靜脈溶栓的護(hù)理

1、靜脈溶栓的護(hù)理,,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!,,30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死,溶栓的概念,應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。,溶栓的重要性,溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓治療：已被證實唯一能使閉塞血管即刻再通腦血管閉塞后，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，閉塞血管44

2、％～75％可自然再通再通時間：發(fā)病后數(shù)小時～數(shù)天。高峰期：發(fā)病后3～4天此時缺血半暗帶的腦組織已出現(xiàn)不可逆損害，因此促進(jìn)血栓溶解，恢復(fù)腦血流，挽救尚未形成永久損害的腦組織是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵,急性腦梗死治療時間窗,指腦梗死后最有效的治療時間，包括（1）再灌注時間窗：一般認(rèn)為是發(fā)病后3-4小時以內(nèi)，最多不超過6小時。進(jìn)展性卒中可以相應(yīng)延長。（2）神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時間窗：指在時間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)

3、后，可以延長至發(fā)病數(shù)小時后，甚至數(shù)日。,適應(yīng)癥,年齡18-80歲（最新指南無年齡上限）癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)（3-6h，最新指南為4.5小時內(nèi)）開始溶栓治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分 7~22分）CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 正常凝血狀態(tài) 患者或家屬簽字同意者,與既往標(biāo)準(zhǔn)對比：絕

4、對禁忌癥,CT提示腦實質(zhì)出血或SAH;CT低密度灶>1/3大腦半球區(qū)域病史：既往腦出血、顱內(nèi)腫瘤、AVM、動脈瘤3月內(nèi)：頭部外傷史、腦梗史7天內(nèi)：不能壓迫部位動脈穿刺史近期顱內(nèi)或髓內(nèi)手術(shù)史,,3. 病史小到中等（＜ 10mm）未破裂動脈瘤，顱外組織起源腫瘤（腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤）可推薦溶栓巨大動脈瘤，顱內(nèi)組織起源腫瘤（膠質(zhì)瘤等）不推薦溶栓既往腦出血，AVM不推薦溶栓3月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù),既往指南和產(chǎn)品說明,201

5、6 AHA/ASA科學(xué)聲明,SBP>185mmHg或DBP>110mmHgPLT1.7或PT>15s口服新型抗凝藥，實驗室指標(biāo)升高,7. 24小時內(nèi)應(yīng)用低分子肝素9. 口服新型抗凝藥實驗室指標(biāo)正常或停藥＞48小時，可考慮溶栓,既往指南和產(chǎn)品說明,2016 AHA/ASA科學(xué)聲明,與既往標(biāo)準(zhǔn)對比：絕對禁忌癥,小卒中或卒中癥狀快速改善妊娠以癲癇起病伴有癲癇后神經(jīng)功能缺損,小卒中或卒中癥狀快速改善發(fā)病3小時

6、內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，推薦溶栓；非致殘性，可考慮溶栓；早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，或潛在致殘，推薦溶栓孕婦中重度神經(jīng)功能缺失，獲益超過出血風(fēng)險，可溶栓以癲癇起病的缺血性卒中，且神經(jīng)功能缺損非癲癇引起，推薦溶栓,既往指南和產(chǎn)品說明,2016 AHA/ASA科學(xué)申明,與既往標(biāo)準(zhǔn)對比：相對禁忌癥,3月內(nèi)急性心肌梗死史3周內(nèi)胃腸道、泌尿道出血史2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史,急性腦梗死和近期心肌梗死病史（<3月）如

7、果是非STMI，溶栓是合理的如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，累及左房（室）和前部心肌，溶栓是合理的3周內(nèi)胃腸道、泌尿道出血史，可考慮溶栓（消化道惡性腫瘤至出血，溶栓有害）2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史，絕對禁忌,既往指南和產(chǎn)品說明,2016 AHA/ASA科學(xué)聲明,與既往標(biāo)準(zhǔn)對比：相對禁忌癥,年齡>80歲口服抗凝藥，不論INRNIHSS>25既往缺血性中病史伴糖尿病,既往指南和產(chǎn)品說明,2016 AHA/ASA科

