發(fā)熱待查的診斷思路講訴

1、發(fā)熱待查的診斷思路,陜西省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科魏益群,病例,主訴：漸進(jìn)性排尿困難1年，發(fā)熱伴排尿不能9天現(xiàn)病史：患者趙xx,男，67歲，1年前無誘因出現(xiàn)排尿不暢，未診治，2014年4月2日無誘因出現(xiàn)排尿不能，伴發(fā)熱，最高約38.5℃（以下午為著），自感乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于商南縣中醫(yī)醫(yī)院就診給予抗感染及留置導(dǎo)尿治療，患者仍不能自行排尿并發(fā)熱，后以“前列腺增生癥、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。,,查體：

2、T：37.8℃ 神志清，精神欠佳，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕鳴，心腹查體未見異常，膀胱區(qū)無壓痛，按之有尿意，余查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC:4.47×109/L ,GRAN：77%, RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144 ×109/L 尿常規(guī)：潛血±，余正常 紅細(xì)胞沉降率：7mm/h,,肝腎功電解質(zhì)：NA+:11

3、9mmol/l,CL-:78 mmol /l,余正常；垂體MRI未見異常；血腎素、醛固酮、血管緊張素未見異常；血β2-MG明顯升高；24小時(shí)尿鈉、尿氯排泄明顯升高；降鈣素原：0.02ng/ml;血、尿培養(yǎng)：陰性；腫瘤系列：陰性；腹部B超：膀胱右側(cè)后壁毛糙，前列腺Ⅱ°大；胸腹CT：右側(cè)少量胸水，肝右后葉點(diǎn)狀鈣化，右腎中部斑點(diǎn)狀鈣化；,,治療：入院后給予“頭孢替安”抗感染及支持對癥、 糾正電解質(zhì)紊亂治

4、療5天，效果不佳，仍有發(fā) 熱，體溫38-38.5 ℃，以午后為著，后以發(fā)熱 待查轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科； 轉(zhuǎn)入后復(fù)查電解質(zhì)仍示重度低鈉、低氯血癥，且患者轉(zhuǎn)入第二天突然出現(xiàn)意識障礙，查體：神志欠清，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，間斷煩躁，頸略抵抗，雙肺呼吸音略粗，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)gaodon征陽性； 請神經(jīng)內(nèi)科會診建議行頭顱MRI示:雙側(cè)側(cè)腦室前角旁及額葉皮層下白質(zhì)區(qū)多發(fā)腔梗，腦萎縮；考

5、慮患者意識障礙與患者重度低鈉、低氯血癥可能有關(guān)，建議繼糾正電解質(zhì)紊亂；,,進(jìn)一步追問患者病史患者自2014年4月2日至2014年4月17日均一直在補(bǔ)高滲鹽糾正電解質(zhì)紊亂，每日10%氯化鈉60-90ml,但重度低鈉、低氯仍未糾正； 后因患者24小時(shí)尿鈉排泄明顯增高，請內(nèi)分泌會診考慮不除外腎上腺素危象可能，建議給予激素治療； 請腎內(nèi)科會診可考慮腎性失鈉，建議逐漸補(bǔ)高滲鹽糾正電解質(zhì)紊亂；,討 論,本例疾病的病例特點(diǎn)

6、；患者的診斷是什么？患者進(jìn)一步須如何檢查及治療？,本例疾病的病例特點(diǎn)：,老年男性，急性起病，起初有受涼病史；發(fā)熱為中度發(fā)熱，以午后為著；主要癥狀：發(fā)熱、排尿困難半月、意識障礙1天；查體：神志欠清，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，間斷煩躁，頸略抵抗，雙側(cè)gaodon征陽性（新出現(xiàn)體征）；院外及泌尿外科給予抗感染治療效果不佳；合并重度低鈉、低氯血癥，經(jīng)高滲鹽糾正治療效果不佳；,患者的診斷及進(jìn)一步檢查：,由上述病例特點(diǎn)：1.發(fā)熱、意

