便血原因待查

1、血便原因待查,兒 科,主訴：腹痛6小時伴血便3次,問題1：什么是便血？ 便血:是指消化道出血經(jīng)腸從肛門排出,包括成形黑便、糊狀黑便或柏油樣便及暗紅色血塊。,知識點,上消化道出血時，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在胃酸和腸道細(xì)菌的作用下，與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色。硫化亞鐵使腸壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而發(fā)亮，類似柏油樣便，一般有血腥味無糞臭，當(dāng)上消化道或小腸上端出血量超過50ml時，可出現(xiàn)黑便。,問題2：如

2、何判斷出血部位？,便血的顏色取決于出血部位的高低、出血量的多少及血液在腸道內(nèi)停留時間的長短。1.肛門、直腸下段出血常為鮮紅血便或血液附著在成形糞便的表面，臨床以腸道感染及結(jié)腸息肉比較常見;2.結(jié)腸上段出血時, 血液常和糞便均勻混合, 呈醬紅色;小腸出血如血液在腸道內(nèi)停留時間較長, 可排出柏油樣大便, 若出血量多, 排出較快, 也可排出暗紅色或鮮紅色血便，最常見的是梅克爾憩室炎并出血； 3.上消化道出血常為黑便和柏油樣便，柏油樣便比

3、黑便出血量大，最常見的是消化性潰瘍伴出血,問題3:如何判斷出血量？,臨床上對出血量的精確估計相當(dāng)困難, 主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)患兒的紅細(xì)胞計數(shù),血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積測定,可估計失血的程度。當(dāng)出血量達20mL時, 糞便潛血試驗可陽性,出血量達50～70 mL,即可出現(xiàn)黑糞, 一般認(rèn)為出血量不超過20%者,由于輕度血容量減少可很快被組織間液及脾臟貯存所補充,多無明顯癥狀。當(dāng)出血量超過

4、20%,患兒可有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低。大量出血時可引起急性周圍循環(huán)衰竭、失血性貧血和氮質(zhì)血癥。,知識點,大量出血早期識別： 少數(shù)急性消化道出血患兒早期并無嘔血或黑糞, 僅表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)衰竭征象,須經(jīng)相當(dāng)時 間才能排出暗紅色或柏油樣便, 因此大量出血的早期識別非常重要。 1.反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞, 或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進。腸鳴音亢進可能是出血或再出血的表現(xiàn)之一。,2.周圍循環(huán)衰期癥狀, 如頭昏、心悸、口渴

5、、黑蒙、暈厥、皮膚濕冷、指甲蒼白、精神萎靡、煩躁不安及意識障礙等。 3.快速輸血補液后血壓不易上升, 脈搏仍細(xì)數(shù), 中心靜脈壓波動不穩(wěn)。 4 .紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降。 5.原無腎病的患兒, 出血后BU N持續(xù)上升, 超 過10. 7 ～ 17. 8 mmo l/L.,大出血診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) ①循環(huán)血量減少 30% ～ 40%;②血 壓 (收縮 壓 ) <9. 31 k P a (70mm H g

6、 ) ; ③全身情況不穩(wěn)定 , 皮膚蒼白 , 有虛脫及缺氧表現(xiàn) 。( 2) ①臨床處于休克狀態(tài) ; ②紅細(xì)胞壓積 <0. 28; ③血紅蛋白 <85 g/L,紅細(xì)胞 <3 ×1012 /L; ④循環(huán)血量喪失 30%以上 。休克指數(shù) 通過計算休克指數(shù)可反映出血程 度 休克指數(shù) = 脈率 /血壓正常為 0. 5, 1. 0 則失血量為血容量的 20% ～ 30%,～ 1. 5提示血

7、容量喪失 30% ～ 50 。,問題4：兒童出現(xiàn)消化道出血應(yīng)考 慮考慮哪些疾??？,對于一個急性腹痛伴便血的年長兒應(yīng)考慮到四方面疾病: 1.消化道局灶性病變 2.出血和凝血障礙性疾病 3.毛細(xì)血管通透異常性疾病 4.嚴(yán)重代謝障礙性疾病。 其中消化道局灶性病變是引起兒童急性腹痛伴便血的主要原因。因此進一步詢問病史應(yīng)圍繞上述幾個方面,問題5：詢問病史應(yīng)圍繞哪些方面 進行？,1.是否出現(xiàn)面色蒼

