尿激酶靜脈溶栓治療知情同意書

1、尿激酶靜脈溶栓治療尿激酶靜脈溶栓治療知情同意書知情同意書患者姓名__________性別________年齡________住院號__________科室__________入院（就診）時間_______年_____月_____日_______時各位患者家屬（授權(quán)委托人），目前，_______（患者）診斷為急性腦梗死，我們根據(jù)靜脈溶栓治療指征，經(jīng)過嚴格的篩選，認為患者現(xiàn)在具備尿激酶靜脈溶栓條件。尿激酶能夠溶解血栓。目前，被國內(nèi)外一致認為

2、是急性期對缺血性腦卒中較為有效的藥物治療模式。為了更好地有利于對病人的救治，促進醫(yī)患溝通交流配合，就溶栓治療對患者的利弊向你們告知，在您的知情同意后，我們將開始靜脈溶栓治療。病人可能得到的收益：1、腦內(nèi)血栓被快速溶解，癥狀明顯改善，病情逐漸好轉(zhuǎn)；2、終止了腦梗死癥狀的進行性加重；3、根據(jù)靜脈溶栓要求，患者得到更為全面的病情監(jiān)測；4、降低缺血性卒中患者人群的致殘率和死亡率。潛在的風險、不適和不便：1、癥狀性腦出血的風險，嚴重可能導致死亡；

3、2、血栓在體內(nèi)未能完全溶解，腦梗死病情好轉(zhuǎn)不明顯；3、溶栓無效，病情繼續(xù)進展；4、溶栓治療成功后，血管再次閉塞；5、身體其他部位繼發(fā)出血性改變（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；6、過敏反應；7、腦水腫加重，腦疝；8、出現(xiàn)意想不到的其他意外事件等。我已經(jīng)對上述姓名的患者解釋了尿激酶治療急性卒中的風險和益處。?醫(yī)生簽字：_______________簽名日期：______________________知情拒絕聲明知情拒絕聲明我已閱讀

4、和理解上述信息，并且我獲得了提問的機會，我的所有問題都已獲得了滿意的答復，作為患者委托人，我拒絕對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療。拒絕原因：患者委托人簽名：________與患者關(guān)系：________簽名時間：________知情同意聲明知情同意聲明我已閱讀和理解上述信息，并且我獲得了提問的機會，我的所有問題都已獲得了滿意的答復，作為患者委托人，我同意對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療?；颊呶腥撕灻篲_______與患者關(guān)系：________

5、簽名時間：________尿激酶靜脈溶栓治療尿激酶靜脈溶栓治療知情同意書知情同意書患者姓名__________性別________年齡________住院號__________科室__________入院（就診）時間_______年_____月_____日_______時各位患者家屬（授權(quán)委托人），目前，_______（患者）診斷為急性腦梗死，我們根據(jù)靜脈溶栓治療指征，經(jīng)過嚴格的篩選，認為患者現(xiàn)在具備尿激酶靜脈溶栓條件。尿激酶能夠溶解血

6、栓。目前，被國內(nèi)外一致認為是急性期對缺血性腦卒中較為有效的藥物治療模式。為了更好地有利于對病人的救治，促進醫(yī)患溝通交流配合，就溶栓治療對患者的利弊向你們告知，在您的知情同意后，我們將開始靜脈溶栓治療。病人可能得到的收益：1、腦內(nèi)血栓被快速溶解，癥狀明顯改善，病情逐漸好轉(zhuǎn)；2、終止了腦梗死癥狀的進行性加重；3、根據(jù)靜脈溶栓要求，患者得到更為全面的病情監(jiān)測；4、降低缺血性卒中患者人群的致殘率和死亡率。潛在的風險、不適和不便：1、癥狀性腦出血

7、的風險，嚴重可能導致死亡；2、血栓在體內(nèi)未能完全溶解，腦梗死病情好轉(zhuǎn)不明顯；3、溶栓無效，病情繼續(xù)進展；4、溶栓治療成功后，血管再次閉塞；5、身體其他部位繼發(fā)出血性改變（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；6、過敏反應；7、腦水腫加重，腦疝；8、出現(xiàn)意想不到的其他意外事件等。我已經(jīng)對上述姓名的患者解釋了尿激酶治療急性卒中的風險和益處。?醫(yī)生簽字：_______________簽名日期：______________________知情拒

8、絕聲明知情拒絕聲明我已閱讀和理解上述信息，并且我獲得了提問的機會，我的所有問題都已獲得了滿意的答復，作為患者委托人，我拒絕對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療。拒絕原因：患者委托人簽名：________與患者關(guān)系：________簽名時間：________知情同意聲明知情同意聲明我已閱讀和理解上述信息，并且我獲得了提問的機會，我的所有問題都已獲得了滿意的答復，作為患者委托人，我同意對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療?；颊呶腥撕灻篲_______與