食管手術(shù)的麻醉,劉愛英資料

1、食管手術(shù)的麻醉,鄭州市第七人民醫(yī)院 麻醉科 劉愛英鄭州市心血管病醫(yī)院,2015-10-15,內(nèi)容提要,一、食管的解剖二、食管手術(shù)的麻醉 ：麻醉前評估、術(shù)中監(jiān)測與管 理、麻醉恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等三、食管癌手術(shù)的麻醉： 氣道管理與術(shù)后呼吸并發(fā)癥 液體管理與并發(fā)癥（禁食指南） 術(shù)中麻醉平穩(wěn)與吻合口并發(fā)癥及“代食

2、管”的血供 胸硬膜外鎮(zhèn)痛在減少術(shù)后并發(fā)癥中的特殊作用,2015-10-15,一、食管的解剖,食管是長管狀的器官，是消化道最狹窄的部分。它的上端在環(huán)狀軟骨處與咽部相連接，下端穿過膈肌1～4厘米后（約11或12胸椎水平）與胃賁門相接。成人食管直徑約2cm，總長25cm。從門齒到食管入口處的距離約15厘米，到賁門約40厘米。食管走形：在頸部位于氣管后，進(jìn)胸后微向左側(cè)移位，在主動(dòng)脈弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通過膈肌

3、。三個(gè)狹窄：分別位于頸部環(huán)狀軟骨水平（入口）、鄰近左側(cè)支氣管水平與穿過膈肌水平（出口）。,2015-10-15,,,2015-10-15,,,2015-10-15,食管的分段：食管外科將食管人為地分為三段：頸、胸、腹 三段，胸段又分上、中、下三段 。頸段：是指由食管開始端即環(huán)狀軟骨水平至進(jìn)胸水平(C6~T1) 即頸靜脈切跡平面，長約5厘米；胸段：即胸廓內(nèi)部分(T1~10)，上接食管頸段，

4、下至膈肌食 管裂孔，長約15厘米；胸段食管又分三段： 胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面（上界距門齒24cm）; 胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長的上1／2（下界距 門齒32cm）； 胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下1／2 （下界距 門齒40cm）,2015-10-15,腹段：即膈肌水平以下，上接胸段，下接胃賁門部，與肝左 葉后緣相鄰，長

5、度僅1～3厘米。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面。除腐蝕性食管炎外，其他疾病引起的食管潰瘍，多發(fā)生在食管的中、下段。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段與食管下段癌不易區(qū)分。,2015-10-15,,,2015-10-15,二、食管手術(shù)的麻醉,食管手術(shù)(esophageal surgery)的麻醉應(yīng)考慮患者的病理生理、并存的疾患與手術(shù)性質(zhì)。大部分

6、食管手術(shù)操作復(fù)雜。術(shù)前返流誤吸造成呼吸功能受損傷、食管疾病本身影響進(jìn)食造成營養(yǎng)不良。食管疾患常伴吞咽困難與胃食管返流，因而氣道保護(hù)是食管手術(shù)麻醉應(yīng)考慮的重點(diǎn)。,2015-10-15,（一）麻醉前評估,食管手術(shù)術(shù)前訪視中應(yīng)注意的問題主要有以下三方面： 食管返流、肺功能與營養(yǎng)狀況。    1.返流誤吸 食管功能障礙易引起返流，長期的返流易導(dǎo)致慢性誤吸。對有誤吸可能的患者應(yīng)進(jìn)行肺功能評價(jià)并進(jìn)行

7、合理治療。返流的主要癥狀有燒心、胸骨后疼痛或不適。對返流的患者麻醉時(shí)應(yīng)進(jìn)行氣道保護(hù)。預(yù)防措施：快速誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)采用環(huán)狀軟骨壓迫的手法，或采用清醒插管。麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用半坐位也有一定幫助。,2015-10-15,2.肺功能評估 食管疾患引起返流誤吸的患者多存在肺功能障礙。惡性食管疾患的患者常有長期吸煙史。對這些患者應(yīng)行胸部X線檢查、肺功能檢查與血?dú)夥治隽私夥喂δ軤顩r。術(shù)前應(yīng)行胸部理療、抗生素治療、支氣管擴(kuò)張藥治療，必要時(shí)可使用激素改善肺功

