發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺

1、,第二章 第二節(jié) 常見癥狀評估,發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院 Sichuan Nursing Vocational College,四川護理職業(yè)學(xué)院 李鑫,【教學(xué)目標(biāo)】,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,1.掌握發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺癥狀出現(xiàn)后對機體產(chǎn)生的影響、問診要點及相關(guān)的護理診斷。2.熟悉發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺癥狀的概念及臨床

2、表現(xiàn)。3.了解發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺癥狀的病因及發(fā)病機制。4.學(xué)會發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺癥狀的評估方法。5.具有正確評估發(fā)熱、疼痛、發(fā)紺癥狀的能力，并能根據(jù)收集的資料做出正確診斷。,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院 Sichuan Nursing Vocational College,,01,發(fā) 熱,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,發(fā) 熱,問診要點,

3、,一、 概 述,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,,,,,,,,,,,,散熱,,產(chǎn)熱,體溫調(diào)節(jié),,（一）定義發(fā)熱（fever）：指機體在致熱原的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。,一、 概 述,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,,（二）正常體溫與生理變異正常體溫：

4、生理變異：24小時波動<1℃ 下午高于早晨 劇烈運動、勞動、進餐后 月經(jīng)前及妊娠期 青壯年高于老年人 高溫環(huán)境,一、 概 述,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,,二、 發(fā)病機制,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,致熱

5、源性發(fā)熱（常見）,外源性致熱源,內(nèi)源性致熱源,體溫調(diào)節(jié)中樞,,,通過激活白細(xì)胞,通過血腦屏障,,微生物病原體炎性滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,,產(chǎn)熱>散熱,發(fā)熱,,,二、 發(fā)病機制,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,非致熱源性發(fā)熱,產(chǎn)熱>散熱,,引起產(chǎn)熱過多的疾病如甲亢、癲癇,,引起散熱

6、減少的疾病如心衰、皮膚病,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損如外傷、出血、炎癥,,,,三、 病因與分類,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,感染性（最為常見） 細(xì)菌、病毒性、立克次體支原體、衣原體、螺旋體、寄生蟲感染。 非感染性①無菌性壞死物質(zhì)吸收：如大手術(shù)、內(nèi)出血、大面積燒傷等②抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、結(jié)締組織病等；③內(nèi)分泌與代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重脫水等；④

7、皮膚散熱障礙：如廣泛性皮炎慢性心力衰竭，多為低熱；⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：如中暑、安眠藥中毒；⑥自主神經(jīng)功能紊亂：如夏季發(fā)熱、女性月經(jīng)前或妊娠初期發(fā) 熱、劇烈運動后發(fā)熱。,,四、 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),分度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,過程(分期),中等度熱38.1~39℃,超高熱41℃以上,體溫上升期,高熱持續(xù)期,體溫下降期,弛張熱,稽留熱,間歇熱,波狀熱,回歸熱

8、,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,,四、 臨床表現(xiàn),四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,（一）發(fā)熱的分度,,四、 臨床表現(xiàn),四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,（二）發(fā)熱的臨床特點與過程,體溫上升期高熱期體溫下降期,,（二） 發(fā)熱的特點與過程,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichua

9、n Nursing Vocational College,1.體溫上升期,特點：產(chǎn)熱>散熱→體溫↑臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等 驟升：數(shù)小時內(nèi)達(dá)39～40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)，小兒多伴有驚厥。 見于：瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性腎孟腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。 緩升：體溫級慢上升，在數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。 見于：傷寒、結(jié)核病、布魯桿菌病等。,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nurs

10、ing Vocational College,2.高熱期,特點 產(chǎn)熱與散熱平衡于較高水平 持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周臨床表現(xiàn) 皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、寒戰(zhàn)消失，開始出汗并逐漸增多。 胃腸：食欲不振、惡心、嘔吐 營養(yǎng)攝入不足：營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦 意識：煩躁不安、譫語、幻覺等，小兒驚厥。,（二） 發(fā)熱的特點與過程,,（二） 發(fā)熱的特點與過程,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational

11、 College,3.體溫下降期,特點：散熱>產(chǎn)熱→體溫↓臨床表現(xiàn)：出汗增多、皮膚潮濕 驟降：數(shù)小時內(nèi)迅速降至正常，常伴有大汗 常見于大葉性肺炎、輸液反應(yīng)瘧疾、急性腎孟腎炎等。 緩降：數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常 常見于傷寒、風(fēng)濕熱等補水：體溫下降期，由于出汗及皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)增多，如果機體水分補充不足，可引起脫水。,,四、 臨床表現(xiàn),四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational C

