發(fā)熱待查診斷思路houwei

1、發(fā)熱的診斷和鑒別診斷,臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)州市立醫(yī)院感染科 侯 偉,發(fā)熱的定義：,● 人體正常體溫范圍： 19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量,平均體溫37.0 ℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高,● 發(fā)熱的定義: 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（Fever）,口

2、溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2 ℃,3,發(fā)熱的分類,,,程度之分：低熱(41℃),,,,發(fā)熱分類,時(shí)間之分： 短程發(fā)熱：1個(gè)月內(nèi) 中程熱：1-3個(gè)月 長(zhǎng)程熱：>3個(gè)月,4,主要熱型,弛張熱稽留熱間隙熱回歸熱馬鞍熱不規(guī)則熱,5,見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等,見(jiàn)于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒,見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等,,,,,,,,,,,,,,,,稽留熱,弛張熱,間

3、歇熱,主要熱型(1),6,見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等,見(jiàn)于布魯菌病,見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等,,,,,,,,,,,,,,,,波狀熱,回歸熱,不規(guī)則熱,主要熱型(2),產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,發(fā)熱的機(jī)理,8,發(fā)熱的機(jī)制,9,發(fā)熱待查(FUO

4、)定義: Fever of unknow Oringin, FUO,經(jīng)典定義： — 熱程> 2～3周 — 期間數(shù)次>38.3℃ — 經(jīng)住院1周檢查未能明確原因,10,FUO病因構(gòu)成,,常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病

5、 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、

6、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性

7、 脂膜炎、亞甲炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)

8、熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),

9、,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn),12,,病人伴發(fā)熱,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,細(xì)菌,結(jié)核,真菌,寄生蟲,G＋,G－,療效好,療效不好,停藥或降階梯,調(diào) 整,根據(jù)耐藥狀況經(jīng)驗(yàn)性治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素,13,現(xiàn)有區(qū)分感染、非感染，細(xì)菌還是病毒感染的主要指標(biāo)?,血常規(guī)及中性分類CRPNAPPC

10、T?,確定給藥方案,,14,發(fā)熱待查的診斷,,15,一、詳細(xì)采集病史的重要性,,是否發(fā)熱,,,,,熱型,熱程與熱度,病史線索,伴隨癥狀,第一次住院,,患者男性，25歲主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：患者入院前半年前起反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時(shí)間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測(cè)，類似的寒戰(zhàn)約20天－1月發(fā)作一次。心超發(fā)現(xiàn)心臟占位行“右心室腫塊切除＋三尖瓣成形術(shù)＋卵圓孔修補(bǔ)術(shù)”，病理提示為亞急性心內(nèi)膜炎。。,第二次住院,體溫從3天寒

11、戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時(shí)在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣上可見(jiàn)贅生物，右心擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，提示肝淤血頸部血管B超提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，提示大動(dòng)脈炎右頸部深靜脈穿刺地方有直徑>2mm的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂,追問(wèn)病史,患者近2～3前有外陰潰瘍病史2003年檢查出結(jié)節(jié)

12、性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時(shí)復(fù)發(fā)，以四肢末端為主,白塞病,急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),20,長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）,定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、原

13、因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,,,,21,二、體格檢查常是診斷的關(guān)鍵,應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征,22,,,,,顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎,結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE,口腔潰瘍/面部皮疹 SLE,出血點(diǎn)SBE,片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SB

14、E（足部檢查意義相同）,脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB,前列腺腫大前列腺炎,外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫,淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV,靜脈插管敗血癥,惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎,肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌,局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤,,皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病,23,病例介紹,楊某某，男，警察，47歲因

15、“發(fā)熱半月余”于2008.3.26入院,病例一：,24,簡(jiǎn)要病史,患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自服感冒藥（具體不詳）后未見(jiàn)緩解，每日午后熱起，逐漸升高（具體未測(cè)），至第二日晨緩解。熱時(shí)乏力，腰背酸痛明顯。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)鼻塞、咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)皮疹及全身大關(guān)節(jié)酸痛。于2008.3.21赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。,入院前五天入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診,血常規(guī)示：WBC 0.75×10E9/L，

16、L16％，Hb 103g/L，PLT 11×10E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常規(guī)：口頭報(bào)告未見(jiàn)明顯白血病征象治療：泰能，來(lái)可信（萬(wàn)古霉素）及氟康唑抗炎，甲強(qiáng)龍針40mg QD，并給予吉粒芬、吉巨芬升白細(xì)胞、血小板，輸血小板10u。癥狀未見(jiàn)明顯緩解，每日體溫最高在39-4