8、能。  3.營養(yǎng)狀況評估 食管疾患因吞咽困難導(dǎo)致攝入減少，加上惡性疾患的消耗，患者有不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良對術(shù)后恢復(fù)不利，因此術(shù)前應(yīng)改善患者的營養(yǎng)狀況（白蛋白、靜脈高營養(yǎng)等）。,2015-10-15,（二）術(shù)前藥,食管手術(shù)術(shù)前藥的使用原則與一般全身麻醉術(shù)前藥的使用原則相同。由于返流誤吸的可能增加，這類患者術(shù)前鎮(zhèn)靜藥的用量應(yīng)酌情減量。由于手術(shù)刺激造成分泌的增加，抗膽堿藥(阿托品0.4mg或胃腸寧0.2mg肌肉注射

9、)的使用非常必要。為防止誤吸還應(yīng)使用抗酸藥(西咪替丁或雷尼替丁)與胃動(dòng)力藥。,2015-10-15,（三）監(jiān)測,手術(shù)需要的監(jiān)測水平主要根據(jù)患者病情、手術(shù)范圍、手術(shù)方式以及手術(shù)中發(fā)生意外的可能性大小確定。麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也是決定監(jiān)測水平的影響因素。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓與血氧飽和度（呼末二氧化碳、體溫等）。應(yīng)建立可靠的靜脈通道。對需要長時(shí)間單肺通氣的患者與術(shù)中術(shù)后需要嚴(yán)密觀察心血管功能的患者應(yīng)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。液體出入量大以及手術(shù)對縱隔影響明顯

10、的應(yīng)考慮中心靜脈置管（注：術(shù)后靜脈高營養(yǎng)，應(yīng)常規(guī)使用）。,2015-10-15,（四）內(nèi)鏡食管手術(shù)的麻醉,大部分食管手術(shù)術(shù)前需要接受胃鏡檢查明確病變的位置與范圍。在食管狹窄病例，胃鏡檢查還能起到擴(kuò)張性治療的作用。電子胃鏡診斷性檢查的麻醉并不復(fù)雜，大多數(shù)病例僅在表面麻醉下接受胃鏡檢查。由于患者存在一定程度的吞咽困難，胃鏡檢查中鎮(zhèn)靜藥的使用應(yīng)謹(jǐn)慎。使用鎮(zhèn)靜藥一定要保留患者的氣道保護(hù)性反射。對不能配合表面麻醉的患者可實(shí)施全身麻醉。選擇較細(xì)

11、的氣管導(dǎo)管固定于一側(cè)口角一般不妨礙胃鏡檢查。根據(jù)氣管插管的難易程度可選擇清醒插管與靜脈快速誘導(dǎo)插管。麻醉維持可采用吸入麻醉、靜脈麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，為保證患者制動(dòng)，可采用中短效肌肉松弛藥。手術(shù)結(jié)束后拮抗肌肉松弛藥，待患者完全清醒后拔管。,2015-10-15,,胃鏡檢查術(shù)后疼痛很輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義不大。對返流明顯的患者應(yīng)采用半坐位。在病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)的患者，為解決吞咽問題可采用食管支架技術(shù)。食管支架的放置不需開胸，一般在胃鏡輔

12、助下放置。食管異物的取出同樣多在胃鏡輔助下實(shí)施，不需開胸。,2015-10-15,（五）開胸食管手術(shù)的麻醉,食管手術(shù)采用的手術(shù)入路較多，腹段食管手術(shù)僅通過腹部正中切口即可，麻醉原則與腹部手術(shù)麻醉相同。大部分食管手術(shù)為胸段食管手術(shù)，需要開胸，部分手術(shù)甚至需要頸胸腹部聯(lián)合切口(如Ivor Lewis手術(shù))。由于左側(cè)主動(dòng)脈的干擾，食管手術(shù)多采用右側(cè)開胸。,2015-10-15,開胸食管手術(shù)的麻醉一般采用全身麻醉。應(yīng)根據(jù)手術(shù)范圍與患者病情選擇使