12、ollege,（三）熱型及臨床意義,稽留熱 （continued fever）弛張熱 （remittent fever）間歌熱 （intermittent fever）回歸熱 （undulant fever）波狀熱 （recurrent fever）不規(guī)則熱（irregular fever）,,（三）熱型及臨床意義,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,稽留熱（con

13、tinued fever）,體溫持續(xù)在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周 24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃ 常見于傷寒、大葉性肺炎高熱期,,（三）熱型及臨床意義,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,弛張熱（remittent fever）,體溫在39℃以上 24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，均高于正常水 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等,,（三）熱型及臨床意義,四川護理職業(yè)學(xué)院

14、Sichuan Nursing Vocational College,間歇熱（intermittent fever）,體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平 無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天 高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) 常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等,,（三）熱型及臨床意義,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,回歸熱（undulant fever）,體溫急驟上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后

15、又驟降至正常水平 高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次 常見于霍奇金淋巴瘤等,,（三）熱型及臨床意義,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,波狀熱（recurrent fever）,體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次 常見于布魯桿菌病,,（三）熱型及臨床意義,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocation

16、al College,不規(guī)則熱（irregular fever）,發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律 可見于結(jié)核病、支氣管肺炎等,,五、 問診要點,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,發(fā)熱的臨床表現(xiàn)特點 起病的緩急、發(fā)熱程度與熱型、持續(xù)時間，以及有無伴隨癥狀等。發(fā)熱對病人的影響 主要包括：有無食欲下降、惡心、嘔吐，持續(xù)發(fā)熱者有無體重下降，體溫下降期大量出汗者有無脫水等，高熱者有無譫妄、幻

17、覺等意識障礙的發(fā)生，小兒高熱有無驚厥等。有無與發(fā)熱相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素 既往有無結(jié)核病、結(jié)締組織疾病、瘧疾等可引起發(fā)熱的病史，有無與傳染病病人接觸史以及藥物過敏史等。診斷、治療與護理經(jīng)過 包括就診情況，有無用藥，藥物的種類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，所采用的措施及效果。,,六、 相關(guān)護理診斷,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,1.體溫過高 與病原體感染或體溫調(diào)節(jié)中

18、樞功能障礙有關(guān)。2.體液不足 與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：驚厥、急性意識障礙。,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院 Sichuan Nursing Vocational College,,02,疼 痛,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational Colle

19、ge,發(fā) 熱,問診要點,,疼痛（pain）： 是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不偷快的主觀感覺和情感體驗。痛覺：生理感覺，主觀知覺體驗，表現(xiàn)為焦慮、痛苦痛反應(yīng)：情感反應(yīng)，生理和病理變化，如呼吸急促、 血壓升高、出冷汗、骨骼肌收縮等,一、 概 述,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,,二、發(fā)病機制,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing

20、Vocational College,各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物興奮痛覺神經(jīng)末梢感受器大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛,傳導(dǎo)途徑,,,,,致痛物：引起疼痛的刺激物。包括：Ach、5-TH、組織胺 緩激肽及其同類的多肽類 鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,,三、 病因與分類,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nurs

21、ing Vocational College,（一）疼痛的分類,1.按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類 皮膚痛（dermatodynia）：“雙重痛覺”1~2秒尖銳疼痛后不明確燒灼痛。 軀體痛（somatalgia）：指肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織的疼痛。 內(nèi)臟痛（visceral pain）：內(nèi)臟器官受到機械性牽拉、擴張、痙攣、炎癥、化學(xué)性刺激等引起，鈍痛燒灼痛或絞痛，定位常不明確。 牽涉痛（referred pain）：內(nèi)臟痛

22、常伴有牽涉痛，即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感。 心絞痛：左肩和左前臂內(nèi)側(cè) 膽囊疼痛：右肩 胰腺痛：左腰背部 腎痛：同側(cè)腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè),,三、 病因與分類,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,1.按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類 放射痛（radiating pain）：由于神經(jīng)干神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺傳導(dǎo)

