發(fā)熱發(fā)紺咳嗽咳痰咯血講訴

1、發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咯血,,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 孫建,發(fā) 熱,,發(fā)熱的概念,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱(fever)。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制,

2、1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外 源性和內(nèi)源性兩大類(lèi)。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞 死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體 溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、 嗜酸性粒細(xì)胞和單核。吞噬細(xì)胞系

3、統(tǒng)，使其產(chǎn)生 并釋放內(nèi)源性致熱源，通過(guò)下述機(jī)制引起發(fā)熱。,(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱(chēng)白細(xì)胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)

4、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。,2．非致熱源性發(fā)熱 見(jiàn)于： ①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； ②引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥等； ③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、

5、心力衰竭等。,引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類(lèi)，而以前者為多見(jiàn)。 1．感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染，不論是 急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出 現(xiàn)發(fā)熱。,病因與分類(lèi),2．非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類(lèi)原因： (1)無(wú)菌性

6、壞死物質(zhì)的吸收： ①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi) 出血、大血腫、大面積燒傷等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗 死或肢體壞死； ③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等 (2)抗原—抗體反應(yīng)： 如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。,(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如

7、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。 (5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： ①物理性，如中暑； ②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒； ③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無(wú)汗是這類(lèi)發(fā)熱的特點(diǎn)。 (6)自主神經(jīng)功能紊

8、亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的 體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。 常見(jiàn)的功能性低熱有：,①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或 體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。 ②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而

9、原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功 能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在 的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 ③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營(yíng)養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 ④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)

10、 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。,發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1．傳染性發(fā)熱 (1)病毒：常見(jiàn)的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng) 疹病毒、腺病毒等。 2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、人類(lèi)輪狀病毒、腸道腺病毒等。

11、 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì) 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲(chóng)媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒 6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類(lèi)免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類(lèi)嗜T細(xì) 胞病毒。 7)其他：如狂犬病

12、病毒、人乳頭瘤病毒等。,(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng) 感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲(chóng)病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷 寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病

13、 原體)等。(3)細(xì)菌：常見(jiàn)的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽(yáng)性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球 菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門(mén)菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌

14、 、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。,3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌 ②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門(mén)彎曲菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉?xiàng)U菌。 5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。 6)動(dòng)物源性細(xì)菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細(xì)菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團(tuán)菌，銅綠假單

15、 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾?。?①中樞神經(jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類(lèi)桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類(lèi)桿菌、核梭桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi) 膜炎：消化鏈球菌、類(lèi)桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感 染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類(lèi)桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆 弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。 ⑥肝膿腫：產(chǎn)黑

16、素類(lèi)桿菌、,(4)真菌：常見(jiàn)的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類(lèi)真菌；如新型隱球菌。 2)酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類(lèi)：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細(xì)菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。 (5)螺旋體；常見(jiàn)的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生

17、蟲(chóng)：常見(jiàn)的引起發(fā)熱的有瘧原蟲(chóng)、旋毛蟲(chóng)、溶組 織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(chóng)(黑熱病)、日本血吸蟲(chóng)等。,,梭桿菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類(lèi)桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜 梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。,2．非傳染性發(fā)熱 (1) 結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎、風(fēng)濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)

18、腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)無(wú)菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性 心肌梗死。 (5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、腎上腺皮質(zhì)危象、嗜 鉻細(xì)胞瘤危象、急性痛風(fēng)。 (6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。 (7)中樞神經(jīng)性高熱：如中

19、暑、中風(fēng)。,發(fā)熱的診斷,根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2 °C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37 °C。低熱：體溫37.3~38 °C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過(guò)兩周，體溫超過(guò)38.5 °C而未明確致病病因者，少于兩周為急性

20、發(fā)熱長(zhǎng)期低燒：低燒超過(guò)1個(gè)月以上,發(fā)病季節(jié)對(duì)于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病， 喂養(yǎng)鳥(niǎo)易得鸚鵡熱、新型隱球菌病，高溫車(chē)間易中暑,熱 型,稽留熱：體溫恒定的維持于３９～４０°C以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，２４小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)１°C，常見(jiàn)于大

21、葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動(dòng)幅度大，２４小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)２°C，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)３９°C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，常

22、見(jiàn)于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，常見(jiàn)于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。,發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（一）,１、寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺(jué)無(wú)發(fā)抖稱(chēng)為畏寒，多見(jiàn)于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰

23、、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無(wú)咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦

