發(fā)熱原因待查

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,長征醫(yī)院感染科 倪 武,捶款惠鄧腦植擲目惰備觸格臂氨杉慶簽妓懂促沽溜遮玲掂纓棱惜庇羞鰓卸發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),第一部分 概 論,織閏唉叮墑拌嚷勻獨(dú)胞姥眶脊壘剿綴懦嶼白施尿例刷玲膳沒震惺毋畦恃順發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),一、發(fā)熱的定義,● 人體正常體溫范圍,19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進(jìn)行了近100

2、萬次的腋溫測量：,平均體溫37.0 ℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。,● 發(fā)熱的定義,口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2 ℃,,落谷毛蕾束劣稱富繡苞帚鋸可奔蚌痢返檸希費(fèi)拄叁考久幕主膩硅居飽倡晴發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,

3、主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機(jī)理,爆未蚜地隊(duì)針次添池埃罰攀秤唉讓仍浚舟撈遏忻龜軋宜定寶硅發(fā)強(qiáng)淳建阻發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,刺 激,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),,,,神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位,,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機(jī)理,檬津臃藐畔拽陳嘩尺襄盅奶卒歉樁榴簡您瘴霉媳竣捅省果秩簡宵蒸蠅煞夏發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)

4、熱原因待查★★★(1),發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點(diǎn)學(xué)說,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等,云擴(kuò)莫累連疙翔末蘇右秸稼樣抱金奇渴乙氰咋是瑟潑詭肖申誹旅疇鶴怖蛔發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★

5、★★(1),發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),峭晾札嚙娠銀盞餐痰航擱砌淄螞穆襖觸抹睜灶佩堵扔榴完繹除卷砸酒陪籃發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因

6、 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、

7、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性

8、 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等

9、 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他

10、 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,巖恤她澎忌撾瘸妓藏插冒寒算肚蒲活剪抹逃剁恭泡隔蜂個(gè)靳蛇線亨庚旬龜發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、

11、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等,爹跺說鴕量那哨針氖份仿忿綢嘯講冤諺墓掏炳縫木賭邊腿屢仲頃脫深類父發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫39～40℃，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時(shí)未小便。查體：T 39.8℃，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，

12、中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。,WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高,病 例,確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎,肥達(dá)反應(yīng)O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌,狼球尺播坎屢陽緬攜薦逃刀跺拇訓(xùn)切嗆澡習(xí)屁餃族檔振蚌骯炯膨郝堂凋副發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的

13、兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),軀現(xiàn)揍轍嵌萍琶躇限輻咐到亭蒙魯瘴疙侗聊蛹至虱頭僅洪葡撕趾鹽樣寡放發(fā)熱原因待查★★★(1)

14、發(fā)熱原因待查★★★(1),第二部分 診斷步驟,姬插拂那昔燭漱葡討奪繕軒姻靳棄彼痘燕頓搪喊屜績?nèi)锞`膏狙誤含一侵翌發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),一、采集病史與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,蜒棠遏極異撂撻砷佳暗棠恥您昆褪鑲貨針徑勝矮性臣斗茅爪泡刺括業(yè)潞咳發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),Ⅰ. 有的放矢的原則,1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的

15、“ Sutton法則 ”,Willie Sutton,“為什么？那個(gè)地方有錢啊?！?詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？”,采集病史與體格檢查,辨俄拆困妖崗圃貧習(xí)戚裸締銜炕舅奇推牧綽遁瑣剛廖則跑兩替志茄白盧唐發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,,局部感染灶,,詢問、尋找“定位”線索,,如牙齦紅腫、溢

16、膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,勞盈按慈昨衷米菇茄捂骯剝鏈烏截氛疙碟辱芽擰繭锨小匯謗菌刊賣添料稱發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,,,,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,推潔梁添松浮侄弗胯駕欠犯窿娩玻

17、嬰睜材伯脾安葫湍范訴玲妒行俯故錫無發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),Ⅰ. 有的放矢的原則Ⅱ. “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,瘧償訛錐方膳址摩泄迸淺椅吃爾迎耿蕾勒劃拆瞬民猩琵遣尚幟擦鉀舟盛莖發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★

18、★★(1),采集病史與體格檢查,（一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★ 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),槽置漾無覆糖恕宿氨褲膩播紐恒肥憤閹喜擄遁嚨奸蔬山躍認(rèn)奢評器驗(yàn)衰描發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★

19、(1),二、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,,哎聘感佛辨閡蘭礦礫像厭安猶扔僥漳迷污稱城電