23、受到腫瘤、炎癥、骨刺及椎間盤突出等造成的刺激或壓迫可使疼痛沿著神經(jīng)向末梢方向傳導(dǎo)，以致在遠(yuǎn)離病變的受累神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)疼痛，如坐骨神經(jīng)痛。 神經(jīng)痛（neuralgia）：為神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為劇烈灼痛或酸痛。 假性痛（phantom pain）：指去除病變部位后仍感到相應(yīng)部位終痛。,,三、 病因與分類,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,2.其他分類 按疼痛的病程分： 急

24、性疼痛（acute pair）：突然發(fā)生，明確的開始時間，持續(xù)時間短，以數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天之內(nèi)者居多，常用鎮(zhèn)痛方法可以控制。如傷口痛。 慢性疼痛（chronic pain）：疼痛持續(xù)3個月以上，具有持續(xù)性、頑固性和反復(fù)發(fā)作的特點，臨床較難控制。如癌痛、偏頭痛。 按疼痛的程度分： 微痛：似痛非痛，常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn)； 輕度疼痛：范圍局限、程度輕微； 中度疼痛：疼痛較重，伴有心跳加快，血壓升高；

25、 劇烈疼痛：疼痛程度劇烈，痛反應(yīng)強烈。 按疼痛部位分：頭痛、胸痛、腹痛、腰背痛和關(guān)節(jié)肌肉疼痛。,,（二） 病 因,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,頭疼 顱內(nèi)病變：感染、腦血管病變、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷 顱外病變：顱骨疾病、神經(jīng)痛、眼耳鼻齒疾病引起的牽涉性頭痛 全身性疾?。毫鞲小?、原發(fā)性高血壓酒精中毒、一氧化碳中毒、

26、 貧血、尿毒癥、中暑等 神經(jīng)癥：如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛等 胸痛 胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺炎、支氣管肺癌等 心血管系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死等 縱隔疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、縱隔炎、縱隔腫瘤等,,（二） 病 因,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,急性腹

27、痛：①腹腔器官急性炎癥 ⑤腹座內(nèi)血管阻塞 ②腹內(nèi)空腔臟器阻塞或擴張 ⑥腹壁疾病 ③腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 ⑦胸部疾病所致的部牽涉性疼痛 ④腹膜炎癥 ⑧全身性疾病 慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥 ⑤臟器包膜的牽張 ②空腔臟器的張力變化

28、⑥中毒與代謝障礙 ③胃、十二指腸潰瘍 ⑦腹內(nèi)腫瘤壓迫及浸潤 ④腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 ⑧胃腸神經(jīng)功能親亂,腹痛,,四、 臨床表現(xiàn),四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,不同病因所致的疼痛，其疼痛的部位、性質(zhì)、程度持續(xù)時間等亦不相同。,頭 痛 胸 痛 腹 痛,,（一） 頭 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichua

29、n Nursing Vocational College,疼痛的部位 全身性或顱內(nèi)感染性疾病：全頭部痛額部 高血壓：整個頭部 眼源性、鼻源性或牙源性：局部疼痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎：頭痛外尚有頸痛 疼痛程度與性質(zhì) 輕度、中度和重度 三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激：劇烈 腦腫瘤：中度或輕度 高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾?。翰珓有?神經(jīng)痛：電擊樣痛或刺痛 緊張性頭

30、痛：重壓感、緊感或鉗夾樣痛,,（一） 頭 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時間 顱內(nèi)占位性病變：清晨加劇 鼻竇炎所致頭痛：常發(fā)生于清晨或上午 女性偏頭痛：多與月經(jīng)周期有關(guān) 腦腫瘤所致頭痛：慢性進行性加重 誘發(fā)與緩解因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇 緊

31、張性頭痛可因活動或按摩頸肌緩解，偏頭痛可于應(yīng)用麥角胺后緩解,,（二） 胸 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,疼痛的部位 帶狀皰疹：成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，劇痛，不超過體表中線 自發(fā)性氣胸：一側(cè)胸部尖銳刺痛，向同側(cè)肩部放射 肺梗死：胸骨后，向頸、肩部放射 急性胸膜炎：單側(cè)胸痛 心絞痛和心肌梗死：心前區(qū)與胸骨后或劍突下，心肌梗死常放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)，達(dá)環(huán)