13、用麻醉藥。范圍大的手術(shù)還可考慮胸部硬膜外麻醉輔助全身麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)充分考慮誤吸的可能，做好預(yù)防措施。為方便手術(shù)操作，開胸手術(shù)應(yīng)盡量使用隔離通氣技術(shù)。,2015-10-15,手術(shù)中麻醉醫(yī)師應(yīng)了解外科醫(yī)師的操作可能帶來的影響，并與外科醫(yī)師保持密切交流。手術(shù)操作可能導(dǎo)致雙腔管或支氣管堵塞囊位置改變影響通氣，對縱隔的牽拉與壓迫可導(dǎo)致循環(huán)功能的劇烈變化。手術(shù)中遇到上述情況，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)提醒外科醫(yī)師，雙方協(xié)作盡快解決問題。手

14、術(shù)近結(jié)束時(shí)應(yīng)留置胃管，胃管通過食管吻合口時(shí)應(yīng)輕柔，位置確定后應(yīng)妥善固定，避免移動(dòng)造成吻合口創(chuàng)傷。留置胃管的目的在于胃腸減壓，保護(hù)吻合口。,2015-10-15,（六）麻醉恢復(fù),由于存在誤吸的可能，拔管應(yīng)在患者吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，完全清醒時(shí)進(jìn)行。因此，拔管前應(yīng)拮抗肌肉松弛藥，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。拔管時(shí)機(jī)的選擇需考慮患者病情與手術(shù)范圍。術(shù)前一般情況好，接受內(nèi)鏡檢查、憩室切除等短小手術(shù)的患者多在術(shù)后早期拔管。氣管食管瘺手術(shù)后氣道需要一段時(shí)間

15、的支持，因此拔管較晚。為促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，拔管前應(yīng)有良好鎮(zhèn)痛。對于不能短時(shí)間內(nèi)拔管的患者應(yīng)考慮將雙腔管換為單腔管。換管一般在手術(shù)室進(jìn)行，換管要求一定的麻醉深度。采用交換管芯的方法較簡便，一些交換管芯還能進(jìn)行噴射通氣。有條件時(shí)亦可在氣管鏡幫助下?lián)Q管。,2015-10-15,（七）術(shù)后并發(fā)癥,食管手術(shù)后并發(fā)癥主要來自三方面： 術(shù)前疾病影響導(dǎo)致的并發(fā)癥 麻醉相關(guān)并發(fā)癥 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前因返流誤

16、吸造成肺部感染、繼發(fā)性哮喘使肺功能降低的患者術(shù)后拔管困難。營養(yǎng)不良的患者肌力恢復(fù)慢易造成術(shù)后脫機(jī)困難。麻醉相關(guān)的并發(fā)癥主要為：麻醉誘導(dǎo)與拔管后的誤吸。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)方式有關(guān)：吻合口漏、術(shù)后吻合口瘢痕形成、食管穿孔。,2015-10-15,三、食管癌手術(shù)的麻醉管理,食管癌根治術(shù)一直為大型外科手術(shù)，并發(fā)癥和死亡率高于其他手術(shù)。因此，當(dāng)代食管癌的外科治療策略也對麻醉提出了更高的要求，其中許多問題需要食管外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同關(guān)注。

17、(一)術(shù)中呼吸道管理與術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生食管癌根治術(shù)的常見致命性并發(fā)癥為呼吸道并發(fā)癥，包括肺不張、吸入性肺炎、肺部感染、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征。主要危險(xiǎn)因素包括年齡、全身營養(yǎng)狀況、術(shù)前肺功能指標(biāo)、術(shù)前輔助放化療、術(shù)前呼吸循環(huán)系統(tǒng)合并癥及術(shù)中呼吸循環(huán)的穩(wěn)定狀態(tài)等。,2015-10-15,1．單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)病理生理變化及通氣策略：肺臟在生理狀態(tài)下通氣／血流（簡稱 V/Q）呈空間性分布，

18、通氣依血流灌注由中心向外周梯度變化，無論何種體位，V/Q 均能匹配良好。然而，食管癌手術(shù)時(shí)需依賴單肺通氣實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺萎陷以顯露手術(shù)野。此時(shí)，V/Q 匹配必然發(fā)生改變，由此可引發(fā)一系列全身與局部的病理生理變化。根據(jù)病理生理學(xué)的機(jī)制，將肺萎陷分為壓縮性肺不張及吸收性肺不張。壓縮性肺不張形成條件包括麻醉誘導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，肺臟及腹腔臟器在重力作用下擠壓而成，通常迅速形成，此時(shí)由于肺泡腔內(nèi)尚殘存氣體，較易復(fù)張，復(fù)張壓力僅需 10-12 cmH2