7、識障礙、頸部抵抗、病理征陽性應(yīng)注意有無腦炎可能，應(yīng)進(jìn)一步行腰椎穿刺及腦壓測定并送腦脊液檢查；2.患者午后發(fā)熱、抗感染無效，應(yīng)注意有無結(jié)核可能，進(jìn)一步行T-SPORT檢查；,,進(jìn)一步行腰椎穿刺測腦壓示235mmH2O；送腦脊液常規(guī)：細(xì)胞數(shù)：500×106/L，以單個(gè)核細(xì)胞為著；腦脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：95mmol/L，糖：2.03mmol/L；腦脊液病毒系列：陰性；腦脊液墨汁染色：陰性；腦脊液細(xì)

8、胞學(xué)：淋巴細(xì)胞為著；T-SPORT:147.2 pg/ml;,最后診斷：,結(jié)核性腦膜炎 低鈉、低氯血癥（重度） 前列腺增生癥 急性尿潴留 多發(fā)腔梗,定義,不明原因長期發(fā)熱(fever of unknow norigin ,FUO) 發(fā)熱3 周以上, 體溫( 肛溫)38.3℃以上, 入院后1 周仍無法明確診斷的, 為發(fā)熱待查( FUO) 。定義3 周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱

9、, 規(guī)定1 周的住院時(shí)間是為了保證能完成相應(yīng)的各項(xiàng)檢查。 1999 年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”上將FUO 定義為: 發(fā)熱持續(xù)3周以上, 體溫在38.5℃以上, 經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。,觀察熱程與伴隨癥狀仔細(xì)追問病史全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查診斷性治療,臨床診斷步驟,臨床診斷步驟（1） —觀察熱程與伴隨癥狀,熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗

10、生素、病 灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為 感染性疾?。粺岢讨械?，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤 多 見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出 現(xiàn)，為結(jié)締組織病。,,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等

11、，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷 。,包括： 發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動物接觸史 職業(yè)史 業(yè)余愛好史、飲酒史

12、 旅游史 家族史,臨床診斷步驟（2） —仔細(xì)追問病史,病 史 線 索（1）,病 史 線 索（2）,臨床診斷步驟（3）—— 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查,皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變——Still病；淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大——惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)——粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。,臨床診斷步驟（3）—— 全 面 反 復(fù) 的

13、 體 格 檢 查,約60%的體檢異常發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致正確診斷輕微腫大的甲狀腺(甲狀腺炎)牙周病或牙齒松動(牙膿腫)玫瑰疹(傷寒）隨體位改變的心雜音(心房粘液瘤)輕度肝脾腫大(傷寒、瘧疾）肛門部疼痛（肛周膿腫）,,,,體格檢查,血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。,臨床診斷步驟（4）——實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,診斷：誤診原因,未正確利用現(xiàn)

14、有發(fā)現(xiàn)未及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)檢查錯(cuò)誤分析檢查結(jié)果,臨床診斷步驟（5） ——診斷性治療,在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾病（瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）,引 起 發(fā) 熱 的 常 見 病 因,發(fā)熱性質(zhì) 病 因

15、 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征

16、、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性

17、 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷

18、及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他

19、 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,感染性疾病是FUO 最常見、最重要的原因, 占所有FUO 病例的30%～40%。⒈結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn),感染性疾病是不明原因

20、長期發(fā)熱的重要病因,結(jié)核?。?診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽; (2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí), 1～3 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 病情可無改善, 容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散, 而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。,,感染性疾病是不

21、明原因長期發(fā)熱的重要病因,2.感染性心內(nèi)膜炎 診斷困難的原因:(1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音;歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見；(2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少; (3) 血培養(yǎng)陰性( 常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯(cuò)誤或培養(yǎng)時(shí)間不夠) 。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài), 有助于診斷。,感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,⒊真菌感染在FUO 病因中所占比例不大, 但隨著免疫

22、抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現(xiàn)不典型, 但病情進(jìn)展快, 病死率高, 更應(yīng)引起重視。,感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,⒋引起FUO 最常見的病毒是巨細(xì)胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等,感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型

23、者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值,感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,6.敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。7.腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。,感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因,8.膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。9.慢性尿

