外科病房防栓護理實踐效果醫(yī)學(xué)

1、外科病房防栓護理實踐效果,陳曉琴 2016-04-27,1,,踝泵運動,,內(nèi) 容,概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài),,,肺栓塞的護理及緊急處理,1,2,4,DVT的評估、計劃、實施,3,2,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,3,,骨科大手術(shù)50%普外科15-40%神經(jīng)外科15-40%脛骨骨折20-70

2、%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷 40-70%胸腹聯(lián)合傷50-60%,4,,邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%

3、(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),5,概念：深靜脈血栓形成 — 肺栓塞——一個需要整體理解的概念,＋,＝,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,6,DVT形成的機制,7,,8,,9,,10,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homan

4、s征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,11,12,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強評估 及時處理,13,VTE 預(yù)防的第三方指南,英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標準署 美國骨外科醫(yī)生學(xué)會 美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會

5、 中國骨科指南 ICU指南 內(nèi)科、腫瘤指南,14,美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會（ AO RN）,? 術(shù)前? 對所有的患者進行 DVT 或者 PE 的 危險因子評估? 恰當(dāng)使用 IPC ，并按廠家建議使用? 術(shù)中? 在術(shù)前對患者危險因子評估后， 保證抗血栓 壓力 襪和 IPC 正確穿戴在患者身上 、抗凝藥按規(guī)定使用? 當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后， IPC 機器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動? 如果使用壓力腿套

6、，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長,15,美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會,? 術(shù)后? 確保 IPC 儀器沒有妨礙走動? 確保 IPC 只在很短的時間內(nèi)停止工作? 護士 要 確保 IPC 儀器 始終處 于工作狀態(tài)，并 可以 正常工作,16,我國診斷防治指南及專家共識,? 《 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議 》? 《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 》? 《 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 》? 《 深靜脈血栓形成的診斷

7、和治療指南 》? 《 ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南 》? 《 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議 》? 《 腫瘤患者深靜脈血栓預(yù) 防中國專家共識,17,,等級醫(yī)院評審骨科、大手術(shù)要有深靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑強調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵,18,VTE 預(yù)防管理,評估計劃實施評價,19,,預(yù)防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險？,,危險的程度如何？,20,,預(yù)防DVT首先正確評估病人：,評估對象,大手術(shù)后,,

8、各種臥床病人,21,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評估,危險因素 癥狀體征 輔助檢查,22,危險因素,患者因素：臥床 ≥3 3 天，既往 VTE 病史，＞ 40 歲、脫水、肥胖[ [ 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） >30kg/m2] 、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷,23,危險因素,內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等治療

9、相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣、術(shù)后使用止血藥等,24,評估,1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。2、評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀3、詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施,25,評估,4、

10、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。5、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。6、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,26,癥狀體征的評估,DVT癥狀體征? 周徑増粗? 疼痛或壓痛? 患肢腫脹? 淺靜脈擴張? 皮膚色素沉著? 行走后患肢易疲勞或腫脹加重

11、,27,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm,幾個概念,28,,PE癥狀體征 呼吸困難? 胸痛? 咯血? 暈厥? 體溫：一般為低熱? 心悸? 紫紺? 頸靜脈充盈或搏動,29,DVT的紅色報警信號,下肢不對稱的腫脹不明原因的呼吸困難、低氧、但患者能夠平臥（排除心臟病)不明原因胸痛、咯血、或暈厥不明原因的低

12、血壓、休克或心臟驟停不明原因的肺動脈高壓胸片有圓形或鍥形陰影上述表現(xiàn)在手術(shù)較長時間制動，首次下地活動,30,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,31,,靜脈血栓評估表(Autar評分表),32,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 計劃,? 評估病人風(fēng)險后，制定合適的預(yù)防措施? 基本預(yù)防? 預(yù)防性

13、藥物? 物理預(yù)防? 持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持,33,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 實施,? 落實有關(guān)預(yù)防措施? 定時執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物效度、 副作用等? 及時觀察記錄? 與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工,34,加強宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險因素,嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時

14、告知,35,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,36,37,血管解剖（左側(cè)高于右側(cè)）,,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,38,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

15、 — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對禁忌證,,39,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對禁忌證,,40,基本預(yù)防措施--早期功能鍛煉,1、鼓勵患者早期活動 盡早下床2、主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 ~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5

16、~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。,,41,幾個概念,1．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。2．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外

17、翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。,42,踝泵運動-基本預(yù)防措施,43,學(xué)習(xí)內(nèi)容：１、踝泵運動的定義及原理２、踝泵運動的方法３、踝泵運動的意義４、踝泵運動的注意點：,44,踝泵運動：通過踝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉，起到“泵”的作用：即踝關(guān)節(jié)用力、緩慢全范圍的足背伸及跖屈運動。參加踝泵運動的肌肉：背伸：脛骨前肌　　　　　　　　　　跖屈：腓腸、比目魚肌踝泵