19、O。吸收性（阻塞性）肺不張則較為遲緩，常與低潮氣量并吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)有關(guān)。通常低 V/Q區(qū)域的肺泡僅由吸入性氣體維持?jǐn)U張狀態(tài)，血流灌注加速氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)，速度遠(yuǎn)快于由上呼吸道進(jìn)入肺泡的速度。由于氧氣快速彌散能力及跨膜壓力梯度，最終導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體被“吸光”繼而萎陷。肺復(fù)張較為困難，需要正壓力達(dá) 30-35 cm H2O。,2015-10-15,盡管當(dāng)今術(shù)中缺氧發(fā)生率已明顯降低，但無論何種體位，術(shù)中缺氧仍始終伴隨著胸外科手術(shù)。傳統(tǒng)觀念主張，

20、應(yīng)用純氧預(yù)防并緩解 OLV 期間缺氧，最大限度地維持通氣肺的血流灌注，進(jìn)而改善外周組織氧合。但研究表明 FiO2 過高或過低都會(huì)引發(fā)急性肺損傷 (acute lung injury，ALI)。目前認(rèn)為：FiO2 等于或低于 0.6 通常被認(rèn)為具有良好的耐受性與安全性。OLV 期間，通氣肺吸入高濃度氧氣可能導(dǎo)致氧自由基 及氮自由基釋放，損傷肺泡細(xì)胞并最終導(dǎo)致 ALI。OLV 后，通氣復(fù)張肺也可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，即缺血再灌注損傷。,201

21、5-10-15,導(dǎo)致 ALI 的危險(xiǎn)因素: OLV、菌血癥、誤吸和輸血、高潮氣量或機(jī)械通氣壓力過高。保護(hù)性肺通氣策略 (protective lung ventilation，PLV)包括：潮氣量 6-8 ml/kg 吸氣相平臺(tái)壓力低于 30-35 cmH2O 聯(lián)合呼氣末正壓力 (PEEP) 允許高碳酸血癥 PEEP的設(shè)置無固定數(shù)值，應(yīng)結(jié)合以下指標(biāo)綜合評價(jià)：是否達(dá)到最佳氧合狀態(tài)、最

22、大氧運(yùn)輸量（DO2）、最低肺血管阻力。一般從低水平開始逐漸上調(diào)，常用5-10cmH2O。,2015-10-15,允許高碳酸血癥：在對潮氣量和平臺(tái)壓限制后，肺泡分鐘通氣量降低，PaCO2隨之升高。為防止氣壓傷不得已而為之，屬非生理狀態(tài)。注意：PaCO2上升速度不能太快，使腎臟有時(shí)間逐漸發(fā)揮其代償作用，可接受范圍：PH≥7.2，PaCO270-80mmHg。PaCO2過高增加呼吸頻率，PH過低適當(dāng)補(bǔ)堿。此外，精確的氣管插管與滿意的肺隔離

23、效果是減少 ALI 和低氧血癥的重要保障。雙腔支氣管插管、單側(cè)支氣管阻斷器及常規(guī)纖維支氣管鏡檢查有助于降低 OLV 期間低氧血癥的發(fā)生率。,2015-10-15,Michelet 等研究不同通氣策略對食管癌患者術(shù)后炎性因子水平的影響差異，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng) OLV 高潮氣量（9 ml/kg）并呼氣末零壓力 (zero end-expiratory pressure，ZEEP) 組與 PLV 低潮氣量 (5 ml/kg) 并 PEEP 5cmH2O

24、 壓力組比較，PLV 組患者比傳統(tǒng) OLV 組結(jié)束時(shí)及術(shù)后 18 h 血清中白介素 1、6 和 8 水平較低，氧合情況更佳，而且術(shù)后機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間更短。目前，多數(shù)研究結(jié)果均推薦胸外科 ALI 高?；颊?OLV 過程中采用 PLV。鑒于胸外科手術(shù)患者均具有 ALI 風(fēng)險(xiǎn)，是否均應(yīng)選擇 PLV 尚存在爭論。,2015-10-15,2．術(shù)前禁食、禁水理念的更新：由 Mendelson 首先提出的“產(chǎn)科麻醉過程中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸入肺”從而引發(fā)

