靜脈溶栓asa聲明2016

1、生命的意義 AHA/ASA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)_2016,,1概述,與指南的關(guān)系：補(bǔ)充而非代替醫(yī)生治療決策的工具FDA改變PI沒有新的進(jìn)展,2 年齡,在18歲以上患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。盡管年齡＞80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時(shí)預(yù)后良好的更大可能性(Class I, Le

2、vel of Evidence A) 在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(Class IIb, Level of Evidence B),3卒中嚴(yán)重程度和NIHSS,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對(duì)于嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(Class I, Level of Evidence A)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，有靜脈

3、溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因?yàn)槟切┗颊呷匀粡娜芩ㄖ蝎@益 (Class I, Level of Evidence A)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行更多的研究定義風(fēng)險(xiǎn)-獲益比(Class IIb, Level of Evidence C),4迅速緩解,發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是

4、潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A)“時(shí)間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(Class III, Level of Evidence C),5從癥狀出現(xiàn)時(shí)間算起,從最后看起來正常到tPA治療時(shí)間＜3小時(shí)，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)的溶栓(Class I, Level of Evidence A)對(duì)發(fā)病3-4.5小時(shí)患者，靜脈溶栓的指征包括：年齡≤ 80歲，除外

5、同時(shí)具有糖尿病和卒中病史，NIHSS ＜25分，沒有使用任何抗凝劑，沒有影像學(xué)證據(jù)表明缺血范圍超過MCA供血區(qū)域(Class I, Level of Evidence B)在上述時(shí)間框架內(nèi)應(yīng)該盡快溶栓，因?yàn)闀r(shí)間和預(yù)后關(guān)系明顯(Class I, Level of Evidence A)在發(fā)病0-4.5小時(shí)內(nèi)，符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，不推薦推遲溶栓，完善影像學(xué)來發(fā)現(xiàn)治療前的半暗帶(Class III, Level of Evidence

6、 C),6 CT提示腦出血急性期,對(duì)于CT提示急性腦出血的患者，不推薦靜脈溶栓(Class III, Level of Evidence C),7 妊娠或產(chǎn)褥期,當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時(shí)，可以靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)產(chǎn)后早期（＜14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evi

7、dence C) 推薦緊急請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，有條件請(qǐng)圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助產(chǎn)婦和新生兒的管理(Class I, Level of Evidence C),8 血小板,在血小板＜10萬/mm3，INR ＞1.7，aPTT ＞40秒, PT ＞15秒的情況下靜脈溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推薦上述情況下靜脈溶栓 (Class III, Level of Evidence C)鑒于在人群中凝血或血小板異常的可能性非常低，如果沒有

8、臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不需要等上述化驗(yàn)的結(jié)果從而避免溶栓延遲，即刻給予靜脈溶栓(Class IIa, Level of Evidence B),9 出血素質(zhì)或凝血障礙,凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素K缺乏、敗血癥、先天性疾病對(duì)于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需要作個(gè)體化的決策(Class IIb, Level of Evidence C),10 抗凝

9、藥物的應(yīng)用,既往應(yīng)用華法林，要求INR≤ 1.7(Class IIb, Level of Evidence B)既往應(yīng)用華法林，INR＞1.7時(shí) ，不推薦靜脈溶栓 (Class III, Level of Evidence B) 應(yīng)用低分子肝素抗凝24小時(shí)內(nèi)，不推薦靜脈溶栓。無論治療性或預(yù)防性抗凝 (Class III, Level of Evidence B) 既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據(jù)不確定，可能有害(Class

10、III, Level of Evidence C) 既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或Ⅹ 特殊檢測(cè)）正常或停用抗凝劑＞48小時(shí)（腎功正常）,11 2周內(nèi)重大手術(shù),14天內(nèi)重大手術(shù)病史患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎選擇，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過可能的手術(shù)部位出血 風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓 (Class IIb, Level of Evidence C),12 2周內(nèi)外傷或3月

11、內(nèi)嚴(yán)重頭外傷,合并14天內(nèi)重大外傷的急性缺血性卒中患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎考慮，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過可能的外傷相關(guān)出血 風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)合并近期（3月內(nèi)）嚴(yán)重頭部外傷的急性缺血性卒中患者，不推薦靜脈溶栓(Class III, Level of Evidence C) 嚴(yán)重頭部外傷相關(guān)的急性缺血性卒中患者，出血風(fēng)險(xiǎn)很高。所以，不推薦靜脈溶栓治療在頭外傷

12、急性期住院期間發(fā)生的外傷后腦梗死 (Class III, Level of Evidence C),13 心臟情況_1_急性心?；蚪谛墓２∈?急性腦梗死和急性心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓，PCI或急診支架(Class IIa, Level of Evidence C)急性腦梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence C)；如果是STMI，累及右房（室）