8、白,頭暈、乏力等急性失血的表現(xiàn)。用于判斷出血量的大小。2.血便的顏色。3.是否既往有慢性腹痛、反酸、噯氣的病史。是否有家族胃炎及消化性潰瘍病史。用于鑒別是否為消化性潰瘍所致出血。4.是否有發(fā)熱。是否有不潔飲食史。是否有疫區(qū)居住史。用于鑒別是否為消化道感染性疾病如急性細(xì)菌性痢疾,阿米巴痢疾等所致便血。,5.是否有出血性皮疹,鼻出血等表現(xiàn)。用于鑒別是否為出血和凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病所致便血。6.是否有雙下肢對稱分布的紫癜樣皮疹。是否

9、有關(guān)節(jié)腫痛。是否有食物藥物過敏史。用于鑒別是否為過敏性紫癜所致消化道出血。7.是否有頻繁嘔吐,腹脹。腹痛是否呈持續(xù)性且陣發(fā)加劇。用于鑒別是否為外科急腹癥所致便血。8.腹痛是否劇烈。是否向肩背部放射并伴有黃疸。發(fā)病前是否有暴飲暴食進食大量高脂類食物史。用于鑒別是否為急性膽囊炎,胰腺炎所致消化道出血。,病史詢問結(jié)果,患兒于入院前6小時無明顯誘因突發(fā)腹痛,位于左中上腹,呈陣發(fā)性隱痛,疼痛不劇烈惡心,無嘔吐,發(fā)熱,腹脹,隨后出現(xiàn)血便,共3次

10、,前2次為柏油樣便,最后1次為隨紅色血便,每次量多,患兒逐漸出現(xiàn)面色蒼1,頭暈,并伴有四肢無力,無暈及意識喪失，無皮疹及皮膚黃染,無關(guān)節(jié)腫痛及鼻出血,家長遂帶患兒至急診,急診以“便血待查”收入院。發(fā)病以來,一般情況差,精神反應(yīng)尚可,小便少。發(fā)病前無暴飲暴食及不潔飲食史，患兒一直居住在本地,自幼容易發(fā)生鼻出血,并有偶爾腹痛,無反酸、噯氣、便血史否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)家族胃炎及消化性潰瘍病史。,問題6：根據(jù)本例病史資料，該如何

11、 進行初步判斷？,詢問結(jié)果(病史)分析:①患兒在便血后逐漸出現(xiàn)面色蒼白、頭暈,并伴有四肢無力，提示患兒伴有明顯的失血表現(xiàn),消化道出血量較大;②患兒病史出現(xiàn)3次血便,為柏油樣便及暗紅色血便,每次量多,提示為上消化道或小腸部位出血;③年長兒,既往偶有腹痛,但無泛酸、噯氣的病史,無家族胃炎及消化性潰瘍病史,缺乏診斷消化性潰瘍病的充分依據(jù);,④患兒自幼有鼻出血,但短時自行停止，且無全身其他部位出血史，待出、凝血功能檢查結(jié)果再考慮與便血

12、相關(guān)性;⑤關(guān)于其他鑒別診斷:病史中無發(fā)熱，不潔飲食史及疫區(qū)居住史,無紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)腫痛及食物藥物過敏史,無嘔吐，腹脹，腹痛呈陣發(fā)性隱痛,疼痛不劇烈,沒有向肩背部放射,不伴有黃疸,且發(fā)病前，無暴飲、暴食及大量高脂美進食史,故不支持急性消化道感染如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、過敏性紫癜、外科急腹癥、急性膽囊炎或胰腺炎所致消化道出血。,問題7：病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點關(guān)注哪些方面？,1.體溫有無增高。明確有無感染征象。2.有無神

13、志不清、脈搏增快、血壓降低、肢端循環(huán)差。明確有無失血性休克表現(xiàn)3.面色、口唇、瞼結(jié)膜及甲床有無蒼白。明確有無貧血體征4.全身皮膚有無出血點,淺表淋巴結(jié)及肝脾有無腫大。明確有無血液系統(tǒng)疾病。5.雙下肢有無紫癜樣皮疹,四肢關(guān)節(jié)有無腫脹及活動受限。明確有無過敏性紫癜皮膚及關(guān)節(jié)表現(xiàn)。6.有無腹脹、腹部包塊及腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張。明確有無外科情況,門診查體結(jié)果,體溫37.2℃,呼吸20次/分,脈搏95次/分,血壓95/60mmHg