25、諸如呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速等類似急性呼吸衰竭表現(xiàn)的 Mendelson 綜合征的概念，距今已經(jīng) 60 余年。此理念對外科手術(shù)患者術(shù)前管理常規(guī)迄今都有著深遠(yuǎn)的影響，以致術(shù)前午夜后禁食禁水直至麻醉誘導(dǎo)開始的觀念，仍然根深蒂固。術(shù)前較長時(shí)間的禁食禁水可出現(xiàn)以下問題：(1)以饑餓為主要原因的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)：(2)胃腸黏膜屏障的損傷，甚至細(xì)菌易位，從而引起腸源性肺部并發(fā)癥的發(fā)生。自 Maltby 等 1986 年報(bào)道術(shù)前 2h 囑患者飲清水不影

26、響手術(shù)安全性以來，隨著研究的不斷深入，越來越多國家修改了麻醉規(guī)范。,2015-10-15,成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南(2014)左云霞，劉斌（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人），杜懷清，連慶泉，吳新民，張建敏，陳煜一、概述患者在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉時(shí)，其保護(hù)性的嗆咳及吞咽反射會(huì)減弱或消失。食道擴(kuò)約肌的松弛使得胃內(nèi)容物極易返流至口咽部，一旦誤吸入呼吸道內(nèi)，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，導(dǎo)致患者通氣換氣功能障礙，治療困難，死亡率極高。如果接受局部

27、麻醉的患者在圍麻醉期發(fā)生意識(shí)障礙或需使用靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，其發(fā)生返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也非常高。,2015-10-15,有文獻(xiàn)報(bào)道，成人麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率約為5/10 000，兒童麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率是成人的2倍，而新生兒及嬰兒麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率則更高，是兒童的10倍[1]。因此麻醉前禁食問題應(yīng)當(dāng)引起麻醉醫(yī)師、相關(guān)?？漆t(yī)師以及患者和家屬的高度重視。然而，對于嬰幼兒、兒童和個(gè)別成人，過長的禁食時(shí)間，可使患者口渴和饑餓等不適感加重

28、，造成患者不必要的哭鬧或煩躁，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血糖和脫水。為保證患者圍麻醉期的安全，提高患者圍麻醉期的舒適度和滿意度，我們結(jié)合國內(nèi)及國外麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)的相關(guān)禁食指南，制訂該《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南》。,2015-10-15,二、手術(shù)麻醉前禁食目的1．減少胃內(nèi)容物容量，防止胃酸pH值過低，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期胃內(nèi)容物返流而導(dǎo)致的誤吸。2．防止脫水，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3．防止低血糖。4．防止過度禁食禁飲所致的饑餓、惡心嘔吐及煩燥不

29、安等不適。,2015-10-15,三、手術(shù)麻醉前禁食時(shí)間日常膳食中的主要成分為碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，由于其消化吸收部位和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，它們在胃內(nèi)被排空的時(shí)間也是不同的。因此需根據(jù)攝入食物種類的不同而制定不同的禁食時(shí)間。（一）清飲料  清飲料的種類很多，主要包括清水、糖水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡（不加奶）及各種無渣的果汁，但均不能含酒精。除了對飲料種類有限制外，對飲料的攝入量也有要求，麻醉前2h前可飲用的清

30、飲料量≤300ml）。,2015-10-15,（二）母乳  母乳內(nèi)乳糖和不飽和脂肪的含量明顯高于牛奶和配方奶，而蛋白質(zhì)、酪蛋白的飲和脂肪的含量則明顯低于牛奶和配方奶，在胃內(nèi)形成細(xì)小的顆粒狀乳塊，同時(shí)母乳內(nèi)含有脂肪酶、淀粉酶等成分，有助于嬰幼兒的消化和吸收。因此母乳在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯短于牛奶和配方奶，其排空的平均時(shí)間為2.43h。（三）牛奶和配方奶  牛奶和配方奶的主要成分為牛或其他動(dòng)物的乳

31、汁，其中酪蛋白和飽和脂肪的含量較高，容易在胃內(nèi)形成較大的乳塊，不利于消化，其 在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯長于母乳，因此牛奶和配方奶往往被視為固體類的食物，需要更長的禁食時(shí)間。,2015-10-15,（四）淀粉類固體食物  主要指面粉和谷類食物，如饅頭、面包、面條、米飯等，其主要成分為碳水化合物，含有部分蛋白質(zhì)，脂肪含量少。由于胃液內(nèi)含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯短于脂肪類食物，其中淀粉類食物的排

