急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀培訓——神經(jīng)內(nèi)科王國平ppt課件

1、1,,,*,,,,,,,LOGO,,,,與卒中抗爭、與時間賽跑 —急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀,神經(jīng)內(nèi)科 王國平,2,腦卒中的危害以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中，每21秒有一個中國人死于卒中，腦卒中中缺血性卒中（腦梗死）最常見，占80%左右。,3,急性腦梗死早期救治的關(guān)鍵：血流再灌注,,,國際上大規(guī)模rt-PA溶栓臨床試驗研究,美國國家神經(jīng)疾病和卒中學會 NINDS(The National Institute of Ne

2、urological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group )歐洲急性卒中協(xié)作研究 ECASSⅠ，ECASS Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke Study)缺血性卒中早期非介入治療的愛通立溶栓治療 ATLANTIS(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Is

3、chemic Stroke),5,,,AHA/ASA學會報告,急性缺血性卒中靜脈阿替普酶治療的適應癥及禁忌癥科學性報告,美國心臟協(xié)會/美國卒中學會健康報告聲明,美國神經(jīng)病學學會確認此聲明可作為神經(jīng)科醫(yī)師的教學內(nèi)容,由美國神經(jīng)外科學（AANS）會及神經(jīng)外科協(xié)會（CNS）批注確認,Stroke. 2016;47(2):581-641.,6,目的,本科學報告意在補充說明而非替代AHA/ASA的急性卒中治療指南。本AHA/ASA報告

4、寫作組認為AHA/ASA急性血管治療指南聯(lián)合本研究報告，能輔助臨床醫(yī)生診斷及治療急性缺血性卒中患者的治療及治療決策。,Stroke. 2016;47(2):581-641.,7,綱要,一、簡介二、年齡問題三、卒中嚴重程度及NIHSS評分四、迅速緩解五、發(fā)病時間六、頭顱CT提示急性顱內(nèi)出血七、妊娠及圍產(chǎn)期八、血小板九、出凝血障礙史十、抗凝藥物使用史十一、14天內(nèi)外科大手術(shù)史十二、14天內(nèi)大外傷史及3個月內(nèi)嚴

5、重頭部外傷史十三、心臟疾病十四、3個月內(nèi)的顱內(nèi)/脊髓手術(shù),,8,綱要,,十五、3個月內(nèi)缺血性卒中史十六、21天內(nèi)活動性內(nèi)臟出血或胃腸道泌尿生殖道出血十七、7天內(nèi)不可壓迫處的動脈穿刺十八、未控制的高血壓、高血壓危象、反復高血壓或需要應急處理十九、腦出血史二十、未破裂顱內(nèi)動脈瘤廿一、顱內(nèi)血管畸形廿二、顱內(nèi)腫瘤廿三、合并其他嚴重疾病廿四、病前殘疾廿五、血糖廿六、以癲癇起病的卒中,9,,綱要,廿七、早期梗塞灶大小、大面

6、積腦梗塞、ASPECTS評分定義的早期缺血 改變及1/3原則廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科疾病廿九、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血三十、基于ECASS-3研究延長溶栓時間窗的個體化禁忌癥卅一、其他問題卅二、總結(jié),10,一、簡介,重組凝血酶原激活劑（阿替普酶,rt-PA）于1996年由美國食藥監(jiān)局（FDA）批準，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改善臨床預后的藥物。阿替普酶的主要禁忌癥是到院時間延誤?；谌巳?/p>

7、研究發(fā)現(xiàn)，僅有22-31％的缺血性卒中患者在癥狀發(fā)生3小時內(nèi)達到醫(yī)院急診。根據(jù)全國登記研究發(fā)現(xiàn)阿替普酶使用率僅3-5％。禁忌——藥物相對在某些臨床情況存在明顯風險，且超過了治療的獲益。只有當危害明確存在而非理論上可能發(fā)生的時候才考慮為禁忌癥。警示和慎用——警示和慎用系患者臨床存在使用這種治療的適應癥，但已確認或曾描述有可能出現(xiàn)副反應或可能安全隱患。藥物副反應是臨床有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種藥物與副反應事件的偶然聯(lián)系，但這種偶然聯(lián)系不必得到確認