24、炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見(jiàn)于急性肝炎，如同時(shí)伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（二）,6、發(fā)熱伴有皮疹，常見(jiàn)于：（１）、發(fā)疹性傳染病：發(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見(jiàn)于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾?。海痢l(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)

25、節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見(jiàn)于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對(duì)稱(chēng)性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽(yáng)性等。Ｄ、敗血癥：常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡

26、萄球菌。,發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（三）,7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體病：發(fā)熱伴有出血傾向，同時(shí)有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對(duì)稱(chēng)性出血性皮疹、關(guān)節(jié)

27、痛、腹痛、血尿考慮過(guò)敏性紫癜。,發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征 （四）,8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無(wú)壓痛見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病全身淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無(wú)壓痛，考慮引流臟器腫瘤,發(fā)熱的常見(jiàn)癥狀和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血

28、、皮膚色素沉著見(jiàn)于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對(duì)緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無(wú)平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見(jiàn)于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對(duì)緩脈見(jiàn)于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,發(fā)熱的常見(jiàn)癥狀和體征（六）,１１、長(zhǎng)期低熱午后低熱、夜間盜汗見(jiàn)于活動(dòng)性結(jié)核長(zhǎng)期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見(jiàn)于結(jié)締組織病

29、長(zhǎng)期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見(jiàn)于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病等,輔助檢查,血白細(xì)胞及中性比例增高提示細(xì)菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細(xì)胞增多提示白血病，異性淋巴細(xì)胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、癥狀、體征提供做相應(yīng)檢查。,發(fā)熱的處理,１、監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰

30、竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極尋找病因，進(jìn)行對(duì)因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療。,發(fā)熱病人注意事項(xiàng),應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對(duì)于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭 關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。,發(fā) 紺 (cyanosis),,血液中脫氧血紅

31、蛋白增多或 血中含有異常血紅蛋白衍生物 -----皮膚、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等,定 義,發(fā)紺（cyanosis）,,,脫氧血紅蛋白 > 50g/L 引起發(fā)紺,,嚴(yán)重貧血 <60g/L 不引起發(fā)紺,,,外周血 絕對(duì)量,一、血液中脫氧血紅

32、蛋白增多,病因與發(fā)生機(jī)制,,1.肺性 通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入 或不能進(jìn)行氣體交換。 如慢支、肺氣腫、肺炎2.心性 各種左到右的分流→肺動(dòng)脈高壓 →右到左的分流。 分流量 > 心排出量的1/3時(shí)→發(fā)紺。 如先天性心臟病,（一）中心性發(fā)紺,,指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1.淤血性 血流緩慢，單位時(shí)間

33、內(nèi)氧的利用 增加。如右心功能不全2.缺血性 循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 3.周?chē)?xì)血管收縮 如寒冷,,（二）周?chē)园l(fā)紺,（三）混合性發(fā)紺,中心性與周?chē)园l(fā)紺同時(shí)并存多見(jiàn)于全心衰。,,二、異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。,高鐵血紅蛋白 >30g/L 引起發(fā)紺,,硫化血紅蛋白

34、 >5g/L 引起發(fā)紺,,異常血紅蛋白,,,,外周血 絕對(duì)量,,1. 高鐵血紅蛋白血癥 （Fe++→Fe+++） 先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史， 特發(fā)性：多見(jiàn)于女性，與月經(jīng)周期有關(guān) 繼發(fā)性：- 藥物或化學(xué)中毒 - 腸原性特點(diǎn)： 急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; 靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素C或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。,,2. 硫化

35、血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學(xué)物質(zhì)存在 同時(shí)有便秘或服用硫化物。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦形成不能恢復(fù),,,臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺 周?chē)园l(fā)紺,發(fā)紺部位 全身性 肢體末稍 （皮膚、黏膜） 下垂部位皮膚溫度 溫暖 冷按摩或加溫 無(wú)變化 消失杵狀指 常

36、有 少見(jiàn)紅細(xì)胞數(shù) 增多 正常動(dòng)脈血氧飽和度 降低 正常,,,,,一、有無(wú)與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1. 發(fā)病情況 發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2.用藥及飲食情況 服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史,問(wèn)診要點(diǎn),:,二、 區(qū)分中心性與周?chē)园l(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主周?chē)园l(fā)紺：四肢末梢為主,:,三、發(fā)紺對(duì)功能性健康型態(tài)

37、的影響 1.有無(wú)呼吸困難等活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變 2.有無(wú)焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變,咳嗽、咳痰,,概念,咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。,咳嗽的發(fā)病機(jī)理,呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感