8、學(xué)申明,年齡＞80歲患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能與年齡≤ 80歲患者同樣有效口服華法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能安全有效基線NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，療效未知既往卒中和糖尿病史，在發(fā)病3-4.5小時靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時靜脈溶栓同樣有效,與既往標(biāo)準(zhǔn)對比：3-4.5小時額外禁忌癥,依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑,,,,,,有效抑制脂質(zhì)自由基

9、的生成,,抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,,,,,抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng),,,有效抑制氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸不可逆的破壞作用,,,新型自由基清除劑:直接清除羥自由基,,有效抑制脂質(zhì)自由基的形成,抑制自由基所致的腦血管痙攣,,溶栓藥物（１）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA )其治療時間窗包括發(fā)病后3h、6h或3-4.5h,治療時間越早療效越顯著,促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善

10、微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用,,,尿激酶(UK)尤其對新形成的血栓效果好非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原,溶栓藥物（２）,溶栓流程,溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理,（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生,最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）頭顱CT檢查（初步談話

11、）知情同意書確定用藥,1、溶栓前準(zhǔn)備： 患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項檢查。仔細(xì)觀察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測量及詳細(xì)記錄。,溶栓治療后的護(hù)理,2、溶栓治療過程中護(hù)理： 及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大的血管進(jìn)行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，在規(guī)定時間內(nèi)輸完。,（一）溶栓相關(guān)護(hù)理,17,

12、（二）溶栓用藥,1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1分鐘內(nèi)立即iv. 其余90％在60分鐘靜滴完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管注意事項： rtPA不能與其他藥配伍靜脈滴注 用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、

13、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注,溶栓前——溶解藥物0.9mg/kg(最大90mg)先靜脈推注10%(1min)余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完,以70kg病人體重為例所需藥物總量是70*0.9=63mg配置好的溶液10%（6.3ml）靜脈推注剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h輸液泵泵入,溶栓中的護(hù)理,尿激酶使用方法： 100~150萬U，溶于NS100~200ml，持續(xù)靜滴30min，其中前10min滴入總量的

14、2/3，后20min滴入總量的1/3，因尿激酶半衰期為15min，如果輸入過慢會降低療效注意事項： 溶解時不可劇烈震蕩，以免使活力降低，產(chǎn)生大量泡沫使藥液難以抽盡，影響劑量準(zhǔn)確,溶栓中的護(hù)理,嚴(yán)密觀察： 有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng) 牙齦、粘膜、皮膚有無出血傾向 大、小便色澤，嘔吐物顏色特別注意： 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐， 應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查,溶栓中的心理護(hù)理,

15、部分患者在溶栓劑進(jìn)入體內(nèi)20min,甚至更早即有肢體功能障礙明顯改善，繼而情緒激動護(hù)士應(yīng)安撫患者，絕對臥床休息，避免情緒激動,溶栓時及溶栓后的并發(fā)癥觀察及護(hù)理,生命體征用藥觀察：保持靜脈通路絕對通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時間內(nèi)滴完NIHSS（意識、肌力等）出血征象：注意、粘膜、皮膚有無出血傾向，大小便及嘔吐物顏色血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查,1、生命體征的檢

16、測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展血壓：生命體征15 minutes ×2 hours 30 minutes ×6hours 60 minutes until 24 hours 監(jiān)測體溫，一旦體溫增高，立即采取降溫措施,溶栓后的觀察及護(hù)理,溶栓后的觀察及護(hù)理,

17、2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標(biāo)）詳細(xì)觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管,3、出血征象,皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出

18、血 注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時后復(fù)查）,4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測,溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日,5、并發(fā)癥,出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥再灌注損傷血管再閉塞:溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再

19、閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，及時脫水降低顱內(nèi)壓。藥物過敏,避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克,溶栓后過度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓神經(jīng)功能損傷加重，多見于3h后，應(yīng)予以脫水治療,健康教育,只有充分做好患者及家屬的心理護(hù)理，才能使

20、其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療及護(hù)理。溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在床上活動為主，不宜過早離床，做好衛(wèi)生宣教指導(dǎo)患者肢體擺放功能位置，床上訓(xùn)練患者各關(guān)節(jié)的被動運動協(xié)助患者語言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運動，讓患者從簡單的單音節(jié)開始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，促使語言功能恢復(fù)。,健康宣教,提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓,病殘