2018aha／asa指南解析靜脈溶栓與機械取栓

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性缺血性腦卒中指南溶栓與取栓部分 神經(jīng)內(nèi)一科,AHA/ASA,2018,2 018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅發(fā)布，它是自2015年發(fā)布指南后的首次更新，全部指南包括344頁內(nèi)容，選擇依據(jù)包含400多項研究成果。為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導。本文是從這篇著作中，提取重點進行解讀。,,本文中出現(xiàn)推

2、薦強度和證據(jù)等級釋義,,靜脈溶栓,,對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時間在3小時內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者相應(yīng)的適應(yīng)證標準進行審查。（I，A）,,靜脈溶栓,,對于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時間在3～4.5小時的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90 mg）也是合理

3、的。臨床醫(yī)生應(yīng)對患者相應(yīng)的適應(yīng)證標準進行審查。（I，BR）,,靜脈溶栓,,對于在3～4.5小時治療時間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當對治療的風險和獲益進行權(quán)衡。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于既往已經(jīng)證實有腦微出血高負擔（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替

4、普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風險增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,,對于已知鐮狀細胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,由于從癥狀發(fā)作到治療的時間對患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)為了監(jiān)測患者有無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）,,靜脈溶栓,,由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計數(shù)或凝血異常的風險極

5、低，如果沒有懷疑患者血液學檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測時，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）,,靜脈溶栓,,臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應(yīng)在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無獲益，B-NR）,,靜脈溶栓,,阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時使用。（III：有害，B-R）,,靜脈溶栓,阿昔單抗（Abciximab），是

6、一種生物藥品制劑，中文別名“抗血小板凝聚單克隆抗體”，本品可選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，而防止纖維蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃體結(jié)合蛋白及纖維蛋白結(jié)合素與激活的血小板結(jié)合。,,,對于在過去24小時內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應(yīng)給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）,,靜脈溶栓,,在阿替普酶治療24小時內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風險尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以

7、提供實質(zhì)性獲益，或不抗血栓會造成重大風險，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）,,靜脈溶栓,在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風險，權(quán)衡利弊。（推薦級別：I，證據(jù)水平：C-EO）,,阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/105mmHg以下。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-NR）,,符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時間依賴性，應(yīng)盡快開始治療。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）,,,除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白

8、降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實，因此不建議在臨床試驗之外使用它們。（III：無獲益，B-R）,,靜脈溶栓,,目前尚未證明替奈普酶0.4 mg / kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對于輕微神經(jīng)功能障礙和無嚴重顱內(nèi)血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb，B-R）,,靜脈溶栓,,不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲益，B-R）,,靜脈溶栓,,機械取栓術(shù),,即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜

9、脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療。（I，A）,,機械取栓術(shù),,對于考慮進行機械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)等待觀察以評估患者的臨床反應(yīng)。（III：有害，B-R）,,機械取栓術(shù),對于滿足下列所有標準的患者，應(yīng)當進行可回收支架機械取栓術(shù)：（I，A） 卒中前改良Rankin評分（mRS）為0～1分； 頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致卒中； 年齡18歲及以上； NIHSS

10、評分為6分或更高； ASPECTS評分為6分或更高； 癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)可以開始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預(yù)處理相關(guān)內(nèi)容）,,機械取栓術(shù),,對于發(fā)病6小時內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進行機械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）? 大腦中動脈M2、M3段閉塞；? 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的閉塞；? ASPECTS評分低（＜6）；?&

11、#160;NIHSS評分低（＜6）；? 基線功能狀態(tài)mRS＞1。,,機械取栓術(shù),,對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～16小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標準，則推薦進行機械取栓術(shù)。（I，A）,,機械取栓術(shù),DAWN研究DAWN 研究的最重要的納入標準是：1）發(fā)病 6～24 小時；2）CTA 或 MRA 證實存在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段和大腦中動脈 M1 段

12、閉塞；3）年齡 ≥ 80 歲，NIHSS ≥ 10，梗死體積＜21 ml；或年齡＜80 歲，NIHSS ≥ 10，梗死體積＜31 ml；或年齡＜80 歲，NIHSS ≥ 20，31 ml＜梗死體積＜51 ml（梗死體積由 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 確定）。,,從這個納入標準可以看出，DAWN 研究試圖納入一些癥狀比較嚴重，而影像學檢查顯示梗死核心體積較小的患者。從理論上講，這些患者癥狀嚴重說明較大范圍腦組織已經(jīng)發(fā)生了功能障礙