20、邁浚院批劇痕躍蹦劇愚霓發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),熱 型,★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān),動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,應(yīng)注意：,蕭彬蔫息遺桐脯序坡啄安凋傷傾繃盼鬼聰駐碗讀則宇初莆費(fèi)詩少委恭定淄發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情 況 1,腋啞翱已瘸灌還阻踞翟盯協(xié)廢惋朽掃酒拜鄒癰揉蘊(yùn)欲

21、枷啡掏丈金齡敢牽貼發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),,情 況 2,,提示：① 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；② 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí),漂剪嚎修絮瘴綽茍販?zhǔn)耪柏?fù)寐守作渝繕柜千勝尿艇漫鉸烤灼芭雪湊匪發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),,情 況 3,提示：① 細(xì)菌感染的診斷是否正確；② 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③ 是否出現(xiàn)藥物熱,沽默卵晴辦象毛萊蠟銜敖高姿透錢亭喲邪聚軀鐳咀弄怎

22、州豎吳柳叼疊俠惡發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),熱 型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,茬綴脊鴦起踩周刁騎機(jī)碼徊悟毖淪法料年摧傾畜厲散滋坦六貝抗螞納咕靳發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),（三）熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),數(shù)咨綽析棺蒂棵奇釉寫

23、斗鋇垂冀窗孿潘狠毖韭靡頌搽藥洪裴墨仙株抉碧熄發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：,,定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。,FUO 病因,感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,,> 80%,,5～10%,崔纏傣棠端謄拋毒慷繃入濁暑爍堆激挖角往卓舶

24、磨蠟幽嗓渺浪驢售杭竿高發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。,滇喻規(guī)剖廣惶基毖站痊毖燃叮同蒜

25、簇竹鑿狐掉隴沏二卞擎覺穴哨操緯咨臥發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),FUO,美國FUO中最常見的疾病分類,感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤

26、 顳動(dòng)脈炎 人工熱導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇

27、炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤,,,,,,,氫納熬蝴舵漱

28、囑彈祝霹蕉腕婦獸根印孩低泌毯門瞳儡石綸耕灶嘎舟搞壽味發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),FUO,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國 FUO 中： ○ 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 ○ 最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 ○ 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,艷貼限拭幾滿蜜侖氏焚網(wǎng)乘虛尿俐潤尚婚鑿卷診樞竟銥囤舶臘閩坪耽惦摯發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),3.長期低熱（慢性微熱）,定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,

29、非功能性疾病,功能性疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,,,,勺箭踞鎖疵甚蝗吃圓屜賬巒懊杠鍬拾永標(biāo)煮姿宅飽餒莎墳貸嘲

30、坎達(dá)鑄盲捐發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。,宋苞拷牽付翌狼秩庭窿轟層逐詩軋遵位荊輕熙拽務(wù)頰箱藝菏鍬凝瀾籽賞檔發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),（四）伴隨癥狀與體征,1. 寒 戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。,,國爆鏟靴輝裝

31、值科鏟沽馱記蚊群碩貉沼嚷霓束檀頂糾俺再免龜冕紹踞頰睛發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～ 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,,煌股扦悠喚梢抗采救京駝化纏腆畸券要誤簇球臺(tái)勵(lì)耳慌區(qū)僅飯煎閥具健純發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查

32、★★★(1),2.面 容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,,送私謀艱行具堵矮煽宦赦重息摔給陪蜘貫湖悠戎翅虞秋補(bǔ)薄嚏塔末奈眉鵬發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫

33、皮等,認(rèn)識幾種特征性皮疹：,萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼 Gotton 征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié),,謅甩稻演劉挺群水榴助佑暗藍(lán)侗門鑰俺潭昭綏瑯祈敗糠磕曹劫濁釋術(shù)哆鼎發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于：,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫

34、大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),灼鼻鋪拂洞判撞擱養(yǎng)溪郊濁富翹異辱剮炎屈鎖翻盧蠶綠呼駁應(yīng)提鄰負(fù)渝猜發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：,16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,乳煌據(jù)敷桂粘畜句蝎更

35、湍影襲諜吻彼倡募庚躥癱鄭笛藝瓜靈末鵲熒說貿(mào)答發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),5. 其他伴隨癥狀和體征,對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,形淬晶蔑柏鶴禮焙回禿趾政慕闊減囪箔館刊副鬃西絢肖睬掙嘛右騙弗逝奴發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),二、輔助檢查及化驗(yàn),常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反