17、0℃，轉(zhuǎn)入我科。,入院查體：,T：37.4℃ R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球結(jié)膜無(wú)充血，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)頸部可及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)腫大，表面光滑，無(wú)壓痛，移動(dòng)度可，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下6cm，質(zhì)中；肝區(qū)叩擊痛（－），膽囊區(qū)壓痛（—），移動(dòng)性濁音（—），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。NS（－）。,

18、,入院第一周體溫（2008.3.26-2008.4.1）,28,入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）,,29,入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）,,30,入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）,,31,診療情況,3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改頭孢美唑抗炎。2008.4.11再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒明顯，大汗。同時(shí)出現(xiàn)左后枕部2*3cm大小腫塊，波動(dòng)感不明顯，有觸痛。雙頸前淋巴結(jié)可觸及，大小

19、約1.0*1.0cm，表面充血，有觸痛。2008.4.14再次給予泰能、磷霉素抗炎，2天后體溫正常。2008.4.15行頸部淋巴結(jié)活檢2008.4.18給予拜復(fù)樂(lè)針、美滿霉素抗炎。,32,輔助檢查：,日期 WBC, N%, PLT, CRP, NAP2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分200

20、8.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.172008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2008.4.14 4.0 83.2

21、 41 26.6 200分2008.4.18 1.9 46.1 96 8.692008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分,33,輔助檢查,3.28當(dāng)?shù)毓撬杵驹洪喥壕W(wǎng)狀細(xì)胞比例稍增高，考慮噬血細(xì)胞增多癥，建議NAP積分以及TCR/IgH復(fù)查、

22、活檢，淋巴瘤待排。淺表淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)可探及：右側(cè)頸部一枚大小約0.7*0.3cm，左側(cè)頸部一枚大小約1.0*0.3cm；腹部B超：脂肪肝首先考慮 脾大，膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石可能,34,輔助檢查,4.2復(fù)查骨髓：無(wú)典型再障和粒缺表現(xiàn)，網(wǎng)狀細(xì)胞比例稍增高，NAP積分88分，考慮噬血細(xì)胞增多癥。4.11骨髓活檢：造血組織增生伴肉芽腫反應(yīng)。,35,輔助檢查,2008.4.12淺表腫塊B超：后枕部淋巴結(jié)腫大4

23、.18骨髓活檢：粒系增生，網(wǎng)狀細(xì)胞比例稍增高，NAP積分3分,36,,病人最后診斷,4.22，頸部淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，代之以中等大小腫瘤細(xì)胞彌漫性分布，胞漿透亮差，核分裂相易見(jiàn)。診斷：頸部淋巴結(jié)外周T細(xì)胞性淋巴瘤,37,三、采集病史與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,Ⅰ. 有的放矢的原則,1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的“ Sutton法則 ”,Willie S

24、utton,“為什么？那個(gè)地方有錢啊?！?詢問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？”,采集病史與體格檢查,39,Ⅱ. “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的,40,發(fā)熱的診斷總體上應(yīng)把握的

25、兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎—心臟雜音；肝膿腫—肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染—黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核—結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),41,四、重視相關(guān)輔助檢查和炎癥指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察,,,有針對(duì)性,檢查結(jié)果可支持或排除你的臨床診斷,動(dòng)

26、態(tài)隨訪,觀察疾病自身變化和經(jīng)驗(yàn)性治療的效果,42,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查的作用,43,病例介紹,患者江某某，男，62歲，農(nóng)民反復(fù)皮膚腫痛1月余，發(fā)熱1周,病例二：,44,患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無(wú)發(fā)熱,血WBC 11.8×109/L，N 81.0％尿常規(guī)WBC+,患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h,,,頭孢西丁，左氧,頭孢西丁,雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)

27、熱2008.6.22出院,,45,出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫痛發(fā)紅，行走時(shí)明顯2008.6.27再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,一周前，停用地塞米松患者出現(xiàn)高熱，39.5℃左右伴畏寒，體溫高時(shí)伴頭痛,,,來(lái)立信地塞米松,舒普深左克,患者仍反復(fù)發(fā)熱，39.5℃左右2008.7.9入住我院,46,過(guò)去史,半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“自身免疫性溶血性貧血”，給予強(qiáng)的松治療（具體不詳），本次起病前服用強(qiáng)的松15mg BI

28、D，目前已減量為15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧時(shí)致手皮膚破損個(gè)人史、婚育史、家族史均無(wú)殊,47,體格檢查,精神差，T38.9℃，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽紅充血，腹部可見(jiàn)小片狀分布出血點(diǎn)頸抵抗可疑，病理征未引出左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛,48,入院診斷,1.發(fā)熱待查：敗血癥？2.自身免疫性溶血性貧血,49,診斷依據(jù),,患者，老年男性因自身免疫性溶血性貧血，長(zhǎng)期服用激素 有感染的危險(xiǎn)因