8、。,11,二、年齡問題,6個隨機臨床研究及觀察研究的薈萃分析提示靜脈阿替普酶治療對與年輕（80歲）人群都能獲益。治療時間窗3小時內(nèi)，每1000例80歲以上的患者有96例及以上可生活自理（3個月后）。而80歲以下的患者也得出類似的觀察結(jié)果。癥狀性顱內(nèi)出血的數(shù)據(jù)也同樣復雜，部分研究提示相同年齡組使用阿替普酶與否與癥狀性出血無關(guān)，另一些研究提示80歲及以上的患者出血風險增加。AHA/ASA卒中指南并不推薦兒童使用靜脈阿替普酶溶栓治療，目

9、前僅一項青少年的臨床研究（其他入組條件與成人相同），因此目前就此問題缺乏共識。,12,二、年齡問題－推薦,年齡18歲及以上的患者，3小時內(nèi)推薦靜脈阿替普酶治療，年輕及80歲以上都適用。老年是卒中不良預后的預測因素，但也未能改變?nèi)芩ㄖ委煄淼墨@益。即使在老年患者中，預后差，死亡率高及出血風險也比年輕患者略高一些。但與對照組相比，阿替普酶仍是改善所有患者3個月預后的推薦治療。（I類推薦，A級證據(jù)）阿替普酶的有效性及安全性在兒童（新生兒、

10、兒童及年齡小于18歲的青少年中）不推薦。（IIb類推薦，B級證據(jù)）,13,三、卒中嚴重程度及NIHSS評分,原來兩個NINDS阿替普酶研究認為由于雖然重癥卒中的獲益可能性低于整體人群，但重癥卒中仍較未使用阿替普酶的患者更有可能獲得良好預后，因此認為重癥卒中患者亦適用。原FDA批準的阿替普酶說明中有一條警示，即在治療NIHSS評分>22分的患者中應“謹慎”。此說法是由于在NINDS研究中，重癥卒中患者在阿替普酶治療后的出血轉(zhuǎn)化更常

11、見。事實上，重癥卒中患者本身的出血轉(zhuǎn)化風險就比較高，與是否進行阿替普酶治療無關(guān)。3小時內(nèi)阿替普酶的治療并不受限于NIHSS評分上限。但溶栓時間窗3-4.5小時且NIHSS大于25分的患者則在之后有進一步討論。,14,三、卒中嚴重程度及NIHSS評分,2個NINDS研究入組時也無NIHSS下限，但研究者培訓應該納入缺血性卒中患者，且存在明顯神經(jīng)功能缺損如言語障礙、運動、認知、和或凝視、事業(yè)及忽視時候應該考慮溶栓治療。一篇綜述回顧了輕型

12、卒中患者的致殘率發(fā)現(xiàn)多個研究發(fā)現(xiàn)3個月時患者存在明顯殘疾。如意料之中一些殘疾來自于運動障礙，但也有相當部分的患者存在認知功能障礙、乏力、抑郁等NIHSS評分無法體現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損。若考慮雖然 NIHSS評分雖低但仍可能致殘，阿替普酶則可改善輕型卒中的預后。但目前對于輕型卒中患者中阿替普酶的獲益尚不確定，取決于有無致殘性功能缺損。而且目前的臨床研究僅少量輕型卒中患者入組，靜脈阿替普酶治療的風險／獲益比仍需要進一步研究。,,15,三、卒中

13、嚴重程度及NIHSS評分—推薦,癥狀嚴重的卒中患者，建議發(fā)病3小時內(nèi)進行溶栓治療。雖然這些患者的出血風險增加，但仍可獲得顯著獲益（I類推薦，A級證據(jù)）對于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病3小時時間窗內(nèi)可考慮靜脈阿替普酶治療。對于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治療（I類推薦，A級證據(jù)）對于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病3小時內(nèi)可考慮治療。治療需考慮可能的獲益與風險。有必要進一步研究這部分患

