王愛娟老年麻醉課件

1、老年病人圍術期麻醉管理體會,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科王愛娟,社會人口老齡化與常見老年病,第5次全國人口普查顯示65歲以上8811萬人，占總人口的6.96%同1990年相比，比重上升了1.39個百分點據WHO預測，到2020年我國將達2.5 億以上社會人口老齡化進程正在加速老年慢性病隨之增加高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺,老年麻醉風險的主要因素,老齡因衰老與退行性改變增加麻醉風險合并高血壓、冠心病、糖尿病等心血管病變

2、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病,年齡劃分及對老齡的態(tài)度,年齡劃分實際年齡生理年齡心理年齡社會年齡 正確對待年齡重視生理年齡參照實際年齡勿輕信心理年齡,麻醉前準備工作,了解病情：仔細評估麻醉風險：認真確定麻醉方法與藥物：精選估計圍術期可能發(fā)生的問題與對策：全面,部位麻醉與神經阻滯麻醉,若能滿足手術，為最佳選擇應適當減少劑量和延長重復給藥的間隔時間必要時輔用小劑量氟芬或杜氟合劑，咪唑安定,硬膜外麻醉有關問題,硬膜外穿刺操

3、作困難與其脊椎鈣化和纖維化致椎間隙的鈣化閉塞有關旁路穿刺法可避免棘上及棘間韌帶，特別適用于韌帶鈣化的老年病人依老年人的生理解剖特性用藥，警惕硬膜下阻滯重視呼吸、循環(huán)監(jiān)測,低平面脊麻與鞍麻,適用于下肢、會陰、肛門手術注意用藥量，一般減量1/3-1/2如布比卡因5mg作鞍麻5~7.5mg作脊麻利多卡因40~60mg1%的卡因、麻黃素、高滲糖配制1：1：1液取2/3或1/2量,脊麻注意,補充血容量注藥前酌情快速補液調整麻

4、醉平面處理并發(fā)癥強調及時與得當（血壓的下降、呼吸與循環(huán)的抑制）,非氣管內插管靜脈麻醉,掌握適應癥適用于不需要肌肉松弛的短小手術某些腔鏡診斷性檢查輔助硬膜外麻醉選用短效麻醉藥物確保氣道通暢,氣管內插管靜脈麻醉,理想的麻醉誘導用藥簡單無不良反應血液動力學及內環(huán)境穩(wěn)定良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松有利于麻醉維持,麻醉誘導,藥物選擇盡可能少而精，搭配合理注藥緩慢，觀察反應，酌情加量小心謹慎，隨機應變掌握插管時機，插管前做好

5、表麻誘導前適量補液。尤其進行腸道準備的病人血壓下降用少量多巴胺或苯腎上腺素,麻醉維持,切皮前用足麻醉性鎮(zhèn)痛藥物術中及時追加麻醉藥物，用量不宜過大血壓高時配合控制性降壓、心肌缺血者選用抗心絞痛藥物謹慎兩種以上作用時間長的鎮(zhèn)靜藥物同時應用或在術中追加強調用藥個體差異（個性化）,術中管理,維持麻醉深淺適度 維持液體出入平衡注意輸入液體（血液制品）的質量、數量和速度常規(guī)監(jiān)測尿量，必要時監(jiān)測CVP 觀察球結膜體溫監(jiān)測,合理應

6、用心、血管藥物,擴血管藥物抗心律失常藥物擴冠（抗心絞痛）藥物正性肌力藥物強心藥物與利尿劑等,蘇醒期可能發(fā)生的問題及對策,氣管拔管對肌體的影響氣管拔管所致的應激反應血漿兒茶酚胺和血管加壓素等血管活性物質的作用對心臟儲備功能已明顯降低的高血壓、冠心病的影響可能導致急性心肌缺血、急性左心衰竭和肺水腫、嚴重心律紊亂等,拔管時機,清醒早期吞咽反射有一定程度恢復自主呼吸恢復滿意殘存一定麻醉作用必要時輔用藥物輔用少量鎮(zhèn)痛劑或

7、利多卡因輔用丙泊酚氣管內注入的卡因,術畢通氣不足又不耐管者,首先使其安靜，避免躁動分析原因，針對原因處理給予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或表麻輔助呼吸，使其逐漸過度到通氣良好切忌過早拔管,控制拔管血流動力學劇烈波動,血壓急劇升高者，宜選用硝酸甘油或尼卡地平合并心率快者可選用艾司洛爾、心律平、地爾硫卓等適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及應用利多卡因等,麻醉恢復期氧飽和度降低原因,肌松殘留麻醉性鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物作用內環(huán)境紊亂心功能不全呼吸功能不全,清

8、醒延遲,一般認為超過2小時意識仍不恢復，為麻醉清醒延遲現(xiàn)認為全身麻醉手術后病人可在半小時內清醒,清醒延遲的原因,麻醉藥物過量單位時間內用量過大或總劑量過大（絕對過量）麻醉藥物耐量降低肝、腎功能障礙、高齡、貧血、低蛋白血癥等導致藥物耐量降低（相對過量）肥胖病人藥物蓄積低溫使麻醉藥物代謝減慢,清醒延遲的原因,術中發(fā)生嚴重低氧或低血壓等嚴重水電解質紊亂、酸堿失衡低血糖、腦血管意外等因素極個別對麻醉藥物敏感（個體差異）,清醒延

