腦梗死靜脈溶栓后如何管理

1、1,,,靜脈溶栓治療的效果評(píng)價(jià),病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理,靜脈溶栓治療后的護(hù)理,2,血管再通——是指動(dòng)脈閉塞處恢復(fù)血流。影像學(xué)上表現(xiàn)為原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過(guò)。特點(diǎn)：僅關(guān)注血管局部的血流恢復(fù)，并不反映該閉塞血管的遠(yuǎn)端血管床或所支配組織內(nèi)是否有血流的恢復(fù)。,溶栓治療的理論——血管再通,一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),3,溶栓治療的目的——再灌注,再灌注——是指閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流。即處于缺

2、血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)。再灌注強(qiáng)調(diào)的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血流恢復(fù)。避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局。早期再灌注！,一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),4,,再通≠再灌注,血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無(wú)組織再灌注，這種情況即為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血。 缺乏血管再通也并不意味著無(wú)再灌注。如果有

3、充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無(wú)再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會(huì)有腦組織的損傷。,一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),5,,血管再通 組織再灌注 再灌注損傷 并發(fā)癥 臨床效果,溶栓效果的評(píng)價(jià)方面,一、靜脈溶栓治療的效果評(píng)價(jià),6,血管再通評(píng)估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD,一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),溶栓前,溶栓后,7,T2WI,DWI,ADC,PWI,溶栓前,溶栓后

4、,再灌注評(píng)估的檢查手段：MRI（于治療后4-8h評(píng)估）、全腦血管造影,一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),8,影響再灌注的因素：受血管再通、腦灌注壓、血液流變學(xué)、側(cè)支循環(huán)情況、血壓、血糖、溫度的影響。再灌注提示臨床療效，獨(dú)立于血管再通；血管再通所產(chǎn)生的臨床作用是通過(guò)再灌注實(shí)現(xiàn)的。,一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),9,血管再通后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腦出血 多于溶栓后24h-36h內(nèi)發(fā)生，是溶栓后死亡的主要原因之一。 分類(lèi)： （1）腦出血的臨床分類(lèi)

5、 （2）腦出血的影像學(xué)分類(lèi),一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià),臨床癥狀評(píng)價(jià)：意識(shí)、認(rèn)知、局灶性神經(jīng)損傷癥狀體征等臨床表現(xiàn)及各種量表,10,1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測(cè)血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動(dòng)脈溶

6、栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測(cè)脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③ NIHSS評(píng)分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h ；④ Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。,二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),（一）對(duì)病情的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,11,3、下床活動(dòng)問(wèn)題：用藥后嚴(yán)格臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)。4、復(fù)查CT時(shí)機(jī)：如果

7、病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。5、過(guò)敏反應(yīng)觀察：用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。,二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),12,6、rt-PA輸注過(guò)程中出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)予以停止輸注：過(guò)敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化： 意

8、識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分） 病情加重（NIHSS評(píng)分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴(yán)重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。,二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),13,7、神經(jīng)功能惡化的處理： 評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 安排急診CT 急查凝血系列，必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo) 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理,二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),1

9、4,1、合并用藥： 治療后24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林。 24小時(shí)后復(fù)查CT顯示無(wú)出血，可以開(kāi)始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小時(shí)，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。,二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),（二）用藥注意

10、事項(xiàng)：,15,2、不可合并使用的藥物：普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑,二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng),（二）用藥注意事項(xiàng)：,16,三、后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理,治療原則 一般治療：控制血壓、血糖、體溫等對(duì)癥支持治療 預(yù)防其他腦血管病常見(jiàn)合并癥。 抗凝 抗栓 改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能等 溶栓并發(fā)癥的預(yù)防及處理 腦保護(hù) 心理治療 早期康復(fù)治療,17,（一）溶栓并發(fā)癥的預(yù)防

11、和處理措施,1、顱內(nèi)出血2、血管再閉塞3、缺血再灌注損傷,18,1、特點(diǎn)（1）發(fā)生率約為6.4%-19.8%；（2）是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%；（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)；（4）有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的24-36h內(nèi)；（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應(yīng)用）。,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,顱內(nèi)出血,19,（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變

12、，尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。（2）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用rt-PA的出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的類(lèi)型及劑量：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。rt-PA引起顱內(nèi)出血似乎高于尿激酶。目前認(rèn)為，當(dāng)t-PA劑量小于0.95mg/kg時(shí)并發(fā)嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)性腦出血的危險(xiǎn)性較低。（4）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24h內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗

13、死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，并且會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對(duì)CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。,2、顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,20,（6）腦梗死的嚴(yán)重程度：許多研究證實(shí)了腦梗死嚴(yán)重程度在溶栓相關(guān)性出血中的重要性。在NINDS實(shí)驗(yàn)中NIHSS評(píng)分>20分的患者其出血的概率是NIHSS評(píng)分≤5分患者的11倍.故有學(xué)者認(rèn)為NIHSS評(píng)分>25分應(yīng)作為溶栓的

14、禁忌癥。（7）腦梗死部位:對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞,由于引起的缺血程度重,Willis環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)癥。（8）血壓：起病24h內(nèi)嚴(yán)格的血壓控制（BP11.11mmol/l的患者使用rt-PA后其顱內(nèi)出血率為25%，故有學(xué)者提出治療前血糖>22.22mmol/l也應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。（10）既往房顫史和其他心臟病史：是增加

