外科病房防栓護理實踐效果詳解

1、外科病房防栓護理實踐效果,陳曉琴,,,,,內 容,概念及國內外發(fā)展動態(tài),,,肺栓塞的護理及緊急處理,1,3,2,5,DVT的PDCF管理,4,,骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群,,流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT,,骨科大手術50%普外科15-40%神經外科15-40%脛骨骨折20-70%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷 40-70%

2、胸腹聯合傷50-60%,,邱貴興等報道 THA及TKA術后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預防組 11.8% (8/68) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P?0.05) 余楠生等報道 髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

3、 58.2% (109/187),一、概念：深靜脈血栓形成 — 肺栓塞——一個需要整體理解的概念,＋,＝,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式,DVT形成的機制,,,,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于

4、整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,現代護理的發(fā)展方向——防治結合,,深靜脈血栓重在預防,預防在先 加強評估 及時處理,VTE 預防的第三方指南,英國國家臨床醫(yī)療質量標準署 美國骨外科醫(yī)生學會 美國手術室注冊護師協會 中國骨科指南 ICU指南 內科、腫瘤指南,,等級醫(yī)院評審骨科、大手術要有深

5、靜脈預防措施和醫(yī)囑強調術中是關鍵,美國骨外科醫(yī)生學會（ AAOS）,? “ 對 TKR 和 THR 手術患者采用 PE 的預防措施 ”? “ 在手術時和（或） 手術剛結束考慮物理預防 ”? “ 術后考慮物理預防 ”,美國手術室注冊護士協會（ AO RN）,? 術前? 對所有的患者進行 DVT 或者 PE 的 危險因子評估? 恰當使用 IPC ，并按廠家建議使用? 術中? 在術前對患者危險因子評估后， 保證抗血栓 壓力

6、襪和 IPC 正確穿戴在患者身上 、抗凝藥按規(guī)定使用? 當患者轉到手術室的手術床上后， IPC 機器應該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動? 如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長,美國手術室注冊護士協會,? 術后? 確保 IPC 儀器沒有妨礙走動? 確保 IPC 只在很短的時間內停止工作? 護士 要 確保 IPC 儀器 始終處 于工作狀態(tài)，并 可以 正常工作,我國診斷防治指南及專家共識,? 《 醫(yī)院內靜脈血

7、栓栓塞癥預防與管理建議 》? 《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 》? 《 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南 》? 《 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 》? 《 ICU 患者深靜脈血栓形成預防指南 》? 《 內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議 》? 《 腫瘤患者深靜脈血栓預 防中國專家共識,VTE 預防管理,評估診斷計劃實施,,預防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險？,,危險的程度如何？,

8、,預防DVT首先正確評估病人：,評估對象,大手術后,,各種臥床病人,靜脈血栓預防 管理 --- 評估,Ⅰ危險因素Ⅱ癥狀體征Ⅲ輔助檢查,危險因素,患者因素：臥床 ≥3 3 天，既往 VTE 病史，＞ 40 歲、脫水、肥胖[ [ 體質指數（ BMI ） >30kg/m2] 、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術、創(chuàng)傷,,內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜

9、脈曲張、炎性腸病等治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣、術后使用止血藥等,,①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施,,3、

10、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,癥狀體征,DVT癥狀體征? 周徑増粗? 疼痛或壓痛? 患肢腫脹? 淺靜脈擴張? 皮膚色素沉著? 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,血管解剖（為

11、什么左側高于右側）,,左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,,PE癥狀體征 呼吸困難? 胸痛? 咯血? 暈厥? 體溫：一般為低熱? 心悸? 紫紺? 頸靜脈充盈或搏動,,靜脈血栓評估表,,,DVT的紅色報警信號,,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的

12、“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,靜脈血栓預防 管理 --- 計劃,? 評估病人風險后，制定合適的預防措施? 基本預防? 預防性藥物? 物理預防? 持續(xù)性指導及病人與家屬心理支持,預防DVT的措施,基本預防 物理預防 藥物預防,藥物預防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板

13、減少癥（HIT） — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對禁忌證,,藥物預防禁忌證,既往顱內出血 既往胃腸道出血 急性顱內損害/腫物 血小板低于100×109/L 類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血,相對禁忌證,,基本預防措施--早期功能鍛煉,1、鼓勵患者早期活動 盡早下床2、主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 ~100次/組，根據病人情況

14、3~4組/d或5 ~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。,,踝泵運動-基本預防措施,物理預防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣1

15、0cm,幾個概念,幾個概念,3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4．足踝關節(jié)旋轉運動：由踝關節(jié)屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節(jié)“環(huán)轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節(jié)旋轉運動。,靜脈血栓預防 管理 --- 評價,?

16、 護士知曉患者 VTE 相關危險因素、程度以及相關血栓的陽性檢查結果? 護士知曉 DVT 及 PE 的癥狀、體征以及診斷檢查方法? 護士知曉D D- - 二聚體的正常范圍? 防栓護理措施落實情況? 患者出現藥物不良反應的觀察與記錄? 患者對防栓知識的知曉及執(zhí)行情況? 患者知曉使用抗凝藥物不良反應的觀察要點? 高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇Т胧?靜脈血栓預防 管理 --- 實施,? 落實有關預防措施? 定時執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物

17、效度、 副作用等? 及時觀察記錄? 與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工,加強宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險因素,嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知,DVT護理措施,1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成

18、栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,肺栓塞,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折,肺栓塞,（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。

19、反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分,肺栓塞,2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛,肺栓塞,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血

20、，每次數口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣,肺栓塞,巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高

21、血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現右心衰竭。,肺栓塞的護理,PE患者 發(fā)生PE猝死,,按肺栓塞護理常規(guī)護理,急性肺栓塞的急救處理,立即平臥,避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動,報告醫(yī)生,同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護,配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術,,

22、,,,,DVT預防和護理流程,患者入院,評估,危險病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預防措施,DVT治療、護理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,,,,,,,,,,,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。,注射部位,臍左右兩側5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起