癥狀護理發(fā)紺

1、臨床常見癥狀護理 ——發(fā)紺,成都市第二人民醫(yī)院ICU 沈鵬2016-03-28,護士規(guī)范化培訓的背景,當前隨著醫(yī)改的不斷深化和人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求的不斷提高，對護理工作的服務(wù)內(nèi)涵和外延提出迫切需求，對護士隊伍的服務(wù)能力提出更高要。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，已進入醫(yī)療機構(gòu)的新護士需要經(jīng)過一定的培訓，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)能力，才能更好地為患者提供護理服務(wù)。,王思琛，羅志民，成守珍，等.初級職稱護士培訓需求的調(diào)查與分

2、析[J].解放軍護理雜志，2008，25（3B）：66-67.,護士規(guī)范化培訓的發(fā)展,2009年1月30日，國家衛(wèi)生部發(fā)布《臨床護士規(guī)范化培訓試行辦法》，要求各級醫(yī)院護理部結(jié)合醫(yī)院實際制定新入護士規(guī)培計劃并狠抓落實，取得了良好成效。2016年2月16日，國家衛(wèi)計委發(fā)布《新入職護士培訓大綱（試行）》，要求各醫(yī)療機構(gòu)高度重視新入職護士培訓工作，建立新入職護士培訓制度。,duang！護士“規(guī)培時代”到來了,護士規(guī)范化培訓的作用,規(guī)范化培訓有

3、利于新入護士盡快適應臨床環(huán)境的轉(zhuǎn)變，增強主觀能動性和學習的熱情 規(guī)范化培訓是年輕護士成長的基礎(chǔ)，通過學習不斷的自我完善，以更好地適應護士角色 規(guī)范化培訓可提高護士的專業(yè)知識和操作技能，促進護士理論知識逐步向能力轉(zhuǎn)換 規(guī)范化培訓可為年輕護士指引學習的方向，減輕護士學習過程中的茫然感,,崔玉賢，張海燕.新畢業(yè)護士規(guī)范化培訓中技能培訓方法與效果評價[J]，護理學雜志，2010，24（3B）:744-745.,護士規(guī)范化培訓的目標,掌握從

4、事臨床護理工作的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能；具備良好的職業(yè)道德素養(yǎng)、溝通交流能力、應急處理能力和落實責任制整體護理所需的專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、心理護理、健康教育、康復指導等護理服務(wù)能力；增強人文關(guān)懷和責任意識，能夠獨立、規(guī)范地為患者提供護理服務(wù)。,癥狀是病人患病時主觀感覺到的異?；虿贿m感覺，也是引起病人痛苦和不安的健康問題。治療疾病固然是解除癥狀的必要方法，而通過癥狀護理手段來減輕或消除病人痛苦，幫助病人恢復健康也具有極

5、其重要的作用。,癥狀護理,,癥狀與護理—護理程序途徑,由于醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和護理學的發(fā)展，護理已由單純的以疾病為中心的功能制護理轉(zhuǎn)變成為以病人(護理對象)為中心的責任制護理，護理程序是適應責任制護理的一種新的工作方法，可以體現(xiàn)護理專業(yè)的科學性和獨立性。 為了便于護士更好地制定各個癥狀的護理程序，使護理人員對臨床常見癥狀有較為全面的認識和清楚的概念，對其發(fā)生、發(fā)展過程以及對病人身心造成的影響有較為深入的了解，癥狀護理培訓勢在必行。,了解發(fā)

6、紺的發(fā)生機制熟悉與發(fā)紺相關(guān)的護理診斷掌握發(fā)紺的概念、病因與臨床表現(xiàn)與問診要點,學習目標,癥狀護理—發(fā)紺,學習重點,癥狀護理—發(fā)紺,發(fā)紺的概念發(fā)紺的病因與臨床表現(xiàn)發(fā)紺對患者的影響發(fā)紺的問診要點,學習難點,癥狀護理—發(fā)紺,不同類型發(fā)紺的臨床表現(xiàn)特點發(fā)紺對患者的影響發(fā)紺與相關(guān)護理診斷的聯(lián)系,學習內(nèi)容,發(fā)紺(cyanosis)也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少

