血氣分析的臨床應(yīng)用icu滕州

1、血氣檢測的臨床應(yīng)用,雷度米特27/02/2024,什么是血氣分析？有什么用？,氣體：pO2，pCO2,酸堿度：pH,電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca,代謝物： 葡萄糖/乳酸,血紅蛋白、氧合參數(shù),酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運輸、利用能量代謝情況,動脈血氣檢測的目的,評估肺泡通氣評估動脈氧供評估酸堿平衡,pCO2 和肺泡通氣量,PCO2 是反映肺泡通氣功能最精確的指標,PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)

2、系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標,,液體復蘇原則,維持有效循環(huán)容量保持足夠攜氧能力糾正內(nèi)環(huán)境及凝血,液體治療,,,RADIOMETER PRESENTATION,8,27/02/2024,臨床輸血指征,氧運輸血紅蛋白類型,HHb –還原血紅蛋白O2Hb –氧合血紅蛋白,HbO2,HbO2,O2,O2,O2,O2,MetHb,COHb,COHb

3、– 碳氧血紅蛋白MetHb – 高鐵血紅蛋白SHb – 硫化血紅蛋白,氧運輸血紅蛋白類型,HbO2,O2,O2,O2,MetHb,COHb,COHb – 碳氧血紅蛋白FCOHb ＜3%，與一氧化碳結(jié)合的血紅蛋白比例MetHb – 高鐵血紅蛋白FMetHb ＜1.5%，三價鐵離子血紅蛋白比例SHb – 硫化血紅蛋白正常人為陰性HbF胎兒血紅蛋白新生兒80% 遺傳性溶血性貧血β型地中海貧血，HbF升高是

4、診斷的主要依據(jù),高鐵血癥,機制：Fe2＋ Fe3＋ (無攜氧能力） 藥物影響: 伯氨喹啉 磺胺類 亞硝酸鹽 苯丙砜 氯酸鉀 硝基苯 次硝酸鉍 苯胺等中毒 硝酸異山梨酯 - 藥物過量也可能發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥隨著PH值的改變,血紅素周圍疏水微環(huán)境發(fā)生變化,血紅素中的二價鐵與水相互作

5、用被氧化成高鐵,從而形成了高鐵血紅蛋白.,高鐵血癥,RADIOMETER PRESENTATION,12,27/02/2024,發(fā)紺特點: 急、重 氧療無效 靜脈注射 亞甲藍 硫代硫酸鈉 發(fā)紺消退 大劑量Vc,,www.themeg

6、allery.com,脈搏血氧飽和度(SpO2),是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。 SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96~100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染

7、料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。肢體活動時人為差錯（假報警）,氧飽和度檢測,氧飽和度,酸堿平衡,Henderson-Hasselbalch 方程,其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負對數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃度([H+])的負對數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- :pCO2 是

8、20:1，那么,pH = 7.4,,pH = pK + log,[HCO3- ]a ´ pCO2,,,pH = 6.1 + log,240.03 ´ 40,,= 7.4,酸堿平衡,HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度,代償規(guī)律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必

9、有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,病例,男性34歲，主訴不斷加重的乏力和腳部水腫，血氣資料如下：血氣提示無酸堿失衡AG = 149– (100+24) = 25代謝性酸中毒,碳酸氫鹽間隙,碳酸氫鹽間隙 = △AG - △HCO3- = （AG – 12）- （27 – HCO

10、3-） = Na+ – CL- – 39 正常范圍：-6 ～ + 6 mmol/l碳酸氫鹽間隙 ＞6 提示代謝性堿中毒或/和呼吸性酸中毒的代償性碳酸氫鹽潴留碳酸氫鹽間隙＜-6 提示高氯性代謝性酸中毒和/或呼吸性堿中毒時代償性的碳酸氫鹽排泄,病例,男性34歲，主訴不斷加重的乏力和腳部水腫，血氣資料如下：血氣提示無酸堿失衡AG = 149– (100+2

11、4) = 25代謝性酸中毒碳酸氫鹽間隙= 149-100-39 = 10代謝性堿中毒高AG代謝性酸中毒并代謝性堿中毒,結(jié)論,電解質(zhì)異常往往是酸堿平衡紊亂最先出現(xiàn)的實驗室跡象；用來計算陰離子間隙的電解質(zhì)如鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子對于每個檢測血氣或有酸堿平衡紊亂的病人均應(yīng)檢測；沒有電解質(zhì)的資料不要解釋任何血氣數(shù)值；精確和準確的電解質(zhì)檢測分析在重癥監(jiān)護病人中的治療是很關(guān)鍵的.要求血氣檢測時同步檢測電解質(zhì)對很多病人來說，要

12、每3-6個小時，密切監(jiān)測電解質(zhì)值的相關(guān)變化。,《動脈血氣分析-快速解讀》Martin Laurence,病例二,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精濃度1

13、06，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大

14、于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預計代償范

15、圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 – 82 – 4 = 46高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Ste

16、p 6 - △AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3-△AG = 46 – 12 = 34 預計HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒

17、 代謝性堿中毒臨床原因： 乙二醇中毒導致代謝性酸中毒，嘔吐導致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。,乳 酸 的 產(chǎn) 生,中山市中醫(yī)院ICU,一般來說當組織無法獲得足夠的氧或者無法足夠快地處理氧的情況下乳酸的濃度會上升。在這種情況下丙酮酸脫氫酶無法及時將丙酮酸轉(zhuǎn)換為乙酰輔酶A，丙酮酸開始堆積。在這種情況下就會產(chǎn)生大量乳酸。丙酮酸 + NADH + H+ → 乳酸 + NAD+（煙酰腺嘌呤二核苷酸）,一般來說血液中的乳酸濃度在不運動

18、時為1-2 mmol/L，在強烈運動時可以上升到20mmol/L,,□乳酸是組織細胞無氧代謝的產(chǎn)物，組織氧供不足時乳酸產(chǎn)生增加□乳酸可作為組織氧供、需失衡的標記,被認為是人體存在氧債的指標□乳酸值越高，反映病情越嚴重,如何識別休克,心率在急性低血容量時的意義

19、 (體格檢查) 敏感性/特異性%大量失血 --- 體位性脈搏加快>30bp

20、m 97/98中等失血 ---體位性低血壓 9/94在非急性低血容量時意義體位性脈搏加快>30bpm 43/75血壓并不能反映組織灌注,如何識別休克,不同指標反映出不同層面的臨床信息 -心率,血壓---流體動力學層面:大循環(huán)代償或失代償?shù)谋憩F(xiàn) -SvO2

21、---氧輸送層面:氧輸送與氧耗的變化 -乳酸---組織與細胞代謝層面:組織缺氧與微循環(huán),線粒體功能障礙的信息休克的本身也是一個連續(xù)變化的過程,也包含了這些不同層面的重要信息對于休克中這些不同層次指標理解實際上有助于我們理解休克的連續(xù)變化的 過程,以及這種階梯式認識的深入,使我們越接近休克的核心本質(zhì).,,正常健康成人: 4.0 mmol/L(>36 mg/dL) 乳酸可反映治療的效果。乳酸持續(xù)下降，表明目前治