上海華山發(fā)熱待查

1、發(fā)熱待查的診斷思路 和合理治療,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 陳 澍,什么是發(fā)熱待查？,較長時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？,經(jīng)典發(fā)熱待查的定義,發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。,國外對特殊人群FUO的定義,HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程

2、超過3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106 /L,體溫大于38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。,國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的,發(fā)熱機(jī)制,調(diào)定點(diǎn)理論有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過

3、少、植物神經(jīng)紊亂對軀體的影響,,,FUO病因構(gòu)成,,,,發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明,詳細(xì)采集病史的重要性,,是否發(fā)熱,,,,,熱型,熱程與熱度,病史線索,？,伴隨癥狀,表1 發(fā)熱待查的病史線索,體格檢查常是診斷的關(guān)鍵,應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征,,,,,顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎,

4、結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE,口腔潰瘍/面部皮疹 SLE,出血點(diǎn)SBE,片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）,脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB,前列腺腫大前列腺炎,外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫,淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV,靜脈插管敗血癥,惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎,肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌,局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤,

5、,皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病,SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn),Jane-way 損害,Oslers 結(jié)節(jié),Still 病皮疹,SLE 手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮,實(shí)驗(yàn)室檢查的作用,實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義 必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率 新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷,發(fā)熱待查常見病因分析,一、感染性疾病,結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)

6、熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn),一、感染性疾病,傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。,一、感染性疾病,敗血癥

7、金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。,一、感染性疾病,膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋?。喊滩〉臋C(jī)會(huì)性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立

8、克次體、衣原體、真菌感染等,二、腫瘤,淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達(dá)3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。,二、腫瘤,惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤,三、結(jié)締組織疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽性抗雙鏈DNA抗體

9、、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體,三、結(jié)締組織疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％藥物熱亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD),四、其他,肉芽腫性疾病 ——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等。偽裝熱家族性地中海熱(FMF)及周期熱,表2 發(fā)熱待查的最常見的原因,表3 引起發(fā)熱待查的疾病,,,FUO應(yīng)針對病因做出相應(yīng)的處理和治療但是在病因未明時(shí)合理的

10、處理十分重要,糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用,發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重 激素的濫用會(huì)改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)——延誤診斷 長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療,一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素,抗菌藥物的使用,濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi) 抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為下降 長期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見,疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)

11、重時(shí)，可在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,退熱劑的應(yīng)用,退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷 可高熱所致的病理反應(yīng)和損害退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克。 物理降溫也可作為緊急降溫措施,關(guān)于診斷性治療,當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物 劑量應(yīng)充足并完成整個(gè)療程，無特殊原因不得隨便更換試