29、素本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛血象明顯升高，CRP升高,首先需考慮敗血癥,泰能0.5 q8h磷霉素4.0 q8h,50,入院檢查,血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋補(bǔ)體腫瘤標(biāo)志物胸片，心電圖，腹部B超腰穿,51,檢驗(yàn)結(jié)果（7.9）,血常規(guī)：WBC 13.6×109/L，N 89.3％CRP：6.02mg/LESR：29mm/h,52

30、,腰穿結(jié)果（7.10）,壓力230mmH2O,,,,53,頭顱MRI（7.25）,顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮為寄生蟲可能性大，炎癥待排,54,最后診斷,23日腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性抗酸染色弱陽(yáng)性,55,病例介紹,患者，女，48歲，2009年8月1日入院主訴：外耳道及鼻流液1周余，頭痛發(fā)熱5天,病例：三,56,簡(jiǎn)要病史,患者1周余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)外耳道流液，呈黃色膿液，量較多，伴有耳鳴耳痛，聽(tīng)力較前未明顯下降，后又出現(xiàn)雙側(cè)鼻

31、孔流水樣液體，量多，無(wú)法控制，當(dāng)時(shí)未測(cè)體溫，自服藥物后（具體不詳）流液停止。5天前患者出現(xiàn)頭痛，以枕顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，站立時(shí)較明顯，伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2°C，伴有惡心，感乏力，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊，無(wú)肢體麻木無(wú)力，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以左克、頭孢呋辛等抗炎補(bǔ)液治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢(shì)。為求進(jìn)一步診治收住入院。,57,既往史：鼻咽癌放療后31年，惡性淋

32、巴瘤手術(shù)及化療后14年，左耳長(zhǎng)期流液10余年 股骨頭置換術(shù)后8年，髖骨外傷骨折半年.查體：頸抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余無(wú)明顯異常。,58,入院后檢查,腰椎穿刺檢查（2009.8.1） ：腦脊液壓力220mmH2O，白細(xì)胞1570/ul，N%62%， 蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl， 氯化物112.45mmol/l。頭顱CT(2009.8.1)： 顱腦CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)異常 診斷：化膿性腦膜炎,59,入

33、院第一周,,頭孢曲松 2g q12h,,美洛培南 2g q8h,60,入院第二周,,萬(wàn)古霉素 1.0g q12h,,,莫西沙星0.4g qd,61,入院第三周,,氫化可的松 100mg qd,130,1300,62,入院第四周,,利奈唑胺 0.6g q12h,63,入院第五周,64,腦脊液檢查,65,病例介紹,女性，16歲主訴：反復(fù)發(fā)熱寒戰(zhàn)氣促3月余，再發(fā)5天,病例四：,66,簡(jiǎn)要病史,患者3月余前無(wú)明顯誘因

34、下出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.4度，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促，臉色蒼白及咳嗽咳痰，無(wú)心悸胸痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊及黑朦，無(wú)雙下肢水腫，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），體溫下降至正常，仍感胸悶氣急乏力。后患者每2－3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38-39度之間，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促及少量咳嗽，癥狀與之前相似，休息或藥物治療（具體不詳）后體溫好轉(zhuǎn)，胸悶氣急乏力持續(xù)存在。5天前患者無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)39.2度，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促，患者

35、為求進(jìn)一步診治前來(lái)我院,67,,既往史：室間隔缺損16年查體：面色蒼白，心尖部可聞及IV級(jí)收縮期雜音，可及震顫，胸骨左緣第三肋間可聞及IV/6級(jí)收縮期隆隆樣雜音，可及震顫。,68,入院后檢查,69,第一周,萬(wàn)古霉素 0.5 q8h舒普深 1.5 q12h,,去甲萬(wàn)古霉素 0.8 q12h舒普深 1.5 q12h,,70,第二周,萬(wàn)古霉素 0.5 q8h舒普深 1.5

36、 q12h,,71,第三周,利柰唑胺 0.6 q12h,,72,第四周,利柰唑胺 0.6 qd,,73,利奈唑胺,萬(wàn)古霉素舒普深,,,WBC：×10^9/L,CRP：mg/L,心超贅生物,10月8日6.9×9.5mm,9月24日20.4×11.8mm,9月8日13×10.5mm,74,五、重視經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇?,是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？

37、非典型病原體？結(jié)核？真菌？那類細(xì)菌?革蘭陽(yáng)性菌可能性大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)? 革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌：MRSA？；腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？ 病情的評(píng)估？,,確定給藥方案,75,社區(qū)獲得性肺炎,呼吸道病毒？肺炎鏈球菌？非典型病原體？金葡菌？革蘭陰性菌還