14、者的風險獲益比（IIb推薦，C級證據(jù)）,16,四、快速緩解,快速臨床改善存在可代謝的病生機制。最常見部分改善至仍有殘疾時達到平臺期。部分再通后再閉塞或持續(xù)閉塞也可以表現(xiàn)為癥狀改善后再出現(xiàn)惡化，甚至可惡化到基線程度。橋腦的腔隙性梗塞常癥狀波動，可導致之后進展性癥狀惡化。 曾有個共識“急性溶栓適應癥再查”，以保證每個中重度卒中未能改善時需靜脈溶栓治療，除非存在其他禁忌癥。這個共識更強調(diào)不應由于癥狀改善而延誤治療時機，盡早準備靜注阿替普酶。

15、,17,四、快速緩解—推薦,中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，經(jīng)過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。（IIa類推薦，A級證據(jù)）。 發(fā)病至治療時間仍是影響預后的主要因素，為了隨訪有無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（III類推薦，C級證據(jù)）,18,輕型卒中/波動卒中患者溶栓的有效性、安全性 支持證據(jù)遠多于不確定證據(jù),輕型卒中/好轉(zhuǎn)的患者的溶栓,,www.thelancet.com

16、/neurology Vol9 September 2010,19,TIA的早期評價與診斷流程,,TIA中國專家共識更新版(2011年).中華內(nèi)科雜志,2011;50(6):530-533.,20,八、血小板——推薦,目前尚不推薦若血小板1.7，APTT>40s，或PT>15s的患者使用靜脈阿替普酶。（III類推薦，C級證據(jù)） 由于人群中血小板或凝血異常異常少見，因此急診靜脈阿替普酶治療不應等待出凝血檢驗結(jié)果，除非有可疑

17、的病史（IIa類推薦，B級證據(jù)）,21,十、抗凝藥物的使用——推薦,靜脈阿替普酶可用于曾服用華法林但INR≤1.7的患者。（IIb類推薦，B級證據(jù)）靜脈阿替普酶不適用于服用華法林但INR>1.7的患者。（III類推薦，B級證據(jù)） 靜脈阿替普酶不適用與24小時內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論是預防劑量或是治療劑量（III類推薦，B級證據(jù)） 靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，但可能是

18、有害的（III類推薦，C級證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實驗室指標如aPTT, INT，血小板計數(shù)，ECT，TT及直接Xa因子活性檢測均正?；蜃詈笠粍┓脮r間已超過48小時的患者（假設腎代謝功能正常）。,22,,十二、14天內(nèi)重大外傷史及3個月內(nèi)嚴重頭部外傷史—推薦,急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（14天內(nèi)），因謹慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風險以及缺血性卒中

19、的嚴重程度及致殘程度。（IIb類推薦，C級證據(jù)） 急性缺血性卒中患者若近期嚴重頭部外傷史（3個月），是靜脈溶栓禁忌癥。（III類推薦，C級證據(jù)） 嚴重頭部外傷史可能存在出血風險，因此不推薦靜脈阿替普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。,23,十三、心臟情況—推薦,急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3個月內(nèi)）對于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)癥，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死，再行經(jīng)皮冠脈成形級支架置入術(shù)（IIa 類推薦，C級證據(jù)）急

20、性缺血性卒中伴近期（3月內(nèi)）心梗，若心梗為NSTEMI，阿替普酶溶栓是合理的 ( IIa級推薦; C級證據(jù)), 若心梗是累及右室或下壁的STEMI，阿替普酶溶栓是合理的( IIa級推薦; C級證據(jù)), 若心梗是累及左心的STEMI，阿替普酶溶栓可能是合理的( IIb級推薦; C級證據(jù)).,24,十三、心臟情況—推薦,左心血栓急性重癥缺血性卒中若可能出現(xiàn)嚴重殘疾且已知左心室或左心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（ IIb類推薦，C級證據(jù)）