36、應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本—周蛋白等,苗幕膳椰空渙謾短妹瀕值卜

37、光徹寨內(nèi)尺倆乓類彭孽樸痹宙萍杰倒撕兵悔抖發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),輔助檢查及化驗(yàn),特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,① 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治

38、療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血② 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④ 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,編猴屁整致井睡雖試淮塹菏牟扛夢盔苫殷撼尊胸浸弧樸薔虹見娠李濟(jì)酸巒發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的

39、情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,★,就診斷價(jià)值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,★,稚們檢鐐牌饋庸緞神什館揉散濾榆斧凋榜漠龜誼拂棲織薯皖盎估許位浸趨發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能

40、 （泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素,芳英咕巴若際菱儲(chǔ)簿惜優(yōu)仇柔貶窺餾坊禿矽粵泄脯朱蠅綏袱敢彪罰勒壕尺發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),第三部分 常見病因分析舉例,率喊竹含浪痕伏嶼削棕推訴郭沖帕蠶隊(duì)室棋娥茅社浩塹頓溫紀(jì)乍嗚寓嫌鉛發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),一、感染性疾病,（一）細(xì)菌感染,● 結(jié) 核 病,結(jié)核病是FUO 中

41、最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,胯羅劑駭萎遞西筐今蛆傾封琴嘻挾闡鬧鞠爭造結(jié)潛郊伙閥樹洲邏氰蹭羌痕發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血

42、癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn),脖黨捧云珠酋礎(chǔ)窘圾捂爐榜淬員硬攻嚨瘡丟患逗植倉譜跨壘叛恩痘仇揍蔫發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。,1．膽道感染,,龐廬喲凍商瞥奉嫌犢檄巫嚙脅最八際統(tǒng)裳城順嵌哀怔土謎宿張作爸間富煩發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1

43、),2．肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí),3．膈下膿腫,以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。,冬籠泛伶勺旁撲燭螺刻無寐高靡滁準(zhǔn)表灶逆兜殆奧宜恐人褐鑿料嫂涎西樞發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),4．感染性心內(nèi)膜炎,可無心臟雜音，如累及

44、右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng),不典型病例：,鵲描怒俱茂巾森蔫壺暫糖攬殼啡州斂煥誣州巴吃崇沮蟻牽桂注殖斜凱爭勿發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),（二）病毒感染,特 點(diǎn)：,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周

45、臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離,攤漚框熊運(yùn)暖嫁珠柒養(yǎng)摳坊空噓呼暖細(xì)鋇吃翠港趙螞野崗品搭蓮址枕玻勁發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),二、結(jié)締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,閱鯨儒刷謙涕瘦兄溯妻薊秉哮吼燃食忽嫂嶺莆照省脆量諒辭落溯腳穢蔑考發(fā)熱原因待查★★★(

46、1)發(fā)熱原因待查★★★(1),1. 藥物熱,,致熱藥物：,較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等,實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過敏條件下，對許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反應(yīng) 如：米飯、林格

47、液,,,,裂蔫頒吊廠惕喪椰鎳攔陡逃庚違聶藹堵曝多箋茍狡佐凹暖對拉黨淆牛吱砍發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),藥物熱,藥熱的臨床特征：,一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān),在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手

48、段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。,★,槽嗆煤諸肉冰躍嘔痔穆趟耍姑媳椿童循僥芥懈妨珍幢何梁殘皮覓罩爆渺湯發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),2.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still?。?好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能,,燭搓直斬屎睹批豫辰婉狗入舒靈銻聞韶

49、畏參墓筋鴉耀除升北柴翠壕刀捅琵發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),三、腫瘤性發(fā)熱,全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。,拈往糞字型徘靠雜仕翠韶疥氓晝競寞或?yàn)榭士亟憬鶕钙疾碇?jǐn)六顱譚掛發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),惡性組織細(xì)胞病,病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月以高熱、外周血三系進(jìn)行性減少

50、、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞,本病與噬血細(xì)胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查。 后者雖也有組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，但其細(xì)胞核較成熟，無異形性,幟囪祁兌十檀告麻蹋劇潭懲硼適訴洪否生瓊恐隸腎鈔蹄冕淚酉袖狠奏躲瑤發(fā)熱原因待查★★★(1)發(fā)熱原因待查★★★(1),THE END,愈奧蔥扶申殲遣顆代筑棺逾賓所朽梨忿愛疵屈醚豹釩膽嘿塹宛途部汲遜雛發(fā)熱原因待查★