9、遲對策,分析原因，針對原因處理與麻醉藥物殘留有關，需要耐心可用藥物拮抗或催醒，但需取謹慎態(tài)度清醒延遲者即使通氣接近正常，也不宜過早拔管，以確保呼吸道通暢。,恢復期躁動原因與處理,個體素質（術前腦功能障礙如老年癡呆）藥物（如氯胺酮等）術中知曉術后不良刺激（疼痛、導管等刺激）催醒及呼吸循環(huán)功能紊亂（低氧血癥、低血壓等）處理：先異丙酚制動，后針對病因處理,循環(huán)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥,心律紊亂急性心肌缺血急性左心衰竭和肺水腫心源性

10、休克循環(huán)驟停,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥原因,如原有心血管病變、電解質紊亂氣管拔管時肌體的應激反應通氣不足所致的低氧血癥和高碳酸血癥體位變動血容量改變,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥處理注意,正確識別與判斷麻醉狀態(tài)下癥狀與體征同時結合老年特性與監(jiān)測指標掌握心血管藥物與療效觀察了解藥物主要的藥理藥效及時、果斷處理并發(fā)癥,圍術期監(jiān)測有關問題,ECG：觀察波形（血流動力學劇烈波動時） CVP：常用于危重、心血管代償機能不全病人尿量溫度低溫有麻

11、醉作用，也使麻醉藥代謝減慢，延長病人蘇醒時間保溫是減少術后出血的有效措施,合并心血管疾病麻醉處理要點,高血壓冠心病糖尿病慢阻肺,高血壓,與高血壓有關的幾個概念原發(fā)性高血壓或高血壓病90%繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓10%臨界高血壓：血壓值在正常和高血壓之間孤立性收縮期高血壓：指單純的收縮期高血壓，多見于老年人,臨床分期,根據臨床癥狀分為第一、二、三期按舒張壓輕度：舒張壓12.7～13.9kPa(95～104mmHg)

12、中度：舒張壓14.0～15.2kPa(105～114mmHg)重度：舒張壓≥15.3kPa(115mmHg),麻醉風險評估,高血壓病第一期或輕度高血壓，無需特殊準備第二期或中度高血壓器官功能已有損害，有一定的麻醉危險性除緊急手術外，擇期手術術前一般應控制血壓，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg),麻醉風險評估,第三期或重度高血壓損傷的器官功能已失代償，麻醉危險性較大危險程度與臟器受損程度直接相關術中和術后

13、有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥除非急救手術，必須進行充分的術前準備,高血壓病人術前準備重點,穩(wěn)定病人的情緒控制血壓藥物選擇：單獨或聯(lián)合選用 β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素抑制酶利尿劑等,血壓重度增高多年的三期病人,藥物難以降至正常水平由于外周小動脈已產生器質性改變不宜過分強求降壓病人感覺不適應有可能導致腦、心、腎血供進一步不足，引起心、腦血管意外,手術前是否應停用抗高血壓藥,停藥危害血壓可嚴重升高，有引起心血管嚴重

14、并發(fā)癥潛在的危險目前主張持續(xù)用藥到手術時為止注意術前用噻嗪類利尿劑或有腎功能不全者，注意水電平衡,急癥手術的高血壓病人,注射用抗高血壓藥物如硝普納、硝酸甘油、愛倍地爾硫卓、拉貝洛爾或尼卡地平等,高血壓并存冠心病,高血壓病人中心肌梗塞和心絞痛的發(fā)生率為一般人群的兩倍控制血壓的同時需改善心肌供血,麻醉管理的基本原則,維持血壓接近于平時可耐受的水平保證腦、心、腎等重要臟器灌注良好防止低血壓或血壓過高所致的并發(fā)癥血壓波動范

15、圍：降低不超過原水平的30％，升高不應超4.0kPa(30mmHg)為宜血壓急劇波動，首先應分析原因，針對原因采取相應的措施,控制血壓的藥物,常用的降壓藥物硝酸甘油、尼卡地平等，若病人血壓高、心率快，可選用拉貝洛爾、艾司洛爾、地爾硫卓等升壓藥物有麻黃素、多巴胺、苯腎上腺素等，結合具體情況選擇用藥,嚴密監(jiān)測,采取藥物治療時，必須監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓的同時，密切觀察心電注意有無心肌缺血和心律的改變，防止發(fā)生嚴重心血管并發(fā)癥,冠心病臨床分

16、型,隱匿型或無癥狀性冠心病心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗塞：心肌急性缺血性壞死缺血性心肌?。洪L期心肌缺血所導致的心肌逐漸纖維化猝死：突發(fā)心跳驟停而死亡,風險評估,隱匿型或無癥狀性常規(guī)藥物治療，大多數心電圖心肌缺血能得到改善不穩(wěn)定心絞痛病人4周內有新發(fā)生的心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或持續(xù)時間增長者，圍術期發(fā)生心臟意外的危險性增加,風險評估,心肌梗塞的病人手術后易再發(fā)生心肌梗塞手術麻醉的風險常取決于手術距心肌梗塞的時間、冠