14、,體重48kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,神志清楚,精神反應(yīng)可,呼吸平穩(wěn),面色稍蒼白,全身皮膚無黃染,無皮疹，未見出血點、紫癜,皮膚彈性好,淺表淋巴結(jié)未及腫大,瞼結(jié)膜稍蒼白,口唇色淡,咽無充血,心肺查體未見異常,腹稍膨隆,未見胃腸型及蠕動波,無腹壁靜脈曲張,左中上腹壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。四肢關(guān)節(jié)無腫脹及活動受限,肢端暖,毛細(xì)血管再充盈時間<1秒,甲床稍蒼白。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

15、,門診檢查結(jié)果,1.血常規(guī):WBC12.9×109/L,N0.62,L0.32, Hb105g/L,PLT326×109/L.2.腹部B超:小腸積氣明顯,反復(fù)探查未見明確異常形態(tài)腸襻,未見同心圓征象,肝、脾、胰腺、膽囊、雙腎未見異常。,問題8：如何通過查體對疾病進行初 步判斷?,體征及目前檢查結(jié)果分析:①體溫正常,無感染征象,外院血常規(guī)示白細(xì)跑總數(shù)輕度增高,提示失血后機體代償?shù)目赡苄源?；②患兒生命體征平穩(wěn)

16、,無失血性休克表現(xiàn);③患兒面色,瞼結(jié)展及甲床稍蒼白,口唇色淡,示貧血貌,因可能存在動態(tài)出血,外院正常的血紅蛋白不能代表出當(dāng)前狀況,需立即復(fù)查;,④患兒全身皮無出血點,淺表淋巴結(jié)及肝胖脾大,外院血常規(guī)提示三系基本正常,無紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)腫脹及活受限,無腹脹、腹部包塊,無劇烈壓痛、反跳痛和肌緊張,腹部B超未見同心圓征象,由此也不支持血液系統(tǒng)疾病、過敏性紫癜,外科急腹癥甚至腸套疊所致便血;⑤患兒左中上腹壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,結(jié)合年齡

17、,血便和平素腹痛等病史,應(yīng)高度警惕消化性潰瘍病。,問題9：如何確定是否住院治療？,患兒消化道出血診斷未明，目前仍可能存在活動性出血，應(yīng)收入院進一步診治，明確診斷。,問題10：入院后需要進一步進行哪 些檢查？,1.血常規(guī)、CRP、ESR進一步明確是否存在感染并動態(tài)觀察血紅蛋白有無進一降低2.便常規(guī)檢查明確有無繼續(xù)出血。3.凝血三項、乙肝五項、肝功能、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒反應(yīng)素試驗,血型測定以便為必要時輸血做好準(zhǔn)備。4.放

18、射性核素檢查除外梅克爾憩室。5.電子胃鏡:旨在發(fā)現(xiàn)上消化道病灶、出血灶,如消化性潰瘍。6.幽門螺旋桿菌相關(guān)檢査明確有無HP感染。,住院后檢查,1.血常規(guī)：WBC7.94X109/L,RBC3.05X1012/L,PLT259X109/L,Hb85g/L,MCV、MCHC正常，CRP<8mg/L,ESR2mm/h.2.便常規(guī):黑便,潛血(+),白細(xì)胞(-),蟲卵(-)3.凝血三項檢查正常4.放射性核素檢查未見異位胃黏膜顯影

19、5.電鏡檢查結(jié)果：食管黏膜光滑柔軟,未見糜爛及潰瘍,胃竇黏膜充血水腫,顆粒樣改變,幽門圓,開閉自然。十二指腸球部無畸形,黏膜充血水腫,球腔前壁可0.5cm×0.5cm潰瘍,表面覆薄白苔,周圍黏膜明顯充血水腫,球后及降部未見異常。6.HP:現(xiàn)癥感染條帶:陽性。幽門螺旋桿菌lgG抗體:陽性,問題11：如何根據(jù)上述提供的病例資料綜合判斷？,診斷：1.十二指腸球部潰瘍伴出血 2.慢性胃竇炎。

