胸腹穿應(yīng)試輔導(dǎo)課件

1、胸腹穿應(yīng)試輔導(dǎo),內(nèi)科ICU,楊火保,主要內(nèi)容,,操作流程,操作前準(zhǔn)備：1.開場(chǎng)白、問(wèn)候語(yǔ)：…老師，下午好！2.核對(duì)患者姓名、床位、住院號(hào) 3.再次確認(rèn)患者有穿刺的適應(yīng)癥，無(wú)…等禁忌癥 4.向患者說(shuō)明穿刺的目的、必要性及相關(guān)注意事項(xiàng)，簽署知情同意書5.測(cè)血壓、脈搏（腹穿需測(cè)腹圍），叩診及聽診肺部（或腹部），再次確定穿刺部位6.囑患者排空膀胱等候7.洗手，帶口罩、帽子（洗手一般要求口述即可）8.準(zhǔn)備物品：一次性穿刺包、消毒用

2、品、污物盤、局麻藥等,操作流程,操作過(guò)程：1.囑患者…體位（口頭描述出來(lái)），選擇…為穿刺點(diǎn)，并以龍膽紫做好標(biāo)記，同時(shí)還可選擇…穿刺點(diǎn)、…體位2.檢查穿刺完好無(wú)損，打開穿刺包，帶無(wú)菌手套（一定要規(guī)范），檢查穿刺包內(nèi)消毒標(biāo)簽及所備物品并按操作需求擺放好3.消毒：以穿刺點(diǎn)為中心做同心圓狀消毒，直徑＞15cm，消毒3遍4. 鋪無(wú)菌洞巾，囑助手協(xié)助固定5.讓助手協(xié)助抽取2%利多卡因5ml，循穿刺點(diǎn)皮膚由皮內(nèi)至壁層胸（腹）膜行逐層浸潤(rùn)麻醉

3、（局麻過(guò)程動(dòng)作要做出來(lái)),操作過(guò)程：6.將穿刺針末端開關(guān)置于關(guān)閉位置，左手拇指、食指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，循穿刺點(diǎn)緊貼下一肋骨上緣垂直皮膚進(jìn)針（循穿刺點(diǎn)45°斜刺入腹肌后再垂直進(jìn)入），當(dāng)有明顯落空感時(shí)說(shuō)明已進(jìn)入胸膜（腹膜）腔，讓助手協(xié)助固定穿刺針，接無(wú)注射器抽吸胸水（腹水），診斷性穿刺抽吸100ml，放液減壓者首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml（肝硬化放腹水首次不超過(guò)3000ml）術(shù)中注意患者有無(wú)頭暈、

4、面色蒼白、冷汗、胸悶、心悸、氣促等不適，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作，對(duì)癥處理。7.抽吸完畢后，拔出穿刺針，局部壓迫3分鐘，碘酒消毒后無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。,操作流程,操作后：1.術(shù)畢，再次測(cè)量血壓、脈搏、腹圍，聽診呼吸音，矚患者休息，注意傷口情況。2.整理物品，填寫申請(qǐng)單，標(biāo)本送檢，書寫操作記錄。3.”操作完畢，還請(qǐng)老師批評(píng)指正。謝謝！”,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)

5、致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩?；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),禁忌癥： （1）不合作的?。?）未糾正的凝血疾病（3）對(duì)麻醉藥過(guò)敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對(duì)禁忌證： 機(jī)械通氣和肺大皰患者.,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),胸穿的體位描述： 1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。

6、2.不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),胸腔穿刺點(diǎn)選擇： 穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線第2肋。,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),為什么要緊貼下一肋骨上緣進(jìn)針： 肋間血管神經(jīng)沿肋骨下緣走行，緊貼下一肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷肋間血管神經(jīng)。胸膜反應(yīng)如何處理： 操作中患者如有頭暈、面色

7、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),一次放液量有何要求： 一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml，否則易發(fā)生復(fù)張性肺水腫,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),胸穿常見并發(fā)癥： 1.氣胸：通過(guò)穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針

8、損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性) .,胸穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),如何區(qū)別漏出液和滲出液,腹穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),適應(yīng)癥： （1）明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血 明確腹腔積液的性質(zhì)，以協(xié)助診斷（2）放液治療以緩解癥狀（3）腹腔內(nèi)注射藥物（4）人工氣腹,腹穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),禁忌癥： 出血體質(zhì)、應(yīng)用抗

9、凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者局部皮膚感染血小板計(jì)數(shù) < 60G/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板嚴(yán)重腸脹氣妊娠因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆者包蟲病巨大卵巢囊腫,腹穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),常用穿刺部位：左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點(diǎn)側(cè)臥位時(shí)選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右1.5cm處少量積液或有包裹分隔時(shí)，須B超引導(dǎo)定位下穿刺

10、避開瘢痕（粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血）,腹穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),放腹水的速度和量： 不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者血壓正常，一次放液不宜超過(guò)3000ml，大量放液可能導(dǎo)致水電介質(zhì)平衡紊亂及誘發(fā)肝昏迷，需大量放液時(shí)可同時(shí)輸入白蛋白（8g/L）,腹穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),如何判斷診斷性腹穿所穿出的血性液體是否穿刺損傷？ 腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝，若該液體凝固為穿刺損傷，否則為腹腔內(nèi)出血。,腹穿相關(guān)提

11、問(wèn)點(diǎn),水坑征、移動(dòng)性濁音、液波震顫陽(yáng)性時(shí)腹水的分別為多少？ ＞120ml，＞1000ml，3000-4000ml腹水和卵巢巨大囊腫如何鑒別？ 叩診濁音和鼓音的分布不同，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性，B-超,腹穿相關(guān)提問(wèn)點(diǎn),常用的防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？（1）迷路穿刺（最常用）；（2）蝶型膠布固定彌合針路；（3）術(shù)后按摩局部1-2分鐘。,幾點(diǎn)建議,充分準(zhǔn)備、臨場(chǎng)不亂，熟記操縱流程，強(qiáng)化訓(xùn)練，抽提后心里過(guò)一遍