21、中度卒中患者可能遺留輕度殘疾，若已知左心室或左心房血栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（ IIb類推薦，C級證據(jù)）,心臟腫瘤重癥急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并心房黏液瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）重癥急性缺血行卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并乳頭狀纖維瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）,25,十三、心臟情況—推薦,心包炎重癥缺血性卒中可能合并嚴重殘疾級急性心包炎，可予靜脈阿替普酶

22、治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）。且需要心內(nèi)科急會診。對于輕中癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，靜脈溶栓治療的獲益并不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）感染性心內(nèi)膜炎急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風風險（III類推薦，C級證據(jù)）,,26,合并房顫的患者溶不溶?,房顫是最常見的心源性卒中病因，容易導致嚴重卒中，其自發(fā)出血轉(zhuǎn)換風險較高。各大溶栓研究均未將房顫作為排除標準，納

23、入患者中包含約20％的房顫患者，且后分析均未發(fā)現(xiàn)房顫或心源性卒中是rt-PA靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的獨立危險因素。IST-3中其合并房顫者高達30％，合并房顫患者接受rt-PA靜脈溶栓后的獲益至少不差于合并房顫者。,27,房顫不影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的遠期療效，房顫患者行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血及死亡風險高于非房顫患者;但房顫不是溶栓后死亡的獨立危險因素,不增加癥狀性顱內(nèi)出血風險，入院時NIHSS評分高、收縮壓低可能是房顫患者

24、靜脈溶栓治療預后不良及死亡的危險因素。,28,特點：癥狀重，效果和預后差，易出血轉(zhuǎn)化目前沒有證據(jù)支持：心源性卒中是溶栓的禁忌癥，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌癥 應根據(jù)適應癥、禁忌癥選擇病人，要權(quán)衡利弊： - 時間窗是第一要素，基礎狀況 - 臨床病情：太嚴重？NIHSS＞25分（不溶） - 神經(jīng)影像學：早期大面積梗死征象？ 如：CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（不溶）首選血管內(nèi)治療,

25、合并房顫的患者溶栓篩查原則：從嚴謹慎、充分溝通,29,十四、3個月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史－推薦,3個月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治療，目前尚沒有A級或B級證據(jù)。但手術(shù)部位出血可能導致卒中患者致命神經(jīng)功能副反應，所以可能減少靜脈阿替普酶帶來的神經(jīng)功能改善的獲益。因此急性缺血形卒中且3個月內(nèi)有顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史的患者，靜脈阿替普酶治療可能是有害的（III類推薦，C級證據(jù)）對于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更

26、推薦機械取栓。,30,十五、3個月缺血性卒中史－推薦,急性缺血卒中患者若近期<3個月曾有缺血性卒中史，再予以靜脈阿替普酶治療可能是有害的（III類證據(jù)，B級證據(jù)）癥狀性出血風險可能增加，且可能與死亡率致殘率相關(guān)，但目前缺乏循證（IIb類證據(jù), B級證據(jù)）對于符合溶栓適應癥的患者，需要權(quán)衡其潛在風險以及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定（I類證據(jù)，C級證據(jù)）,31,十六、21天內(nèi)內(nèi)臟活動性出血或消化道/泌尿道出血史－推薦,目前

27、文獻報道靜脈阿替普酶治療在既往消化道/泌尿道出血的患者中相對安全，因此可考慮（IIb類推薦，C級證據(jù)）患者若存在消化道腫瘤或近期21天內(nèi)的出血事件，則考慮出血風險較高，靜脈阿替普酶治療可能有害（III類推薦，C級證據(jù)）,32,十七、7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史－推薦,基于專家共識，7天內(nèi)的非可壓迫部位的動脈穿刺史是靜脈阿替普酶治療的禁忌癥。危重病人常病情復雜，予以鎖骨下動脈或頸靜脈置管，約占8％的病例需先動脈穿刺。急性缺血性卒中