7、、毛細血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等。,發(fā)紺的定義,正常血液中血紅蛋白含量為150g/L，能攜帶20%容積的氧，此種情況稱為100%氧飽和度。正常從肺毛細血管流經(jīng)左心至體循環(huán)動脈的血液，其氧飽和度為96%，而靜脈血液的氧飽和度為72%-75%。,發(fā)紺的發(fā)生機制,發(fā)紺可由于血流速度緩慢、氧在組織中消耗率增加、過量的血紅蛋白被還原所引起。以正常血紅蛋白濃度150g/L計算，若周圍毛細血管中還原血紅蛋白超過50g/L

8、時，提示已有1/3血紅蛋白不飽和，即可出現(xiàn)發(fā)紺。,,臨床所見發(fā)紺有時并不一定能準確反映動脈血氧下降情況，如嚴重貧血者，即使氧合血紅蛋白都處于還原狀態(tài)，也不足以顯示發(fā)紺。,發(fā)紺的病因和臨床表現(xiàn),一.中心性發(fā)紺病因：此類發(fā)紺是由于心、肺疾病，導致呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足、動脈血氧飽和度降低而引起。特點：為全身性，除四肢與顏面外，還累及粘膜、軀干的皮膚，但是皮膚是溫暖的。 分類：肺性發(fā)紺、心性發(fā)紺和異常

9、血紅蛋白衍化物所致的發(fā)紺三類。,1.肺性發(fā)紺原因：呼吸功能不全，導致血液在肺氧合作用不足，血中還原血紅蛋白增多。類型：各種嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如喉、氣管、支氣管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水腫、肺炎、肺氣腫、肺纖維化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量積液，自發(fā)性氣胸等。,2.心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，＞1/3心排出量。類型：發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥等。,3.異常血紅蛋白衍化物所致的發(fā)紺 （1）高

10、鐵血紅蛋白血癥,產(chǎn)生原因：血紅蛋白分子的Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力，使血中高鐵血紅蛋白增高 常見于：服用某些藥物中毒：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜,特點：急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍或大劑量VitC，可使青紫消退,高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難！,（2）硫化血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學物質(zhì)

11、存在便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白特點持續(xù)時間長，可達數(shù)月或更長患者的血液呈藍褐色,二.周圍性發(fā)紺病因：周圍靜脈微血管擴張或血流障礙，導致周圍血還原血紅蛋白增多。 特點：常出現(xiàn)于肢體的末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖；發(fā)紺部位皮膚溫度低；按摩或加溫后發(fā)紺可消失。,周圍性發(fā)紺的類型：淤血性周圍性發(fā)紺：常見于右心功能不全、大量心包積液、慢性縮窄性心包炎等。缺血性周圍性發(fā)紺

12、：如重癥休克時，由于心輸出量劇減，周圍血管收縮，周圍組織缺血、缺氧，患者皮膚黏膜呈青紫色。周圍毛細血管收縮：肢體動脈閉塞或小動脈強烈收縮（遇寒冷、雷諾病等）。,三.混合性發(fā)紺,中心性與周圍性發(fā)紺并存因肺淤血致肺內(nèi)氧合不足以及周圍循環(huán)血流緩慢，血液在周圍脈細血管中耗氧過多所致 常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭,肺淤血的X線表現(xiàn),肺淤血的細胞學檢查,發(fā)紺對患者的影響,一. 心理社會方面發(fā)紺可以是突發(fā)的