13、和下部心肌，靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence C)；如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，靜脈溶栓是合理的(Class IIb, Level of Evidence C),13 心臟情況_2_心包炎或感染性心內(nèi)膜炎,可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的主要卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence C);可能產(chǎn)生輕度殘疾的輕型卒中，合并急性心包炎，靜

14、脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)急性缺血性卒中，合并感染性心內(nèi)膜炎，靜脈溶栓可以增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)(Class III, Level of Evidence C),13 心臟情況_3_左房或左室血栓,可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence C)可能產(chǎn)生輕度殘疾的輕型卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶

15、栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),14 顱內(nèi)或脊髓手術(shù)（≤3月）,急性缺血性卒中合并顱內(nèi)或脊髓手術(shù)病史（ 3月內(nèi)），靜脈溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence C),15 缺血性卒中病史（≤3月）,既往3月內(nèi)卒中，溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence B)癥狀性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未確定(Class I

16、Ib, Level of Evidence B)充分考慮獲益或風(fēng)險(xiǎn)(Class I, Level of Evidence C),16 活動(dòng)性內(nèi)出血或消化道/泌尿系出血病史（≤21天）,消化道/泌尿系出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)低，因此在此人群中可以考慮靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)消化道惡性腫瘤或出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)高，因此靜脈溶栓可能有害(C

17、lass III, Level of Evidence C),17 不可壓迫部位的穿刺（≤7天）,7天內(nèi)不可壓迫部位的穿刺患者，給與靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定(Class IIb, Level of Evidence C),18 未控制的高血壓、嚴(yán)重的高血壓,靜脈溶栓的患者，血壓能夠安全地控制在185/110mmHg以下，在靜脈溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性(Class I, Level of Evidence B)如果給與降壓藥控制

18、血壓，在靜脈溶栓前血壓應(yīng)該在較低水平，并且溶栓24小時(shí)內(nèi)在180/105mmHg以下(Class I, Level of Evidence B),19 腦出血病史,沒有證據(jù)表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在這些微出血患者靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence B)腦出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的(Class III, Level of Evidence C),20 未破裂顱內(nèi)動(dòng)

19、脈瘤,急性缺血性卒中合并小到中等（ ＜ 10mm）未破裂動(dòng)脈瘤，靜脈溶栓是合理的，可以推薦(Class IIa, Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并未破裂的巨大動(dòng)脈瘤，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),21 顱內(nèi)血管畸形,急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治療的顱內(nèi)血管畸形，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence

20、C)對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)血管畸形患者，靜脈栓應(yīng)該給與那些嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，非常高的致殘和致死可能的患者，這樣溶栓獲益可能超過溶栓繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)(Class IIb, Level of Evidence C),22 顱內(nèi)腫瘤,急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注：腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤），可以推薦靜脈溶栓(Class IIa, Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注膠質(zhì)瘤等），靜脈溶栓可

21、能有害(Class III, Level of Evidence C),23 嚴(yán)重內(nèi)科疾患,終末期腎病，要求aPTT正常水平(Class I, Level of Evidence C) 癡呆病史，可能獲益。要考慮預(yù)計(jì)生存期，卒中前功能(Class IIb, Level of Evidence B) 惡性腫瘤，證據(jù)不足。如果預(yù)計(jì)生存期＞6月，沒有近期手術(shù)，凝血障礙，系統(tǒng)性出血等禁忌癥，靜脈溶栓可能獲益(Class IIb, Level

22、 of Evidence C),24 既往殘疾,既往殘疾的急性缺血性卒中患者，可以考慮溶栓。但是溶栓的決定，還要考慮除mRS的相關(guān)因素，包括生活質(zhì)量，社會(huì)支持，居住地，照料者，患者和家屬的選擇，治療的目標(biāo)(Class IIb, Level of Evidence B),25 血糖,靜脈溶栓的患者，血糖＞50mg/dl(Class I, Level of Evidence A)低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此在溶栓前檢測(cè)血糖，非血

23、管病不能溶栓(Class III, Level of Evidence B)對(duì)于初始血糖＞400mg/dl而逐漸正常的患者，如果無其他禁忌，靜脈溶栓是合理的(Class IIb, Level of Evidence C),26 癲癇,對(duì)于發(fā)病開始即出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀的急性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，條件是有證據(jù)表明仍然存在神經(jīng)功能缺損，是梗死造成的，而不是癲癇后現(xiàn)象（Todd’s麻痹）(Class IIa, Level of Evid

24、ence C),27 早期大面積梗死，EIC-ASPECT，1/3原則,對(duì)于早期輕度到中度缺血改變（而不是明顯的低密度改變），可以考慮靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence A)現(xiàn)在還沒有足夠的證據(jù)，識(shí)別影響tPA溶栓效果的低密度改變嚴(yán)重程度的界值。然而，CT已經(jīng)顯示清楚的大面積低密度改變時(shí)，不推薦溶栓。這些患者即使溶栓，預(yù)后仍差。嚴(yán)重的低密度改變，定義為代表不可逆損害的明顯低密度(Class III, Lev