28、患者若7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈阿替普酶的安全性級有效性尚不確定（IIb類推薦，C級證據(jù)）,33,十八、未控制高血壓、高血壓危象，復測血壓或需要緊急降壓,未控制高血壓或高血壓危象（兩次及以上測量的收縮壓高于185mm Hg或舒張壓高于110mmHg），除非緊急降壓，否則真實世界中不適于靜脈阿替普酶治療。在SITS和跟著指南走4期臨床登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時患者高血壓與靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)，血壓越高，出血風險越大。

29、若收縮壓降低至185mmHg，舒張壓降低至110mmHg或更低史有必要的，且這些患者仍適合靜脈阿替普酶溶栓治療。,,34,十八、未控制高血壓、高血壓危象，復測血壓或需要緊急降壓—推薦,靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185／110mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（I類推薦，B級證據(jù)）若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低至180/105mmHg，且在靜脈阿替普酶治療后24小時內(nèi)維

30、持在這一水平（I類推薦，B級證據(jù)）,35,十九、顱內(nèi)出血史,目前尚缺乏依據(jù)，因此FDA修改了適應證，去除“腦出血史”為禁忌癥，僅“近期”顱內(nèi)出血認為需要慎用。但FDA史如何定義“近期”尚不明確總體而言，癥狀性顱內(nèi)出血風險與1）既往腦出血造成軟化病灶的體積相關(guān)2）既往腦出血是否與本次急性腦梗塞在同一血管分布區(qū)域3）腦出血發(fā)生的時間臨床醫(yī)師應充分考慮上述因素進行癥狀性顱內(nèi)出血風險的分層，再判斷是否予以靜脈溶栓治療?；谀壳澳X微出

31、血的患者腦出血風險很低，因此對于遠隔部位腦出血的患者不太可能發(fā)生癥狀性腦出血，因此靜脈溶栓治療仍能獲益。,36,十九、顱內(nèi)出血史—推薦,在腦微出血的患者中，靜脈阿替普酶并不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險，因此靜脈阿替普酶治療適用于此類患者（IIa類推薦，B級證據(jù)）對于既往腦出血的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是有害的。（III類推薦，C級證據(jù)）,37,二十、未破裂顱內(nèi)動脈瘤—推薦,一些病例系列報道提示為破裂顱內(nèi)動脈瘤的患者中靜脈阿替普酶

32、治療并不顯著增加腦出血風險。雖然存在選擇偏倚，但仍提示顱內(nèi)動脈瘤的患者予以靜脈溶栓治療是安全的急性缺血性卒中的患者，若伴有小或中度（<10mm）未破裂動脈瘤，仍可進行靜脈阿替普酶治療（IIa類推薦，C級證據(jù)）尚沒有數(shù)據(jù)評估在為破裂的巨大顱內(nèi)動脈瘤患者中進行靜脈阿替普酶治療的安全性，且可能帶來腦出血的高風險。靜脈阿替普酶的風險級有效性在巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動脈瘤患者中的依據(jù)目前尚不確定（IIb類推薦，C級證據(jù)）,38,廿三、

33、合并其他危重疾病—推薦,腎病終末期予以血液透析的患者，若aPTT正常，仍推薦靜脈阿替普酶治療（I類推薦，C級證據(jù)）。但若aPTT升高，則出血風險增加?；颊呒韧姓J知障礙仍可從靜脈阿替普酶治療獲益（II b推薦，B級證據(jù)）需個體化考慮預期壽命、病前功能后判斷阿替普酶治療能帶來的臨床獲益。阿替普酶在惡性腫瘤患者中的安全性及有效性上不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。患者若預期壽命超過6個月則仍能從靜脈阿替普酶中獲益，但需注意凝血障礙，近