13、，也可以是緩慢持續(xù)性的。由于缺氧，患者常感到空氣不足、喘息、胸悶，嚴重時有瀕死感，焦慮和緊張是突發(fā)性發(fā)紺的心理反應，持續(xù)性發(fā)紺的患者可表現(xiàn)為憂郁。精神緊張、注意力不集中、記憶力下降、定向力差是發(fā)紺常見的臨床表面。亞硝酸鹽中毒的患者常有激進性精神萎靡、反應遲鈍等。,,二. 生理方面,1. 精神系統(tǒng) 缺氧時葡萄糖大量消耗，能量供應不足，ATP很快耗竭，引起細胞代謝障礙，鈉泵失靈，導致細胞內(nèi)腦水腫。嚴重缺氧時細胞內(nèi)酸中毒對腦組織的損害，

14、酸中毒時pH值下降使許多酶不能正常工作，可能是缺氧后腦水腫的更重要原因。大腦皮質(zhì)對缺氧特別敏感，輕度缺氧時注意力不集中、記憶力減退、定向力差，急性缺氧患者煩躁不安，進一步發(fā)展則意識模糊，最后昏迷、抽搐。,2. 循環(huán)系統(tǒng) 急性缺氧早期由于血管的直接反應和通過神經(jīng)反射的影響，可出現(xiàn)心率加快、血壓升高和心輸出量增加等反應。心輸出量增加出現(xiàn)在血液兒茶酚胺水平升高之前，是通過化學感受器的即刻反應，但老年人或心力衰竭患者可不出現(xiàn)上述反應。慢性

15、缺氧時，心輸出量與周圍循環(huán)變化不明顯，但肺血管阻力增加導致右心負擔加重，日久可形成慢性心源性心臟病，右心衰竭。,3. 呼吸系統(tǒng) 嚴重缺氧可引起不規(guī)則呼吸和潮式呼吸，長期慢性缺氧時呼吸中樞易受呼吸抑制藥物的影響。呼吸衰竭時的低氧血癥對呼吸的影響與動脈血氧分壓下降的原因有關(guān)，中樞性或肺部病變所致的低氧血癥，其呼吸改變不盡相同。,4. 腎臟 急性低氧血癥時腎血管阻力增加，腎血流量可能減少。缺氧對腎臟功能的影響與腎血流量有關(guān)。若伴有

16、低血壓、腎灌注不足等因素，可引起腎小管變性，甚至壞死。5. 血液系統(tǒng) 急性缺氧時機體通過增加心輸出量以保證氧的供應，短時間內(nèi)血紅蛋白無明顯改變。慢性缺氧時，血紅蛋白增多可增加血液的氧容積和含氧量，從而增加組織的供氧量，紅細胞增多是機體對缺氧的代償反應。,6. 消化系統(tǒng) 肝細胞的氧供應主要來自氧分壓較低的門靜脈，故易受缺氧的影響。缺氧時可引起肝細胞水腫、變性，甚至壞死。嚴重的急性缺氧還可引起門靜脈高壓。慢性缺氧，肝細胞逐漸壞死，

17、最后可形成肝硬化樣的改變。 7. 杵狀指（趾） 發(fā)紺由于周圍組織缺血、缺氧，機體長期代償導致杵狀指（趾）。典型的杵狀指在指甲基部可見粗隆及充血，指端的軟組織增生，使手指呈鼓槌樣。中心性發(fā)紺由于末梢循環(huán)不良、長期缺氧，也可出現(xiàn)杵狀指（趾）。,杵狀指Clubbing finger,發(fā)紺的輔助檢查,實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功等影像學檢查胸部X線檢查、心電圖、心臟超聲波、心臟血管檢查以及肺功能檢查等 動脈血氣分析動脈血氧飽和度（S

18、aO2）、二氧化碳分壓和pH值,發(fā)紺的護理程序,護理評估（問診要點）,有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或用藥史有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病病史？有無嚴重休克、血栓閉塞性脈管炎等疾病病史？有無大量進食變質(zhì)蔬菜？有無服用含硫藥物？,發(fā)紺的分布特點、范圍及嚴重程度發(fā)紺是什么時候開始的？起病的情況是怎么樣的？持續(xù)多長時間了？發(fā)紺的分布的部位與范圍？是全身性還是局部性的？使發(fā)紺加重或減輕的情況有哪些？,,臨床一般根據(jù)動脈血氧飽和度，將發(fā)紺分為