32、指與小指，也可放射至左頸、咽與面頰部，故易被誤認(rèn)為是牙痛 食管及縱隔?。盒毓呛?肝膽疾?。河蚁滦夭?,（二） 胸 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,疼痛程度與性質(zhì) 劇烈、輕微或隱痛 帶狀皰疹：刀割樣或灼燒狀劇痛 食管炎：燒灼痛 心絞痛：絞榨性并伴重壓窒息感 心肌梗死：疼痛更為劇烈伴恐懼、瀕死感 干性胸膜炎：隱痛、鈍痛或刺痛 氣胸發(fā)病初期：撕裂樣疼

33、痛 疼痛持續(xù)的時間 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死：持續(xù)性 心絞痛：短暫（1～5分鐘） 心肌梗死：時間很長（數(shù)小時或更長）且不易緩解,,（二） 胸 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,誘發(fā)因素和緩解因素 胸壁炎癥性?。汉粑?、咳嗽時加重 自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生 心絞痛：勞累或精神緊張可誘發(fā)，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山果醇后于1－2分鐘內(nèi)緩解而對心

34、肌梗死所致疼痛則無效 食管疾?。哼M食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失,,（三） 腹 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,疼痛的部位 病變所在部位 胃、十二指腸和胰腺疾病：中上腹部 膽囊炎、膽石癥、肝膿腫：右上腹部 急性闌尾炎：右下腹 Mcburney點 小腸疾?。耗毑炕蚰氈?結(jié)腸疾?。合赂共炕蜃笙赂共?膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂：下腹

35、部 彌漫性或部位不定的疼痛：急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒和過敏性紫癜等,,（三） 腹 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,疼痛程度與性質(zhì) 劇烈、輕微或隱痛 燒灼樣痛：化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸刺激 持續(xù)鈍痛：實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致 劇烈刀樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致 隱痛或脹痛者病變輕微：臟器輕度擴張或包膜牽張所致常見、

36、特殊病變疼痛： 胃、十二指腸潰場穿孔：突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍：持續(xù)中上腹隱痛 急性胃炎、急性胰腺炎：上腹部持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。?膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石：陣發(fā)性絞痛，劇烈，病人輾轉(zhuǎn)不安 膽道蛔蟲癥：陣發(fā)性劍突下頂樣疼痛 急性彌漫性腹膜炎：持續(xù)、廣泛而劇烈的腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直,,（三） 腹 痛,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational C

37、ollege,疼痛出現(xiàn)的時間 餐后痛：膽疾病、胃部腫瘤或消化不良 周期性、節(jié)律性疼痛：胃、十二指腸疾病 子宮內(nèi)膜異位者腹痛：月經(jīng)周期相關(guān) 卵泡破裂者疼痛：月經(jīng)間期發(fā)作 誘發(fā)與級解因素 膽囊炎或膽石癥：常有進食油膩食物史 急性胰腺炎：常有融酒、暴飲暴食史 吐后緩解的上腹痛：多為胃十二指腸病變而非膽疾病,,五、 問診要點,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,與

38、疼痛相關(guān)的疾病史或誘因 疼痛的臨床表現(xiàn) 發(fā)生的情況、起病緩急、持續(xù)的時間、疼痛部位，有無牽涉性、放射性或轉(zhuǎn)移性疼痛，疼痛性質(zhì)、發(fā)作情況、程度，以及加重或緩解的因素等 （常用測評工具見（護理學(xué)基礎(chǔ)》）。疼痛對病人的影響 有無焦慮、憤怒、器等情反應(yīng)及其他應(yīng)對型態(tài)的改變；有無睡眠與休息型態(tài)的改變診斷、治療與護理經(jīng)過 重點為止痛施及其效果，慢性終痛病人應(yīng)注意用藥情況,,六、 相關(guān)護理診斷,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nu

39、rsing Vocational College,1.急性／慢性疼痛：頭痛／胸痛/腹痛 與各種傷害性劇激作用于機體相應(yīng)部位有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂 與疼痛有關(guān)。3.焦慮 與疼痛頻繁發(fā)作或長期慢性終痛遷延不意有關(guān)。4.恐俱 與劇烈疼痛有關(guān)。5.潛在的并發(fā)癥：肺部感染。,《健康評估》之心理評估,,四川護理職業(yè)學(xué)院 Sichuan Nursing Vocational College,,03,發(fā) 紺,《健康評估》之心理評估,,四

40、川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,發(fā) 熱,問診要點,,發(fā)紺(cyanosis)：也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。部位：在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、指（趾）、甲床。,一、概 念,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,,二、病因與發(fā)病機制,,