32、空時(shí)間短于蛋白質(zhì)類食物。（五）脂肪類食物主要指肉類和油炸類食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃內(nèi)缺乏相應(yīng)的消化酶，因此其在胃內(nèi)的排空時(shí)間也較長。,2015-10-15,表1 手術(shù)麻醉前建議禁食時(shí)間食物種類 禁食時(shí)間（h）清飲料 2母乳 4牛奶和配方奶 6淀粉類固體食物

33、 6脂肪類固體食物 8,2015-10-15,表2 部分國家醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)推薦禁食時(shí)間(h) 清液體 母乳 配方奶 易消化固體 不易消化固體美國麻醉學(xué)會(huì) 2 4 6 6 8美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) 2 4 6 6 8美國兒科學(xué)會(huì) 2 4 6 6

34、 8加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) 2 4 6 6 8歐洲麻醉學(xué)會(huì) 2 4 6 6 8皇家護(hù)理學(xué)院 2 4 6 6 8斯堪的納維亞指南 2 4 4 6 8澳大利亞麻醉學(xué)會(huì) 2 4 6 8 8新西蘭麻醉學(xué)會(huì)

35、 2 4 6 8 8,2015-10-15,四、禁食禁飲注意事項(xiàng)1．嬰兒及新生物因糖原儲(chǔ)備少，禁食2小時(shí)后可在病房內(nèi)靜脈輸注含糖液體，以防止發(fā)生低血糖和脫水。急診手術(shù)在禁食時(shí)也應(yīng)補(bǔ)充液體。糖尿病患者手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能安排在第一臺(tái)手術(shù)，如若不能，可在病房內(nèi)靜脈輸注極化液。2．患者在術(shù)前2小時(shí)口服碳水化合物溶液可以防止脫水、提高循環(huán)穩(wěn)定性、降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，同時(shí)降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。

36、3．術(shù)前需口服用藥的患者，允許在術(shù)前1h～2h將藥片研碎后服下并飲入0.25ml/kg～0.5ml/kg清水，但應(yīng)注意緩控釋制劑嚴(yán)禁研碎服用。,2015-10-15,4．急診手術(shù)患者，按飽胃患者麻醉處理。 5．有下列情況者有必要延長禁食時(shí)間：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，進(jìn)食時(shí)間至受傷時(shí)間不足6小時(shí)；消化道梗阻患者；肥胖患者；困難氣道患者；顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。 6．發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如返流性食管炎的患者），麻

37、醉前可適當(dāng)給予H2受體阻滯劑（如雷米替丁1.5mg/kg～2mg/kg 或西米替丁7.5mg/kg）。 7.消化道手術(shù)或者其它手術(shù)對術(shù)前禁食禁飲有特殊或更高要求者，應(yīng)按?？漆t(yī)師要求實(shí)施。,2015-10-15,3．拔管時(shí)機(jī)的掌握：與其他氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣一樣，食管癌手術(shù)機(jī)械通氣相關(guān)危害包括氣壓傷、院內(nèi)獲得性肺炎及鎮(zhèn)靜藥物造成的咳嗽反射減弱，呼吸道自我清除能力的降低等，因此，在不影響手術(shù)治療的同時(shí)，術(shù)后早期拔管可降低呼吸道并發(fā)癥，具

38、有實(shí)驗(yàn)及臨床依據(jù)。雖然目前尚缺乏明確統(tǒng)一的早期拔管定義，有在術(shù)后手術(shù)室內(nèi)立即拔管者，也有術(shù)后 6-8 h 內(nèi)拔管者，但術(shù)后 1 h 內(nèi)拔管近年來逐漸興起并成為主流。研究表明，術(shù)后早期拔管不僅安全可靠，而且還可明顯降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短 ICU 停留時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。,2015-10-15,(二)麻醉手術(shù)中液體的管理與并發(fā)癥的發(fā)生液體管理是食管癌外科麻醉的基礎(chǔ)與重點(diǎn)之一，與術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。中國老年患者圍術(shù)期麻