34、期手術(shù)史及系統(tǒng)性易出血體質(zhì)等禁忌癥。,39,廿四、病前殘障—推薦,病前殘疾并不獨立增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險，但與神經(jīng)功能改善減少，死亡率增加相關(guān)。長期護理院或康復院治療的患者是否進行溶栓治療尚存在爭議。靜脈阿替普酶溶栓治療適用于病前功能殘障mRS>2分的患者，但需考慮一項相關(guān)因素（包括生活質(zhì)量、社會支持、居住地、阿替普酶治療后的護理、患者及家屬的意愿以及康復目標等）（IIb級推薦，B級證據(jù)）,40,廿五、血糖,低血糖或高血糖

35、都可能造成急性神經(jīng)功能缺損，是急性缺血性卒中的鑒別診斷之一。臨床發(fā)現(xiàn)，在GWTG卒中登記研究中，400mg/dl （22.2mmol/L）可先糾正血糖（例如予以葡萄糖或胰島素）重復神經(jīng)體檢（例如15 分鐘），若仍存在卒中癥狀，仍考慮靜脈阿替普酶治療。血糖糾正后仍存在明顯神經(jīng)功能缺損，可考慮靜脈阿替普酶治療，但這類患者的數(shù)據(jù)尚缺乏。,,41,廿五、血糖—推薦,靜脈阿替普酶適用于患者血糖>50mg／dl （I級推薦，A類證據(jù)）臨床

36、醫(yī)生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中表現(xiàn)的癥狀，需在靜脈溶栓前監(jiān)測血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（III級推薦，B級證據(jù)）急性缺血性靜脈阿替普酶治療是若發(fā)現(xiàn)基線血糖>400mg/dl應先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可予以靜脈溶栓治療（IIb推薦，C級證據(jù)）,42,廿六、以驚厥起病的卒中,靜脈阿替普酶治療以驚厥起病的卒中患者的數(shù)據(jù)主要來自與回顧性分析以及前瞻性登記性研究。共有300例驚厥起

37、病類似卒中樣癥狀的患者接受了靜脈阿替普酶治療的文獻報道。其中，癥狀性出血患者2例，其中1例患者既往有遠隔腦腫瘤切除史，且可能是本次出血的源頭。綜上，既往卒中登記研究發(fā)現(xiàn)以驚厥起病的卒中不應該作為靜脈阿替普酶治療的絕對禁忌癥。靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以驚厥起病的患者，若有證據(jù)認為肢體功能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（IIa類推薦，C級證據(jù)）,43,廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞、基于ASPECTS評分

38、的早期缺血改變及1/3原則,靜脈阿替普酶治療適用已經(jīng)有輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）的患者（I類推薦，A級證據(jù)）目前對于重度廣泛低密度的病灶是否影響阿替普酶治療的效果仍不明確。但對于靜脈阿替普酶治療不推薦治療在CT上已顯影廣泛低密度的患者。這些患者即使靜脈阿替普酶治療預后很差，廣泛低密度灶預示不可逆的損傷（III類推薦，A級證據(jù)）這些患者應該是血管內(nèi)介入治療的潛在獲益者！,44,三十、基于ECASS-3研究研創(chuàng)治療時間窗

39、的排除標準—推薦,根據(jù)美國FDA并不推薦超時間窗適用阿替普酶，但在臨床使用卻相當常見。靜脈阿替普酶應嚴格在符合ECASS-3標準的患者中挑選后才能在3-4.5小時時間窗內(nèi)使用（I類推薦，B級證據(jù)）時間窗3-4.5小時年齡大于80歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同樣有效（IIa推薦, B級證據(jù)）時間窗在3-4.5小時的患者既往服用華法林且INR25分的患者，靜脈阿替普酶治療不一定獲益（IIb推薦，C級證據(jù)）時間窗

40、在3-4.5小時的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，靜脈阿替普酶可能與0-3小時時間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（IIb推薦，B級證據(jù)）,45,卅一、爭議問題——推薦,醒后卒中/發(fā)病時間不詳?shù)淖渲徐o脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時間超過3或4.5小時的患者（III類推薦，B級證據(jù)）靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時間不明或發(fā)病時無人見證或最后正常時間已經(jīng)超過3或4.5小時的患者（III類推薦，B級證據(jù)）除非臨床研究，否則即使經(jīng)影