20、 3.HP感染 4.中度貧血(失血性)。,本患兒為青春期男童,春季急性起病,病史短,突發(fā)中上腹腹痛,為陣發(fā)性,伴有惡后出現(xiàn)便血,呈黑便及暗紅色便,便潛血(+),結(jié)合胃鏡檢查故十二指腸球部潰瘍診斷明確?；純翰∈分屑叭朐汉缶虐导t色血便,與典型的上消化道出血不符,原因考慮與出速度快,血紅蛋白來不及與硫化物作用有關(guān)。本患兒自幼有間斷腹痛,本次胃鏡可見胃獎黏膜充血水腫,呈顆粒樣改變,且HP現(xiàn)癥感染條帶及胃黏膜病理

21、檢查HP均(+),故HP相關(guān)性慢性胃竇炎診斷成立。本患兒急性便血,伴有頭暈、乏力等癥狀,查體:貧血貌,常規(guī)提示Hb大于60g/L,小于90gL,故中度貧血診斷成立。患兒血常規(guī)MCV,MCH均正常,為正細(xì)胞正色素貧血,結(jié)合病史,考慮失血性貧血。,知識點,Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):① 胃粘膜組織Hp細(xì)菌培養(yǎng)陽性；② 胃粘膜組織切片染色見大量典型Hp細(xì)菌；③ 胃粘膜組織切片見到少量Hp細(xì)菌，快速尿素酶試 驗、C13呼氣試驗、血清學(xué)Hp

22、抗體、大便Hp抗原（+）；④ 消化性潰瘍出血時，病理組織學(xué)或快速尿素酶試 驗任一項陽性；①或②或④或第③點中任意二項陽性均可診斷Hp感染。,入院后情況,體溫正常，仍排暗紅色大便，1次/日，量多，小便量少，腹痛較明顯,查體:血壓穩(wěn)定，貧血貌明顯,上腹部壓痛陽性。,問題12：本患者本患者的治療方案是什么？,（一）一般治療 1.臥床休息: 發(fā)生嘔血和便血的患兒, 均應(yīng)住院臥床休息; 2.監(jiān)測生命體征 : 包括血壓 、脈搏、

23、呼吸、 體溫及尿量; 3.吸氧 : 必要時; 4.鎮(zhèn)靜: 必要時; 5.飲食原則:在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心情況下應(yīng)禁食; 便血停止 12 ～24 h ,可先進流食, 后進半流食.,（二）補充血容量糾正酸堿平衡失調(diào)　目前,補充和維持血容量, 糾正失血性休克, 改善周圍循環(huán),防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙, 防治代謝性酸中毒（三）止血藥物的應(yīng)用 止血劑有一定療效?？寡w類藥物優(yōu)于卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺等。局部應(yīng)用止

24、血藥如血管收縮劑去甲腎上腺素和凝血酶, 加入冰鹽水中口服或洗胃有暫時止血作用。 1.一般止血藥物　維生素K常用劑量10mg , 每天2～4次, 肌肉注射或靜脈注射。 2.卡巴克絡(luò) 　可降低毛細(xì)血管滲透性, 促進已破裂的毛細(xì)血管端的回縮, 而不影響血壓和心率。用法: 10m g,每天2次, 肌肉注射, 或每4～6h肌肉注射。有癲癇史者慎用。,3.抗纖溶藥物 　如6-氨基乙酸（0.1mg/kg，每6小時一次）、對羥基芐胺0.1g

25、/kg、氨甲環(huán)酸100mg 等能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子, 使纖維蛋白溶酶原不能被激活為纖維蛋白溶酶, 從而抑制纖維蛋白的溶解, 直到發(fā)揮止血作用。 4.酶性止血劑　 巴曲酶是一種經(jīng)純化的巴西蝮蛇酶,用法: 0.2-0.5kU肌肉注射或皮下注射。皮下或肌肉注射20-30min 起效, 45min作用最強, 24～36 h作用減弱, 72 h 作用消失。,(四)藥物治療1.抑制胃酸分泌：奧美拉唑每次20mg,每日2次靜

26、脈用藥。2.增強黏膜防御功能：磷酸鋁凝膠每次20g,每日3次,飯前服用。3.抗HP治療采用OAC方案,即奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)治療,劑量：奧美拉唑同上,克拉霉素每次0.5g,每日2次,阿莫西林分散片每次1g,每日2次口服,療程14天。,問題13：如何判斷出血是否停止？,下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)在出血 : ①心率增快 ; ②反復(fù)便血或 /黑便 ; ③經(jīng)補液 、輸血等措施 , 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)無改善 ;