18、運動：背伸（向上勾腳尖）１、脛骨前肌收縮變短２、小腿三頭肌放 松伸長　　　　　跖屈（腳尖向下踩）１、小腿三頭肌收縮變短２、脛骨前肌放松伸長,45,踝泵運動的原理：脛骨前肌和小腿三頭肌這兩組肌肉在收縮時，像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流；肌肉放松時，新鮮血液又補充。這樣可以有效促進整個下肢的血液循環(huán)。,46,我們應(yīng)如何指導(dǎo)病人進行踝泵運動呢？囑患者平臥或坐位，膝部伸直，在沒有疼痛或只有輕微疼痛時，緩慢、用力、最大限度地足背伸（讓腳尖

19、朝向軀體，即向上勾腳）及足跖屈（讓腳尖向下）。足背伸10s后，放松5s，再足跖屈10s，放松5s，（在最大限度上保持10s）每小時練習(xí)4min（Ｂ組），每天練習(xí)10-12次。開始作踝泵運動時活動范圍，活動頻率與持續(xù)時間應(yīng)由小到大，由少到多，以不引起明顯的疼痛與疲勞為原則。,47,踝泵運動的意義簡單易行，沒有創(chuàng)傷，不需要增加輔助工具，不需要增加人力投入，患者臥床時就可以單獨完成。促進下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓的發(fā)生，減輕病人痛

20、苦，縮短住院天數(shù)，提高護理質(zhì)量。促進肌肉收縮，防止肌肉萎縮、韌帶攣縮變形、關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的足下垂。,48,踝泵運動的注意事項,適應(yīng)癥：長期臥床病人。禁忌癥：踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定者、跟腱手術(shù)者、肌腱與下肢肌肉處于攣縮者。運動前評估：病情評估、踝關(guān)節(jié)功能、下肢肌力及張力、下肢血管的評估。注意肢體的正確擺放、踝泵運動過程中注意檢查下肢肌肉有效收縮情況。,49,每天督促，檢查病人的完成情況。 病人對踝泵運動知識的掌握情況。

21、 量力而行，勞逸結(jié)合。,50,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,51,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。,注射部位,臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。,注射方法,1 用1 ml 注射器，細針頭2 注射時提起局

22、部皮膚使其成皺褶垂直進針3 排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4 注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間,,,,52,,1 ）知曉藥物的作用和不良反應(yīng)? 2 ）用藥的觀察及指導(dǎo)常用注射流程注射瘀斑調(diào)查表,53,抗凝藥物不良反應(yīng),皮下出血和瘀血? 手術(shù)部位和切口出血? 肝素誘導(dǎo)的血小板減少? 腦出血? 消化道出血,54,藥物預(yù)防的注意點,藥物預(yù)防過程中只能使用一種

23、藥物，不能換用對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。行椎管內(nèi)操作前后的短時間內(nèi)，避免使用抗凝藥物使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰麻等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間,55,高危患者的出院指導(dǎo),改善生活方式：戒煙、戒酒、多飲水、控制血糖及控制血脂? 鼓勵患者休息時抬高肢體? 長期規(guī)范穿著梯度壓力彈力襪? 準確服用抗凝藥物? 定期復(fù)查凝血指標

24、? 出現(xiàn)異常及時就診：呼吸困難、胸悶、胸痛下肢局部疼痛、壓痛、腫脹,56,57,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評價,? 護士知曉患者 VTE 相關(guān)危險因素、程度以及相關(guān)血栓的陽性檢查結(jié)果? 護士知曉 DVT 及 PE 的癥狀、體征以及診斷檢查方法? 護士知曉D D- - 二聚體的正常范圍? 防栓護理措施落實情況? 患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄? 患者對防栓知識的知曉及執(zhí)行情況? 患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要

25、點? 高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇?dǎo)措施,58,DVT護理措施,1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,59,肺栓塞,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢

26、長骨骨折,60,肺栓塞,（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分,61,肺栓塞,2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。

27、栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,62,肺栓塞,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性

28、肺部疾病惡化，過渡通氣,63,肺栓塞,巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,64,肺栓塞的護理,PE患者 發(fā)生P

29、E猝死,,按肺栓塞護理常規(guī)護理,65,急性肺栓塞的急救處理,立即平臥,避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動,報告醫(yī)生,同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護,配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),,,,,,66,DVT預(yù)防和護理流程,患者入院,評估,危險病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預(yù)防措施,DVT治療、護理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,,,,,,,,,,