41、中心性發(fā)紺,肺性發(fā)紺心性發(fā)紺,（一）血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）,周圍性發(fā)紺,瘀血性缺血性,混合性--中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時存在 可見于心力衰竭,,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,中心性發(fā)紺心、肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低所致的發(fā)紺肺性發(fā)紺 原因：肺通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致肺氧合作用不全使體循環(huán)毛細(xì)血管脫氧血紅蛋白増多。

42、 病因：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣 心性發(fā)紺 原因：異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺進行氧合作用而人體循環(huán)動脈，>1/3心排出量 病因：發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥等,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,中心性發(fā)紺,周圍性發(fā)紺周圍循環(huán)血流障礙淤血性周圍性發(fā)紺 原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取

43、 病因：右心衰竭、縮窄性心包炎等 缺血性周圍性發(fā)紺 原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣收縮 病因：嚴(yán)重休克、血栓閉塞型脈管炎等,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,周圍性發(fā)紺,（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥 　　化學(xué)物或藥物中毒后血紅蛋白分子中二價鐵被三價鐵取代。當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g／L即可發(fā)紺。　特點：

44、氧療無效，只有靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量維生素Ｃ。如亞硝酸鹽、磺胺類的中毒等硫化血紅蛋白血癥　　便秘或服用含硫藥物藥物或化學(xué)品，血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/Ｌ即可發(fā)紺。,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,二、病因與發(fā)病機制,中心性發(fā)紺 全身性發(fā)紺：四肢、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮 發(fā)紺部位皮膚溫暖 常伴杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursin

45、g Vocational College,三、臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺 肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖發(fā)紺部位皮膚溫度低按摩或加溫后發(fā)紺可消失,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,三、臨床表現(xiàn),,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,中心性與周圍性發(fā)紺的鑒別,高鐵血紅蛋白血癥 發(fā)紺出現(xiàn)急劇 抽出的靜脈血呈深棕色 氧療

46、后發(fā)紺不能改善，靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C，發(fā)紺方可消退 分光鏡檢查可證明有高鐵血紅蛋白的存在,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,三、臨床表現(xiàn),硫化血紅蛋白血癥 持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月以上 抽出的靜脈血呈藍(lán)褐色 分光鏡檢查可證明有硫化血紅蛋白的存在,,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,三、臨床表現(xiàn),,四、 問診要點,四川

47、護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,相關(guān)健康史 有無與發(fā)紺相關(guān)的健康史或藥物和變質(zhì)蔬菜攝人史發(fā)紺的特點、嚴(yán)重程度及伴隨癥狀發(fā)紺對病人的影響 ①有無呼吸困難等活動與運動型態(tài)的改變 ②有無焦慮、恐懼等應(yīng)激與應(yīng)激應(yīng)對型態(tài)的改變。診斷、治療和護理經(jīng)過 有無用藥史、有無采用氧療及其療效。,,六、 相關(guān)護理診斷,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocat

48、ional College,1.活動無耐力 與心肺功能衰竭所致缺氧有關(guān)2.氣體交換受損 與心肺功能衰竭所致的肺淤血有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài) 與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。4.焦慮和恐懼 與缺氧所致呼吸費力有關(guān)。5.潛在的并發(fā)癥：急性意識障礙。,,課題小結(jié),四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,稽留熱的特點心絞痛與心肌梗死胸痛的特點中心性與周圍性發(fā)紺的區(qū)別,《健康

49、評估》之心理評估,,課堂測試,1.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆? ) A.炎癥 B.血管栓塞 C.外傷 D.胸腔內(nèi)占位性病變 E.神經(jīng)性 2.帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)( ) A.刀割樣痛 B.壓榨痛 C.悶痛 D.撕裂痛 E.絞痛 3.典型闌尾炎的疼痛特點是( ) A.上腹痛 B.下腹痛 C.左下腹痛 D.右下腹痛 E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4.消化性潰瘍引起的疼痛為( )

50、A.上腹痛 B.劍下痛 C.臍周痛 D.上腹部節(jié)律性，周期性痛 E.下腹痛,1. B 2.A 3.E 4.D,四川護理職業(yè)學(xué)院Sichuan Nursing Vocational College,《健康評估》之心理評估,,課堂測試,5.關(guān)于疼痛的護理診斷名稱下例哪項不正確（ ）   A.疼痛 B.焦慮 C.高血壓性頭痛    D.恐懼 E