24、路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。10.艾滋?。喊滩〉臋C(jī)會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。11.其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等,腫瘤,淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達(dá)3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。,腫瘤,惡性組織細(xì)胞?。涸摬《喟楦邿?可持續(xù),可不規(guī)則?？股乜刂茻o效,部分病例

25、對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機(jī)制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。白血病肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、結(jié)腸癌等）,結(jié)締組織疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體,結(jié)締組織疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占

26、FUO病因中6％干燥綜合征 多發(fā)性肌炎、皮肌炎混合性結(jié)締組織病(MCTD) Still病藥物熱亞急性甲狀腺炎,結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷,對擬診結(jié)締組織病的患者：1.首先要詳細(xì)詢問病人的病史,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)2.在體格檢查時(shí), 要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無貧血、白細(xì)胞和血小板減

27、少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。,其他,肉芽腫性疾病 ——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。偽裝熱：若患者體溫升高不符合所患疾病的變化規(guī)律；心率和脈搏無相應(yīng)增快；退熱迅速，且不伴有出汗；臨床無明確體征；無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常以及患者有精神異常或社會背景應(yīng)注意

28、排除偽熱，測試肛溫后可以明確 家族性地中海熱(FMF)及周期熱,原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟,,熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 ℃ 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱,,口溫、肛溫同時(shí)測定，證實(shí)體溫是升高的， 同時(shí)尿 偽裝熱液溫度也升高,,是,重復(fù)詳細(xì)詢問病史及體格檢查

29、 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查,,全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì) 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng)

30、 3次,患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤

31、 異常發(fā)現(xiàn),,,,,,,,,,,,是,無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),,,,,,無異常,不是,不是,有異常發(fā)現(xiàn),一項(xiàng)或多項(xiàng)異常,無,,是,腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn),肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)

32、 作相應(yīng)檢查,,好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實(shí)驗(yàn)室資料,病情加重 病人情況穩(wěn)定,在可治療的

33、疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病,,,,,,,,,,,,,,,陽性,,陽性,,陽性發(fā)現(xiàn),,陰性,,,陰性,陰性,陰性,小 結(jié),詳細(xì)詢問病史和系統(tǒng)而又有重點(diǎn)的體格檢查正確診斷思路的前提；注意以下幾點(diǎn)： ⑴起病較急、病程進(jìn)展較快、病程相對較短的患者應(yīng)首先排除感染。⑵兒童發(fā)熱應(yīng)首先考慮感染，其次是血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)

34、的腫瘤。⑶老年FUO患者要注意是否有夾雜癥與合并癥，尤應(yīng)注意排除腫瘤,,⑷育齡女性患者發(fā)生彌漫性結(jié)締組織病的可能性較大，要注意進(jìn)行相關(guān)自身抗體測定。 ⑸有感染征象而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)考慮到L型細(xì)菌感染或結(jié)核分枝桿菌、厭氧菌以及其它較少見的病原生物感染的可能性。⑹要注意發(fā)熱發(fā)生的季節(jié)性、地區(qū)性。如發(fā)生在牧區(qū)，或有接觸病畜或來自疫區(qū)的毛皮等個(gè)人史，發(fā)熱呈波狀型或弛張型，多汗、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛，應(yīng)考慮布魯菌病。⑺要了解發(fā)熱的伴隨癥狀，

35、特別注意有無相關(guān)疾病的特征性癥狀、體征。,,⑻要注意發(fā)熱的病情演變情況，及其對治療的反應(yīng)。一年以上的發(fā)熱感染僅位居其病因的第三位。同樣，發(fā)熱的時(shí)間愈長則腫瘤的可能性也愈小。 ⑼仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)進(jìn)行體檢，實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查的項(xiàng)目應(yīng)該個(gè)體化。一般先進(jìn)行常規(guī)項(xiàng)目檢查，再進(jìn)行特殊項(xiàng)目檢查；先進(jìn)行廉價(jià)的、非創(chuàng)傷性的檢查，再考慮進(jìn)行價(jià)格較高的或有創(chuàng)檢查。⑽診斷性治療要有明確的指征。當(dāng)病因一時(shí)難以明確，在盡量不影響進(jìn)一步檢查的前提下，可