38、是復(fù)合病原體感染？相應(yīng)病原體的耐藥性？病情嚴(yán)重程度？,國(guó)際CAP病原體研究(%),美國(guó)1 日本2 阿根廷3 西班牙4 臺(tái)灣6 泰國(guó)7 病例數(shù) 2776 200343395168 147肺炎鏈球菌 12.6 2110.216.52422肺炎支原體 12.5 9.5 5.5314 7肺炎衣原體 8.9 7.5 3.54716

39、流感嗜血桿菌 6.6 11535 3金黃色葡萄球菌 3.4 5.0 2 22 3軍團(tuán)菌 3.0 1.014.31 5革蘭氏陰性桿菌 4.5 4.543.36.512病毒 12.7379.910 - 混合感染 -4610 12.5 6,,,,,1Marston et al, Arch Int Med, 19

40、97; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Lauderdale TL, et al. Respir Med, 2005. 7Wattanathum A, et al. Chest, 2003.,77,肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌之

41、一,CAP是常見(jiàn)的社區(qū)感染，即使是在抗生素相當(dāng)發(fā)達(dá)的今天病死率仍然很高在美國(guó)居第7位1肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌之一2據(jù)1966-1995年122篇英文文獻(xiàn)薈萃分析，CAP病原體中肺炎鏈球菌占65%近30年間北美l5篇研究顯示住院CAP中肺炎鏈球菌占20% ~60% 門診CAP痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9%~22% ICU的重癥CAP肺炎鏈球菌仍占1/3左右“病原體未明”的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見(jiàn),1、Mandell L

42、A et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:27–72。2、何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-113。,78,近年耐青霉素肺炎鏈球菌分離率高居不下,2005年-2006年我國(guó)各大城市及地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌分離率現(xiàn)狀,一項(xiàng)自2005年10月-2006年8月對(duì)全國(guó)6個(gè)地區(qū)6家醫(yī)院確診為CAP患者分離506株病原體的監(jiān)測(cè)結(jié)果,張秀珍等。中國(guó)感染與化療雜志。20

43、07;7(3):164-168.,*PISP：青霉素中敏肺炎鏈球菌；PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌,,隨著青霉素應(yīng)用的減少，中國(guó)chinet研究統(tǒng)計(jì)，從2010年至2012年全國(guó)14家省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院三年期間，肺炎鏈球菌（成人）對(duì)青霉素的耐藥率為7.8%左右。但兒童的敏感度只有70%左右。,80,莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌活性較高,1、劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期。3-8頁(yè)。 2、王輝等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。200

44、7年11月11期第1242頁(yè)-1247頁(yè)。,69株肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的敏感性1,417株肺炎鏈球菌對(duì)多種抗菌藥物的敏感性2,81,全球CAP中非典型病原體廣泛存在,1.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093,,,82,國(guó)內(nèi)CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)成（610例*）,,（* 共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）,3.劉又寧，陳

45、民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006年1月第29卷第I期，3-8,83,初始治療時(shí)若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重,,時(shí)間(天),住院時(shí)間,獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間,P < 0.001,P < 0.01,不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間,百分比(%),CAP相關(guān)死亡率,總體死亡率,P < 0.01,P = 0.05,不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率,1.Arnold FW, et al, AJR

46、CCM 2007; 175:1086-93,,,覆蓋,未覆蓋,84,混合感染中，未覆蓋非典型病原體顯著延長(zhǎng)住院天數(shù),10.Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.,n=13,n=25,13/13,9/25,n=9,85,我國(guó)上海分離的肺炎支原體耐藥情況,2005年10月-2008年2月間，中國(guó)上海華山抗研所兒童患者中分離的53株肺炎支原體的耐藥情況，其中83%的肺炎支原體對(duì)紅霉素、阿奇霉素

47、和克拉霉素耐藥,1/6,6/6,24/24,13/17,13. Yang Liu , Minggui Wang, et al. AAC. 2009,53(5):2160-2162,所有肺炎支原體均對(duì)莫西沙星敏感,,MIC900.25,87,臨床病例,患者，男，43歲體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1周2010年2月4日行“后腹膜腫塊切除術(shù)”，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，先后予以 “頭孢呋辛、亞胺培能、甲硝唑” 抗炎，腹腔引流膿性物，仍發(fā)熱2010年2月9日

48、因腸瘺急診行“剖腹探查術(shù)＋結(jié)腸腸段切除＋回腸造瘺術(shù)”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及萬(wàn)古、頭孢美唑”抗炎病檢結(jié)果:腹膜后脂肪肉瘤,體溫曲線,頭孢呋辛3.0gq12h,,,譜能0.5gq8h,,泰能0.5g,q8h,,哌啦西林/三唑巴坦 4.5g,q8h,,替硝唑0.8g,qd,,甲硝唑0.5g，bid,腸瘺剖腹探查,手術(shù),拔除頸內(nèi)管,,美平0.5g,q6h萬(wàn)古1.0g,q12h,,頭孢美唑2.0gbid,CRP,