19、3度：輕度為75%-85%，中度為65%-75%，重度低于65%。,發(fā)紺對患者的影響有無呼吸困難有無負性情緒有無臟器損害患者對發(fā)紺的認識對發(fā)紺原因和發(fā)病機制的認識對發(fā)紺治療和預防的認識,護理目標,發(fā)紺減輕或消失有效清除呼吸道阻塞，保持呼吸道暢通避免發(fā)紺加重和誘發(fā)因素患者和家屬能描述發(fā)紺的誘因、癥狀及預防方法患者和家屬能正確執(zhí)行發(fā)紺緊急處理方法,護理診斷,活動無耐力 與心肺功能不全所致機體缺氧有關(guān)氣體交換受損 與

20、心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)焦慮/恐懼 與缺氧所致呼吸費力有關(guān)潛在并發(fā)癥 意識障礙,護理措施,環(huán)境,設(shè)立安全、舒適的環(huán)境 調(diào)節(jié)適度的溫度、濕度，保證空氣流暢、新鮮，以減少不適當?shù)臏囟?、濕度、塵埃所造成的呼吸不適而增加氧的消耗。注意保暖 休克患者可安置在溫暖的空調(diào)房間內(nèi)，多加蓋被，但忌用熱水袋直接給患者取暖，以免燙傷。,心理支持,減少或避免不必要的探視，以免造成情緒過度波

21、動，而增加氧的消耗；避免不必要的護理、檢查及治療所造成的焦慮，盡量采取集中護理。在進行護理工作時，護理人員應注意言行，避免由于患者情緒變化而增加氧耗。熱情主動關(guān)心患者，在生活上提供方便，清除患者的孤獨感。,體位,呼吸困難出現(xiàn)發(fā)紺時宜取半臥位或坐位，使用床上桌、枕頭等維持舒適的半臥位或坐位，這樣可以使膈肌下降，有利于呼吸，使血液留滯在下肢，減少回心血量，減輕肺淤血。,活動與休息,避免劇烈活動，維持氧耗量于最低限度。急性期應限制患者

22、活動，并給予日常生活協(xié)助，以避免過度活動增加耗氧量而加重發(fā)紺。,飲食及便秘的護理,攝取易消化、不發(fā)酵的食品，以減少腸內(nèi)氣體，避免使橫膈上升，抑制呼吸運動。避免便秘，必要時鼓勵多飲水，使用軟便劑，因便秘造成排便時用力，耗氧量增加，易使發(fā)紺加重。,氧療護理,正確合理掌握吸氧濃度和流量，供氧過程中嚴密觀察病情，防止副作用。重度發(fā)紺者給氧濃度為28%~35%，中度發(fā)紺者給氧濃度為28%，輕度發(fā)紺者給氧濃度為24%~28%。高濃度吸氧時間不

23、宜過長，以免引起肺損害和氧中毒。,控制體重與戒煙,肥胖者新陳代謝增加，心率及氧消耗量增加，易使發(fā)紺加重。吸煙刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，導致?lián)Q氣障礙。,協(xié)助接受檢查及治療,各項檢查前后，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，以減少接受各項檢查時的焦慮 發(fā)紺后，必要時宜反復觀察和分析動脈血氣分析等，以評估發(fā)紺后病人的情況。,發(fā)紺的護理總結(jié),什么是發(fā)紺為確認患者有無發(fā)紺，重點應觀察哪些部位？為什么比較中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺臨床表現(xiàn)特點的異同如

24、何對發(fā)紺患者進行問診常用的護理診斷有哪些,思考題,單項選擇題1、發(fā)紺是指毛細血管內(nèi)還原血紅蛋白超過： A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 2、下列哪種情況下不出現(xiàn)紫紺： A、肺心病心衰 B、嚴重貧血 C、重度中毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞3、關(guān)于中心性發(fā)紺下例那項說法