39、醉管理指導(dǎo)意見（2014） 個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 (goal-directed therapy，GDT),2015-10-15,(三)術(shù)中麻醉平穩(wěn)與吻合口并發(fā)癥及“代食管”的血供吻合口并發(fā)癥及代食管并發(fā)癥仍然是食管癌術(shù)后致死率最高的并發(fā)癥之一，影響這一致死性并發(fā)癥的原因很多，如手術(shù)技術(shù)是否合適，患者自身情況改善是否充分及是否應(yīng)用術(shù)前誘導(dǎo)治療等，但人們常疏忽了一個(gè)重要因素，即麻醉平穩(wěn)與吻合口及“代食管”并發(fā)癥的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌

40、根治術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為 15%-37%。胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率較低但病死率相對較高。缺血是食管癌術(shù)后吻合口瘺的重要原因之一，所占比例為 3%-25%。傷口周圍組織氧飽和度取決于周圍血管結(jié)構(gòu)、血管運(yùn)動(dòng)調(diào)控及動(dòng)脈 - 組織氧分壓梯度，而其中最重要的則是充分的血供保障。而這些因素均與術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、良好的組織灌注及氧合有著直接的關(guān)系。,2015-10-15,Enestvedt 等回顧了多種與麻醉相關(guān)的通過改善局部血供以降低吻合口瘺及相關(guān)并

41、發(fā)癥發(fā)生率的方法，值得外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生借鑒與考慮，以將這一因素的負(fù)面影響降至最低：(1) 維持局部胃腸道血管張力的技術(shù)：例如胸部硬膜外鎮(zhèn)痛和前列腺素藥物應(yīng)用；(2) 減少靜脈潴留：例如靜脈應(yīng)用硝酸甘油藥物和靜脈放血；(3) 升高吻合口周圍動(dòng)靜脈壓力；(4) 管狀胃吻合前行缺血預(yù)處理：例如術(shù)前通過血管造影栓塞、外科或靜脈應(yīng)用血管活性藥物阻斷管狀胃的血供。,2015-10-15,(四)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在減少術(shù)后并發(fā)癥中的特殊作用胸段硬膜外

42、鎮(zhèn)痛 (thoracic epidural analgesia，TEA) 在食管癌外科麻醉中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，能有效降低肺部并發(fā)癥，并且是探索中的臨床路徑的重要組成。1．TEA 有助于改善腸道血供：保障腸道血供對于維持腸道功能與黏膜屏障的完整性至關(guān)重要。雖然 TEA 對腸道血供的影響機(jī)制尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥及急性胰腺炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用 TEA 改善了黏膜毛細(xì)血管內(nèi)血流灌注。另一項(xiàng)食管癌外科麻醉研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性布比卡因 TEA

43、可增加吻合口周圍黏膜血供，并未增加術(shù)后心輸出量。因此，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，TEA 有助于改善腸道血供。,2015-10-15,2．TEA 有助于促進(jìn)術(shù)后腸道蠕動(dòng)：術(shù)后腸麻痹、腹腔感染及腸源性感染是重要的預(yù)后影響因素，而手術(shù)創(chuàng)傷刺激增加交感神經(jīng)張力，應(yīng)用全身性阿片類鎮(zhèn)痛藥和腸道神經(jīng)炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致術(shù)后腸道蠕動(dòng)遲滯。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，TEA 可促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的早期恢復(fù)。關(guān)于加速腸道蠕動(dòng)恢復(fù)方面，僅用局部麻醉藥或聯(lián)合阿片類藥物行 T

44、EA 明顯優(yōu)于全身麻醉藥及僅用阿片類藥物行 TEA。術(shù)后早期腸蠕動(dòng)恢復(fù)取決于優(yōu)效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、較少的阿片類用藥量及充分的交感神經(jīng)阻滯。近 10 年來，全身性利多卡因麻醉成為研究熱點(diǎn)，提示可改善術(shù)后腸蠕動(dòng)并縮短術(shù)后住院日。一項(xiàng)比較 TEA 與全身性利多卡因麻醉的小樣本量的研究結(jié)果表明，無論結(jié)腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果還是腸蠕動(dòng)恢復(fù)速度，TEA 均優(yōu)于全身性利多卡因麻醉。,2015-10-15,盡管微創(chuàng)外科技術(shù)方興未艾，但是 TEA 已受到了質(zhì)疑。有