38、覺(jué)纖維→ →喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)→咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。,延髓咳嗽中樞,咳嗽發(fā)病原因,1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽 3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽 4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延

39、髓咳嗽中樞→引起咳嗽,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,1.咳嗽的性質(zhì)： （1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，可見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺

40、結(jié)核等（5）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,4.痰液的性質(zhì)和痰量： 粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色

41、乳狀 痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌） 痰量：少量、中量、大量,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴

42、杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等,咯 血,,咯血,咯血（hemoptysis）的概念咯血的鑒別診斷咯血的病因與發(fā)病機(jī)制咯血的臨床表現(xiàn)咯血的伴隨癥狀咯血的問(wèn)診要點(diǎn),一、概念,咯血: 是 指喉及喉 以下呼吸 道任何部 位的出血，經(jīng)口排出,,喉,二、鑒別診斷：,1、口腔、咽、鼻出血：①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見(jiàn)血液從后鼻孔沿咽壁下流.

43、 咽部有異物感2、嘔血,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性胃粘膜病變 ,胃癌出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出

44、 嘔出，可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃液反?yīng) 堿性 酸性黑便 沒(méi)有

45、 有出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰,,,,咯血與嘔血的鑒別,三、病因與發(fā)病機(jī)制,1、支氣管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他,病因與發(fā)病機(jī)制,1、支氣管疾病支氣管擴(kuò)張：90%的患者有咯血的癥狀。血管彈性纖維破壞、管壁薄厚不均、血管瘤形成時(shí)會(huì)發(fā)生大咯血。,病因與發(fā)病機(jī)制,支氣管肺癌：小量咯血，吸煙指數(shù)>400,病因與發(fā)病機(jī)制,慢性阻塞性肺病支氣管內(nèi)膜結(jié)核,病

46、因與發(fā)病機(jī)制,支氣管疾病咯血機(jī)制損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂,病因與發(fā)病機(jī)制,2、肺部疾病  肺結(jié)核：多見(jiàn)于浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢纖洞、干酪性肺炎。,病因與發(fā)病機(jī)制,機(jī)制：毛細(xì)血管滲透性增高，血液滲出，使痰中帶血或小血塊 侵蝕血管，管壁破裂時(shí)引起中等量咯血空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血 結(jié)核鈣化滑破血管,病因與發(fā)病機(jī)制,肺炎、肺膿腫

47、 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌 肺炎,病因與發(fā)病機(jī)制,惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高,肺部疾病咯血機(jī)制,毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂 動(dòng)靜脈瘺破裂,病因與發(fā)病機(jī)制,3、心肺血管疾病

48、肺淤血：常見(jiàn)于二 尖瓣狹窄，此外某 些先心病如房缺、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、急 性左心衰竭等,二尖瓣狹窄,病因與發(fā)病機(jī)制,肺淤血咯血的機(jī)制肺淤血引起毛細(xì)血管通透性增高支氣管黏膜下層靜脈曲張破裂,病因與發(fā)病機(jī)制,肺栓塞：肺出血-腎炎綜合征：間歇性咯血，合并肺腎的損傷。,病因,4、其他少見(jiàn)疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。 5、咯血同時(shí)伴有其他部位的出血的疾?。?急性傳染病：肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱

49、血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等,病因總結(jié):,根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告：我國(guó)咯血的原因主要見(jiàn)于：肺結(jié)核（52.9%）支氣管擴(kuò)張癥（22.7%）肺癌（66%）肺炎（31%）國(guó)外咯血的原因主要見(jiàn)于：結(jié)核?。?4%）炎癥性肺疾病（43%）癌癥（7%）其他（26%）,四、臨床表現(xiàn),1、年齡：,青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄多見(jiàn)。 40歲以上，吸煙史：支氣管肺癌多見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),2、咯血量

50、：,目前咯血的量無(wú)普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)： 小量咯血：<100ml/24h 中量咯血： 100ml~500ml/24h 大咯血： 24小時(shí)咯血量500毫升以上 或一次咯血100毫升以上。,臨床表現(xiàn),鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫 、出血性疾病暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡出血 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌

51、,3、咯血的顏色與性狀：,五、伴隨癥狀,發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫 、流行性出血熱胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支氣管肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、化膿性肺炎皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱、結(jié)締組織病黃疸：肺梗死、大葉性肺炎,六、問(wèn)診要點(diǎn),咯出的還是嘔出的發(fā)病年齡、性別、病程咯血量、顏色、是否咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀,,,Thank you for your attent