41、像學篩選的醒后卒中或發(fā)病時間不明的患者也不推薦使用阿替普酶治療（III類推薦，B級證據(jù)）,46,卅一、爭議問題——推薦,經(jīng)期或陰道出血靜脈阿替普酶治療可用于缺血性卒中急性期，即使是在經(jīng)期的婦女，只要既往無陰道出血也適用。但應該告訴患者可能由于阿替普酶治療，月經(jīng)量增加（IIa類推薦，C級證據(jù)）近期或活動性陰道出血的患者，應該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及重度失血的風險，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以考慮靜脈阿替普酶治療（IIb

42、類推薦，C級證據(jù)）近期或活動性陰道出血且臨床伴有嚴重貧血的患者，應請婦產(chǎn)科急會診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIa類推薦，C級證據(jù)）為月經(jīng)期或陰道活動行出血的患者若予阿替普酶治療，應24小時內(nèi)監(jiān)測陰道出血情況（I類推薦，C級證據(jù)）,卅一、爭議問題—推薦,47,卅一、爭議問題—推薦,已知或疑似主動脈弓夾層、頸部血管夾層已知或疑似主動脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療并不推薦，可能是有害的（III類推薦，C級

43、證據(jù)）已知或疑似顱外頸動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者在4.5小時時間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（IIa類推薦，C級證據(jù)）已知或疑似顱內(nèi)動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療的出血風險和有效性尚不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）,48,卅一、爭議問題—推薦,7天內(nèi)腰穿靜脈阿替普酶治療可考慮用于7天內(nèi)進行過腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb類推薦，C級證據(jù)）癔癥/轉(zhuǎn)化/疑似卒中在疑似卒中的患者中，

44、癥狀性顱內(nèi)出血的風險非常低，因此，推薦不應延誤治療，之后可繼續(xù)明確其他病因診斷（IIa類推薦，B級證據(jù)）,49,卅一、爭議問題—推薦,抗血小板藥物的使用靜脈阿替普酶治療后24小時內(nèi)不推薦阿司匹林（或其他抗血小板藥物治療）（III類推薦，C級證據(jù)）除非臨床研究，否則不推薦溶栓治療后再使用IIb/IIIa抗血小板藥物（III類推薦，B級證據(jù)）病前單抗的卒中患者可使用靜脈阿替普酶治療，基于阿替普酶治療可能獲益大于輕度增加癥狀性出血風險（

45、I類推薦，A級證據(jù)）病前雙抗（如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者可使用靜脈阿替普酶治療，基于阿替普酶治療可能的獲益大于癥狀性出血風險增加的風險（I類推薦，B級證據(jù)）,50,卅二、總結(jié),根據(jù)我們的文獻回顧，提供了廣泛個體化排除標準的循證依據(jù)。一些排除標準是誤解且早就被文獻反復研究報道，例如在老年患者中阿替普酶仍能獲益，在重癥卒中以及糖尿病或者高血糖的患者中，在CT影像上提示早期缺血改變等。一些排除條件是基于常識的，目前很少有隨機臨床研究再

46、驗證其安全性，例如近期顱內(nèi)手術(shù)史。大多數(shù)的禁忌癥或慎用的情況都已經(jīng)包括在內(nèi)。然而，由于每條排除標準的風險不同，不僅僅依賴于已有的文獻，也基于排除條件在卒中人群中的可能發(fā)生率。尤其是一個患者存在多條排除標準時，臨床仍需要醫(yī)師個體化判斷。,51,卅二、總結(jié),今后研究熱點領域阿替普酶治療輕型卒中多模式腦血管影像篩選既往不符合阿替普酶治療指征的患者國際共識/指南統(tǒng)一認可的阿替普酶的適應癥/禁忌癥阿替普酶治療已經(jīng)抗凝治療的患者阿替普