45、兩項(xiàng)腹腔鏡手術(shù)的研究結(jié)論認(rèn)為，TEA 有助于腸蠕動(dòng)恢復(fù)；但另一項(xiàng)則提示，TEA 對腸蠕動(dòng)恢復(fù)無影響。由于研究方案設(shè)計(jì)、TEA 技術(shù)和手術(shù)操作不同，故無法對各研究數(shù)據(jù)組間進(jìn)行比較，但若僅以常規(guī)流程為標(biāo)準(zhǔn)，TEA 在腸蠕動(dòng)恢復(fù)方面確實(shí)占優(yōu)勢，而在快速康復(fù)方案中優(yōu)勢則未顯現(xiàn)。,2015-10-15,3．TEA 對吻合口血供及愈合的影響：雖然 TEA 對于吻合口血供及愈合的影響尚需要研究，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TEA 可以改善吻合口的血供，有助于吻合

46、口的愈合。一項(xiàng)食管癌外科研究比較了麻醉 1h 和 18 h 吻合口黏膜血供后，發(fā)現(xiàn)“管狀胃”離供血血管的位置越遠(yuǎn)，缺血情況越嚴(yán)重，提示 TEA 可改善吻合口周圍血供。然而，TEA 對吻合口愈合的影響也存在爭議。兩項(xiàng)大樣本量回顧性病例對照研究分別納入了 259 例多方式胃腸道吻合及 400 例直腸癌切除后吻合，結(jié)果提示，TEA 并未對吻合口愈合產(chǎn)生影響。另外，近期一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，TEA 可降低食管癌術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 70%。,

47、2015-10-15,4．TEA 與肺部并發(fā)癥：盡管 TEA 在胸外科及腹部外科中均表現(xiàn)出滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是仍僅局限于某些術(shù)式，其適用范圍并不廣泛。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，TEA 可降低術(shù)后肺炎發(fā)生率，原因可能與早期下床活動(dòng)、阿片類藥物減量及促進(jìn)咳嗽排痰有關(guān)。另一項(xiàng)基于人群調(diào)查的大樣本量回顧性分析結(jié)果表明，TEA 可有效降低中高危患者術(shù)后死亡率。5．TEA 與腫瘤擴(kuò)散：由于術(shù)中操作可能增加腫瘤細(xì)胞全身播散風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，這引

48、起了對于 TEA 或脊柱旁阻滯等局部麻醉能否影響惡性腫瘤長期預(yù)后的關(guān)注。4 項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，TEA 或脊柱旁阻滯可降低腫瘤復(fù)發(fā)率并改善預(yù)后。Gottschalk 等對結(jié)腸癌患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，年齡因素可能決定了 TEA 對腫瘤復(fù)發(fā)的影響。de Oliveira 等研究發(fā)現(xiàn)，僅在術(shù)中應(yīng)用 TEA 時(shí)才能有效降低卵巢腫瘤復(fù)發(fā)率。,2015-10-15,(五)微創(chuàng)食管外科自 Cuschieri 等于 1992 年完成第 1 例胸

49、腔鏡食管切除術(shù)后，近 20 年來微創(chuàng)食管外科 (minimally invasive esophagectomy，MIE) 逐漸在食管癌領(lǐng)域中推廣。MIE 概念也包括完全腔鏡下手術(shù)、胸腔鏡或腹腔鏡與開放手術(shù)雜交等不同方式。以前有學(xué)者認(rèn)為，MIE 需要麻醉時(shí)間更長，OLV 時(shí)間也更久，患者術(shù)中體位多采用俯臥位以便于胸腔鏡下游離食管。這些均有可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但隨著技術(shù)的改進(jìn)，腔鏡手術(shù)總體來說只要克服學(xué)習(xí)曲線，就能解決如上問題。J

50、arral 等回顧總結(jié)既往關(guān)于 MIE 術(shù)中不同體位（側(cè)臥位對比俯臥位）的差異，除部分小樣本回顧性研究結(jié)果顯示俯臥位患者術(shù)中血氧及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較好以外，目前尚缺乏隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。,2015-10-15,小 結(jié),近年來，食管癌外科麻醉的研究熱點(diǎn)包括：應(yīng)用 OLV 期間如何保護(hù)性通氣及預(yù)防誤吸、維持灌注壓、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理和 TEA 等方式降低術(shù)后肺部并發(fā)癥并預(yù)防吻合口瘺等。提高食管癌外科療效需要胸外科與麻醉科醫(yī)師共同協(xié)作，因此