13、；而 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 卻顯示已經(jīng)發(fā)生梗死的體積較小，這說明了還有不少腦組織處于已經(jīng)發(fā)生功能障礙但是還沒有最終形成梗死的狀態(tài)；在這種情況下，如果恢復了血供，這部分腦組織的功能可能會恢復。這就叫做 Deficit 和 Infarct 的 Mismatch，也是確定缺血半暗帶的一種方法（Neurology 2004; 62: 2187-92）。,,符合這些條件的病人，隨機分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組接受保守藥物治

14、療。兩組患者從發(fā)病到隨機的中位時間分別為 12.2 小時和 13.3 小時。主要終點事件有兩個，一個是效用加權(quán) mRS 評分，另一個是 mRS ≤ 2 的比例。效用加權(quán) mRS 評分是將 mRS 的每個分級進行了加權(quán)處理，一般研究中用的不多。90 天的 mRS ≤ 2 的比例是大家所熟悉的，代表了預(yù)后良好,,DEFUSE-3研究DEFUSE 3是一項多中心、隨機、開放標簽、盲法評價結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時間

15、6-16小時的大血管（ICA或 M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積 /梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，隨機接受取栓（任何FDA批準的取栓裝置）或標準藥物治療，主要終點是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。,,DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標準 ，但研究結(jié)果證實：無論是符合DA

16、WN入組標準還是DAWN入組標準以外的患者均從取栓治療中獲益 ，因此DEFUSE 3不僅再次驗證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴展。此外，無論是醒后卒中還是發(fā)病時間明確（發(fā)病至隨機的中位時間9.5小時）的患者均從取栓治療中獲益。,,,對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～24小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標準，則進行機械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-R）,,機械取栓術(shù),,對

17、于最后已知正常時間在6～24小時以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進行CT灌注、MRI DWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進行機械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴格符合顯示出治療獲益的隨機對照研究的影像學和其他標準。（I，A）,,機械取栓術(shù),血栓清除術(shù)的目標是再灌注達到mTICI 2b/3級，從而達到一個好的臨床預(yù)后。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）,,和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時間越短，臨床預(yù)后越好。為了確保療效，在治療

18、時間窗內(nèi)應(yīng)盡早使再灌注至TICI 2b/3級。（推薦等級：I，證據(jù)水平：B-R）,,使用補救技術(shù)進行輔助（包括動脈溶栓）以達到再灌注至mTICI 2b/3級可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：C-LD）,,TICI分級分級血管造影表現(xiàn)0級(無灌注)血管閉塞遠端無順向血流Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管,,TICI分級分級血管造影表現(xiàn)Ⅱ級(部分灌注)對比劑完全充盈動脈遠端，但充盈及清除的速度

19、較正常動脈延緩Ⅱa級（對比劑充盈＜2/3受累血管的供血區(qū)）Ⅱb級（造影劑完全充盈，但排空延遲）。Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠端血管，并迅速清除,,可回收支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。（推薦等級：I，證據(jù)水平：A）,,在某些情況下，可回收支架取栓之外的裝置也可作為機械取栓術(shù)的一線裝置，但是可回收支架取栓依然是首選。（推薦等級：II，證據(jù)水平：B-R）,,在血栓清除術(shù)時，對多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進行血管內(nèi)治療可能是合

20、理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)水平：B-R）,,,在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機械取栓裝置，作為機械取栓術(shù)的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）,,機械取栓術(shù),進行機械血栓清除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后24小時維持血壓≤180/105mmHg是合理的。（推薦等級：IIa，證據(jù)水平：B-NR）,,進行機械血栓清除術(shù)、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據(jù)

21、水平：B-NR）,,指南更新總結(jié),,血管再通治療時間窗明顯延長。對急性缺血性腦卒中的及時有效治療包括：阿替普酶靜脈溶栓治療時間窗可擴展到發(fā)病后4.5小時，血管內(nèi)機械取栓治療的時間窗可擴展到發(fā)病后6--24小時。ECASS-III、DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果寫入指南。,指南更新總結(jié),,時間就是大腦！時間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。盡最大可能

22、減少時間延誤，是臨床工作的守則。比如：急診腦部影像學檢查應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成，如果不是必需灌注掃描可以省略，DNT第一目標在60分鐘以內(nèi)，附加目標是45分鐘以內(nèi)。即使考慮血管內(nèi)治療，靜脈溶栓仍需第一時間給予，橋接治療仍是重要的推薦，再次強調(diào)時間的重要性。,指南更新總結(jié),,圖像引導的卒中精準治療時代來臨，也可以說是組織窗取代時間窗的時代來臨，其背后是神經(jīng)影像學的快速發(fā)展。DAWN及DIFFUSE 3的研究中關(guān)鍵之處就是如何用簡潔的影像學語言