果要看臨床符合性,酸堿失衡分析病例1,肺心病患者發(fā)病后5天，血pH 7.33 (↓), PCO2為56mmHg (↑), AB為30mmol/L(↑)，BE為-1（→）,酸堿失衡分析病例1,肺心病患者發(fā)病后5天，血pH 7.33 (↓), PCO2為56mmHg

28、(↑), AB為30mmol/L(↑)， BE為-1 （→）從pH判斷為酸中毒從PCO2及AB的變化方向看，PCO2升高為原發(fā)因素，即呼吸性酸中毒AB的升高源于代償還是伴有代堿？結(jié)合病史及代償公式進(jìn)行判斷—呼酸,酸堿失衡分析病例2,某患者血pH 7.37 (→), PCO2為23mmHg (↓↓), AB為13mmol/L(↓)BE為-6（負(fù)值增加，酸超）,酸堿失衡分析病例2,某患者血pH 7.37 (→), PCO2為23mm

29、Hg (↓↓), AB為13mmol/L(↓)BE為-6（負(fù)值增加，酸超）從pH判斷為尚在代償范圍，略偏酸，從PCO2及AB的變化方向（并參考BE）看，AB下降為原發(fā)因素，即代謝性酸中毒但PCO2的顯著降低表明不僅僅是對(duì)代酸的代償所致，顯然同時(shí)伴有呼堿結(jié)論--代酸伴呼堿,酸堿失衡分析病例3,某患者血pH 7.41 (↑), PCO2為54mmHg (↑), AB為33mmol/L(↑)，BE為+4,酸堿失衡分析病例3,某患者血p

30、H 7.41 (↑), PCO2為54mmHg (↑), AB為33mmol/L(↑)，BE為+4從pH看為略偏堿，懷疑堿中毒從PCO2及AB的變化方向看，AB上升與pH變化方向相符，為原發(fā)因素，即代堿根據(jù)代堿的預(yù)計(jì)代償公式，得出PCO2的代償范圍為43-53，PCO2的實(shí)測(cè)值高于代償范圍，故還存在呼酸因素結(jié)論--代堿伴呼酸,血?dú)夥治鰴z測(cè)的適用科室,呼吸科：哮喘、肺炎、肺氣腫、肺纖維化、肺結(jié)核、肺部腫瘤、呼吸衰竭……麻醉科：手

31、術(shù)適應(yīng)征（術(shù)前），維持患者基本生命體征（術(shù)中），蘇醒期監(jiān)測(cè)（術(shù)后）急診科：頭頸外傷、大量失血、燒傷、昏迷、休克、高熱、劇烈嘔吐/腹瀉、高血糖危象、中毒(一氧化碳、藥物、農(nóng)藥等）,血?dú)夥治鰴z測(cè)的適用科室,ICU：吸氧、機(jī)械性通氣、多臟器功能損害、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂……心血管外科(含介入血管外科)、肝膽外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、器官移植腎內(nèi)科（透析）、普外科（體液丟失）新生兒科：NRDS、MAS、窒息、進(jìn)行給氧治療的新生兒、嘔吐、腹瀉、