17、心病嚴重程度、活動耐受程度、手術性質原則上除緊急手術外，擇期手術應盡量延遲至心肌梗塞后6個月（至少3個月）心?；謴推冢杭毙孕墓０l(fā)生后30天至6個月,風險評估,缺血性心肌病：大多見于老年病人臨床特點：心臟變得僵硬，逐漸擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭麻醉風險大，需進行積極的術前準備以改善冠狀動脈供血和心肌的營養(yǎng)，控制心力衰竭和心律失常,缺血性心肌病手術時機,治療效果由于長期心肌缺血，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或反復發(fā)生局部的壞死和

18、愈合，以致心肌彌漫性纖維化或形成瘢痕，藥物難以改變冠脈供血狀況和控制心律失常，若長時間進行術前準備將延誤外科治療時機，此時需權衡利弊以決定手術時安置人工心臟起搏器,風險評估,平靜心電圖正常不能否定冠心病文獻統(tǒng)計資料：冠心病病人中有50％～83％的病人平靜心電圖正常重視冠心病易患因素高齡、高脂血癥、高血壓、吸煙及糖尿病病史，心電圖無改變者，同樣要認真對待,冠心病病人的藥物治療,主要是通過減少心肌耗氧來改善心肌供氧常用的藥物有

19、硝酸鹽類、β-腎上腺素受體阻滯藥、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑愛倍（硝酸異山梨酯）直接松弛平滑肌，適用于心絞痛和充血性心力衰竭,冠心病非心臟手術麻醉管理,略,糖尿病,是一組常見的代謝內分泌疾病，基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等嚴重時?？蓪е滤釅A平衡失常酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、高滲昏迷危及生命,糖尿病臨床分型,胰島素依賴型(Ⅰ型)典型病例見于小兒

20、及青少年，但任何年齡均可發(fā)病，必須依賴胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命非胰島素依賴型(Ⅱ型)典型病例見于成人中老年，單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖其它糖尿病類型妊辰引起的糖尿病、繼發(fā)性糖尿病,糖尿病與心血管病變,糖尿病性心臟病類型心臟微血管病變冠狀血管病變心肌病變心臟自主神經功能紊亂施行手術麻醉的危險性主要取決于糖尿病的心血管病變的嚴重程度,術前治療及與麻醉相關問題,著重于控制糖尿病與改善心血

21、管并發(fā)癥合并酮癥酸中毒的病人，絕對禁止手術口服降糖藥一般手術禁食水前仍可服用胰島素的術前應用短小手術：1/2晨量胰島素手術時間較長：1/2晨量中、長效胰島素同時適量輸注含糖液按3g糖：1u胰島素術前多次注射中、長效胰島素的病人，手術前夜減量，術中嚴密檢測血糖,擇期手術病人手術前控制標準,無酮血癥，尿酮體陰性空腹時血糖在8.3mmol/L（150mg/dl）以下，最高勿超11.1mmol/L(200mg/dl)尿糖檢查為陰

22、性或弱陽性，24小時尿糖在0.5g/dl以下二氧化碳結合力18mmol/L(40vol%)以上并發(fā)癥治療與重要臟器的功能。,術中監(jiān)測和管理,最大限度降低其應激反應，維持麻醉平穩(wěn)，使血糖維持在合適水平參照高血壓、冠心病的麻醉，維護血流動力學穩(wěn)定、心肌供氧與需氧的平衡監(jiān)測血糖,必要時做血氣分析術中血糖應維持在6.8~11.2mmol/L近期提出：重癥控制血糖在4.5~5.5mmol/L及時處理高血糖或低血糖,高血糖的處理,血糖

23、高于11.2mmol/L1U胰島素可降低血糖1.5mmol/L（靜注）泵入：0.2~o.3u/24h/kg(初量）泵入：1u/h　按葡萄糖2~3g給胰島素1u靜脈輸入,低血糖的處理,血糖低于2.8mmol/L每1ml50%葡萄糖可升高血糖0.11mmol/L（70kg）嚴重者5-10%葡萄糖靜脈輸注監(jiān)測血糖,慢性阻塞性肺疾病,COPD包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張及支氣管哮喘等，病程較長，且經常并發(fā)感染致急性發(fā)作

24、往往并存呼吸功能減退，心肺代償機能不足,構成手術麻醉危險的因素,術前肺功能如存在低氧血癥和高碳酸血癥，危險增加年齡老年病人年齡越大，肺泡總面積越減少，閉合氣量增加，肺順應性下降長期吸煙史肥胖手術部位,術前準備,控制呼吸道感染解除支氣管痙攣施行呼吸鍛煉,具體準備事項,長期吸煙史者，手術前應禁煙至少兩周抽煙麻醉誘導時出現(xiàn)喘鳴為8％支氣管痙攣的相對危險度為不吸煙的5.6倍急性呼吸道感染，禁忌手術，兩周治療直至急性炎癥控制