15、溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（11）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血有關(guān)；APTT過(guò)分延長(zhǎng)可能增加出血的危險(xiǎn)，因此對(duì)合并抗凝治療的患者應(yīng)密切觀察APTT，使其不超過(guò)對(duì)照組的1.5倍。,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,21,3、顱內(nèi)出血的可能機(jī)制,（1）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙。（2）缺血早期血管壁已經(jīng)受損，恢復(fù)血供后，由于通透性增高而使血液滲出。（3）梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。

16、,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,22,（1）繼發(fā)腦出血：立即停止使用rt-PA。（2）即刻復(fù)查CT。（3）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。（4）可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%。（5）可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。,4、出血后的臨床處理,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和

17、處理措施,23,血管再閉塞,1、病因及可能機(jī)制：（1）溶栓后血管閉塞率約為10%-20%（2）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。（3）溶栓時(shí)纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過(guò)激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo)致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，在溶栓后短期內(nèi)更為明顯。（4）血栓溶解的同時(shí)，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是

18、血栓擴(kuò)大和再形成的根源。,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,24,2、血管再閉塞的處理（1）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān)，那么溶栓前后的抗栓治療成為解決再閉塞的主要措施。（2）阿司匹林仍然是抗栓治療的一線藥物，但應(yīng)注意應(yīng)用的時(shí)間窗。（3）溶栓后的低分子肝素鈣抗凝，一般應(yīng)在停用溶栓藥物24h后進(jìn)行。,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,25,缺血再灌注損傷,1、特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損

19、癥狀加重。（2）溶栓治療后DWI高信號(hào)和ADC低信號(hào)的缺血灶的容積可能縮小，ADC值可升高;但是,數(shù)天后還可能再擴(kuò)大，ADC值還可能再降低，可能為再灌注損傷。（3）超早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護(hù)劑可能減少再灌注損傷。,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,26,2、缺血再灌注損傷的機(jī)制 再灌注損傷是由于恢復(fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，過(guò)氧化脂質(zhì)含量高, 致使氧自由基積聚及代謝異常，使細(xì)胞損害加重,微血管通透性改變,細(xì)

20、胞外Ca2+快速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載,線粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經(jīng)損害加重。 酸中毒、能量代謝障礙、鈣超載、自由基和興奮性氨基酸的釋放、炎癥反應(yīng)等機(jī)制。,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,27,3、再灌注損傷的處理原則（腦保護(hù)治療）不論是否溶栓（包括動(dòng)脈靜脈），都應(yīng)針對(duì)再灌注損傷機(jī)制，進(jìn)行腦保護(hù)，如改善能量代謝，防治酸中毒的發(fā)生和加重。溶栓治療更強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)治療防治再灌注損傷神經(jīng)保護(hù)劑已數(shù)以百計(jì)，但是幾乎所有的保護(hù)

21、劑在動(dòng)物模型中顯示出驚人的減輕腦損傷的作用，但是臨床試驗(yàn)中卻難以證明并確認(rèn)其保護(hù)神經(jīng)的療效。目前尚無(wú)一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后。使用方法：最好聯(lián)合用藥,（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施,28,(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕再灌注損傷，如依達(dá)拉奉。(2)抗炎治療：具體機(jī)理尚無(wú)定論，但有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可對(duì)癥給予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫 （32℃-35 ℃） 對(duì)再灌注損傷可能有一

22、定的保護(hù)作用。,（二）腦保護(hù)治療,29,亞低溫的腦保護(hù),實(shí)驗(yàn)證實(shí)34℃對(duì)腦組織缺血有保護(hù)作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)損害也較輕，故常將34℃作為控制腦溫的標(biāo)準(zhǔn)，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。亞低溫持續(xù)時(shí)間大多數(shù)主張2-5天。復(fù)溫基本上采用每1-2天升1℃的緩慢升溫方式，復(fù)溫速度每小時(shí)不超過(guò)0.1℃，若快速?gòu)?fù)溫會(huì)因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。,（二）腦保護(hù)治療,30,腦缺血后實(shí)施亞低溫治療越早越好，具體的時(shí)間窗需根據(jù)缺血嚴(yán)重程度而定，一般認(rèn)

23、為再灌注前及中實(shí)施為佳，這樣可以有效地避免再灌注損傷，提高亞低溫的腦保護(hù)作用。伴有嚴(yán)重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療。藥物降溫?zé)o腦保護(hù)效果。,（二）腦保護(hù)治療,亞低溫的腦保護(hù),31,由于本病發(fā)病急驟、變化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下降而表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒。向患者講解急性腦梗死發(fā)病的病因、治療經(jīng)過(guò)及疾病轉(zhuǎn)歸情況，以消除患者及家屬的思想顧慮，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各種治療。

24、特別是對(duì)溶栓治療的目的、受益、風(fēng)險(xiǎn)、可能得結(jié)局等方面進(jìn)行深入細(xì)致的溝通，以求得充分理解和配合。以免當(dāng)出現(xiàn)合并癥或效果不明顯時(shí)而引起患者及家屬的情緒過(guò)度變化和過(guò)激行為等。,（三）心理治療,32,1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 小時(shí)后即可進(jìn)行。2、調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。3、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、持之以恒。4、重視和指導(dǎo)社

25、區(qū)及家庭康復(fù)。 5、注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)。 強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！,（四）早期康復(fù)治療,33,四、溶栓治療后的護(hù)理,（一）溶栓相關(guān)護(hù)理（二）基礎(chǔ)護(hù)理,34,1、溶栓前準(zhǔn)備： 患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。仔細(xì)觀察綜合分析有無(wú)出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測(cè)量及詳細(xì)記錄。,四、溶栓治療后的護(hù)理,2、溶栓治療過(guò)程中護(hù)理：