27、 ④紅細(xì)胞 、血紅蛋白等持續(xù)下降 , 網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 ; ⑤補液足夠 、尿量正常情況下血 BUN持續(xù)或再次升高。,,下列情況提示出血停止： ①出血和黑便停止 ； ②心率和血壓穩(wěn)定, 循環(huán)衰竭表現(xiàn)改善； ③腹部柔軟、腸鳴音無亢進； ④紅細(xì)胞、血紅蛋白穩(wěn)定或回升 , 血B U N恢復(fù)正常則臨床考慮出血停止。,知識點,消化性潰瘍是因為胃酸和胃蛋白酶對胃腸道黏膜消化作用所致的潰瘍。近年來,由于診斷技術(shù)的進步,小兒

28、消化性潰瘍病例日趨增多。兩歲內(nèi)小兒胃潰瘍和十二指腸潰瘍兩者發(fā)病率相近,多為繼發(fā)性和急性,隨年齡增長十二指腸潰瘍更為多見,并多為原發(fā)性和慢性。多數(shù)認(rèn)為病因是對胃和十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因子與黏模自身防御因子之間失衡的結(jié)果。其中十二指腸潰瘍與幽門桿菌感染的關(guān)系密切。,臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、反酸、曖氣等。其中腹痛是最常見的癥狀,多位于臍周及上腹部,新生兒和嬰幼兒癥狀多不典型,表現(xiàn)為煩躁不安,哭鬧。主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔

29、及幽門梗阻。年齡越小,并發(fā)癥越多,甚可為首發(fā)癥狀。常缺乏陽性體征,發(fā)作期有上腹痛。消化性潰瘍的診斷方法包括上消化道鋇餐造影、電子胃鏡檢查。上消化道鋇餐造影要求出血停止一周后進行。電子胃鏡檢查是診斷潰瘍病最準(zhǔn)確的手段?？芍苯佑^察到發(fā)生于不同部位、大小形態(tài)各異及不同分期的潰瘍,直接取黏膜組織活檢進一步明確病變性質(zhì)并能找到出血部位,進行止血治療。,治療目的為緩解癥狀、促進愈合、預(yù)防復(fù)發(fā),防止井發(fā)癥。分別采取飲食治療、抑酸治療增強黏膜防御性治

30、療、對癥止血以及聯(lián)合用藥足療程抗HP治療。當(dāng)出現(xiàn)漬瘍合并穿孔、難以控制的出血或有幽門完全梗阻時,經(jīng)胃腸減壓等內(nèi)科積極治療不緩解者盡快手術(shù)治療。,病例分享,患者，女,6歲,“腹痛10小時，便血4次,嘔吐3次?！?于入院前10小時無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,呈陣發(fā)性隱痛，伴嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容,呈非噴性，無發(fā)熱、腹脹，隨后出現(xiàn)血便，排暗紅色血便4次,家屬自述約10毫升左右。中午進食后出現(xiàn)精神萎靡,排尿時突然面色蒼白,家屬帶患兒來急診就診，門診以

31、“腹痛、血便原因待查”收入院。發(fā)病以來,一般情況差,精神反應(yīng)尚可,小便少。發(fā)病前無暴飲暴食及不潔飲食史，患兒居住本地, 既往無腹痛、鼻出血,無反酸,噯氣、便血史，否認(rèn)食物過敏史,有頭孢、青霉素過敏史，否認(rèn)家族胃炎及消化性潰瘍病史。,外院血常規(guī):紅細(xì)胞3.66×1012/L,血紅蛋白92g/L,紅細(xì)胞壓積29.50%。入院后查體：體溫:36.1℃,脈搏:168次/分,呼吸:29次/分,血壓:101/43mmHg。意識清,精神煩

32、躁,面色蒼白,呼吸平穩(wěn),貧血外觀。皮膚、粘膜無黃染及出血點?？诖缴n白,咽部充血,雙肺聽診呼吸音粗,未聞及明顯啰音。心音略低鈍,聽診心率168次/分,律齊,無病理性雜音。腹略膨隆,聽診腸鳴音亢進, 觸診肝脾未觸及腫大，腹部壓痛明顯。四肢活動自如,末梢循循壞差。,輔助檢查:腹部超聲:肝臟、脾臟未見異常,腹部未見積液及包塊;腹部CT:片中1M21-25層肝臟內(nèi)緣可見液體密度影,結(jié)腸增粗內(nèi)見液體密度影;血常規(guī): WBC6.17&#