25、el of Evidence A),28 糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病和其他眼科情況,急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考慮靜脈溶栓。但要考慮潛在視覺喪失的風(fēng)險(xiǎn)，并且溶栓減少神經(jīng)功能缺損所帶來的獲益超過視覺喪失的風(fēng)險(xiǎn)(Class IIa, Level of Evidence B),29 治療前評(píng)價(jià)_SAH,如果在溶栓前有SAH癥狀和體征，靜脈溶栓存在禁忌癥(Class III, Level of Evide

26、nce C),30 延長(zhǎng)時(shí)間窗_ECASⅢ試驗(yàn),嚴(yán)格按照ECASⅢ試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗，在發(fā)病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence B)年齡＞80歲患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能與年齡≤ 80歲患者同樣有效(Class IIa, Level of Evidence B)口服華法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能安全有效(Class IIb, L

27、evel of Evidence B)基線NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，療效未知(Class IIb, Level of Evidence C)既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時(shí)靜脈溶栓同樣有效(Class IIb, Level of Evidence B),31其他情況_1_醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明,醒后卒中：最后看起來正常的時(shí)間到就診時(shí)間超過3-4.5小時(shí)，不推

28、薦靜脈溶栓（ Class III, Level of Evidence B)發(fā)病時(shí)間不明：最后看起來正常的時(shí)間到就診時(shí)間超過3-4.5小時(shí)，不推薦靜脈溶栓（ Class III, Level of Evidence B)醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明，在影像學(xué)指導(dǎo)溶栓：不推薦研究以外給與靜脈溶栓（ Class III, Level of Evidence B),31其他情況_2_月經(jīng)期或月經(jīng)過多,月經(jīng)期患者，既往無月經(jīng)過多病史，可以考慮靜脈

29、溶栓（Class IIa, Level of Evidence C）近期有月經(jīng)或月經(jīng)過多，但無明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（Class IIa, Level of Evidence C）近期有月經(jīng)或月經(jīng)過多，并引起臨床明顯貧血，在決定是否靜脈溶栓前，急診請(qǐng)婦科會(huì)診（Class IIa, Level of Evidence C）月經(jīng)期患者或陰道出血患者，如果給與靜脈溶栓，應(yīng)在靜脈溶栓后24小時(shí)，監(jiān)測(cè)陰道出血的程度（Class

30、I, Level of Evidence C）,31其他情況_3_心腔內(nèi)占位,粘液瘤合并嚴(yán)重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（Class IIb, Level of Evidence C）心臟乳頭樣彈性纖維瘤合并嚴(yán)重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（Class IIb, Level of Evidence C）,31其他情況_4_疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層或頸動(dòng)脈夾層,疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓，可能有害(Class

31、 III, Level of Evidence C)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，確診或可能由顱外段頸動(dòng)脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的，很可能被推薦(Class IIa, Level of Evidence C)確診或可能由顱內(nèi)動(dòng)脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓有效性和安全性尚不清楚 (Class IIb, Level of Evidence C),31其他情況_5_腰穿或癔病,對(duì)于急性缺血性卒中，應(yīng)給與靜脈溶栓，即使在7天內(nèi)由腰穿操作。(Cla

32、ss IIb, Level of Evidence C)卒中類似癥的溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此推薦溶栓，反對(duì)繼續(xù)完善檢查延誤時(shí)間(Class IIa, Level of Evidence B),31其他情況_6_造影并發(fā)癥,在心血管造影或腦血管造影過程中，出現(xiàn)的急性腦梗死并發(fā)癥，可以考慮靜脈溶栓。(Class IIa, Level of Evidence A),31其他情況_7_患者不勝任或無法定代理人,如果患者不勝任，而法定代理人又不

33、能很快地提供代理人知情同意，推薦對(duì)有指征的患者進(jìn)行靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence C)以清晰的材料輔助闡明溶栓的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，幫助共同制定溶栓決策和幫助建立知情同意(Class IIa, Level of Evidence B),31其他情況_8_抗血小板治療,不推薦在靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)給與阿司匹林或其他抗血小板藥物(Class III, Level of Evidence C)在臨床試驗(yàn)以外，不推薦靜

34、脈合并應(yīng)用糖蛋白GⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板(Class III, Level of Evidence B)卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B),31其他情況_9_毒品,毒品誘發(fā)缺血性卒中。毒品相關(guān)性卒中，如果沒有其他禁忌癥，可以

35、考慮溶栓(Class IIa, Level of Evidence C),31其他情況_10_鐮狀細(xì)胞病,鐮狀細(xì)胞病引起的卒中，應(yīng)該給與水化、糾正低氧血癥和系統(tǒng)低血壓，必要時(shí)給與血漿交換，降低凝血蛋白S水平(Class I, Level of Evidence B)對(duì)于確診的鐮狀細(xì)胞病相關(guān)的兒童或成人缺血性卒中，溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C),32結(jié)論/總結(jié),溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)各異排除標(biāo)