34老年人麻醉-白勇

1、老年人手術(shù)的麻醉,,,老年病人手術(shù)麻醉在21世紀(jì)圍術(shù)期處理更加重要。因為65歲以上人口比例明顯增加，2025年在美國預(yù)計可達(dá)其人口的20%。目前，老年病人手術(shù)約占手術(shù)量的1/3。生理年齡和實際年齡：由于人體的器官系統(tǒng)狀態(tài)存在明顯差異，病人的生理年齡比實際年齡更重要，并且兩者之間幾乎不相關(guān)。,,,麻醉風(fēng)險,由于年齡和臟器功能的衰退，老年病人較年輕人更易發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥。伴隨疾病影響：年齡相關(guān)疾病較年齡本身對圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡可能起更重

2、要作用。急診手術(shù)影響：圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的危險在老年人急診手術(shù)時增加，因此時幾乎沒時間控制伴隨疾病和使功能衰退的器官系統(tǒng)應(yīng)激起來。,老年人常見疾病,高血壓冠心病充血性心衰外周血管疾病阻塞性肺疾患,腎疾病糖尿病關(guān)節(jié)病老年性癡呆,老年人的病理生理,,,老年人心血管系統(tǒng)的變化（1）,心輸出量靜態(tài)心率最大心率動脈彈性全身血管阻力收縮壓,不變或降低降低降低降低增加增加,老年人心血管系統(tǒng)的變化（2）,70歲以上病

3、人至少50%易患冠心?。ㄓ邪Y狀或無癥狀）。老年人心輸出量降低，延緩靜脈用藥起效；達(dá)到吸入麻醉藥濃度加快。,老年人心血管系統(tǒng)的變化（3）,心臟儲備：老年人心儲備降低，應(yīng)激反應(yīng)能力不足；但在經(jīng)常活動（鍛煉）的老年人既使年齡相關(guān)的最大心率減低，仍能增加心輸出量以滿足應(yīng)激反應(yīng)的需要。,老年人心血管系統(tǒng)的變化（4）,老年人心率和腎上腺能受體的反應(yīng)性：靶器官對兒茶酚胺反應(yīng)性隨年齡增加而減低反映了受體數(shù)量減少以及受體反應(yīng)性降低。藥物的變時性和變力性

4、作用在老年人減低，表現(xiàn)為心率對阿托品、異氟醚、心得安和異丙腎的反應(yīng)性降低。如：使MAP增加20mmHg應(yīng)用苯腎的劑量增加一倍。,老年人心血管系統(tǒng)的變化（5）,心律失常：室上性和室性心律失常、T波變化和 I°房室傳導(dǎo)阻滯在老年人常見。,呼吸系統(tǒng)變化,隨年齡增加通氣量和氣體交換的效能均降低，反映為PaO2降低。年齡引起的肺實質(zhì)變化與肺氣腫相似。老年人對缺氧和高碳酸血癥的通氣反應(yīng)僅相當(dāng)年輕人的50%。此反應(yīng)進(jìn)一步受阿片類術(shù)前藥和吸入

5、麻醉劑影響。,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（1）,隨年齡認(rèn)知能力的降低與營養(yǎng)和刺激水平的關(guān)系大于年齡本身。老年性癡呆在老年病人常見，可能與腦萎縮和腦血流逐漸減少有關(guān)。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（2）,老年人譫妄發(fā)生原因：譫妄（定向力或認(rèn)知急性失常）在老年人很常見和麻煩。原因很多，是大腦半球認(rèn)知和定向力受損的癡呆性表現(xiàn)。包括：年齡相關(guān)的腦功能退化，腦結(jié)構(gòu)疾病，調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力下降，視覺聽覺受損，慢性病高發(fā)生率，急癥抵抗力降低和藥物動力學(xué)和藥效學(xué)年齡相關(guān)變化

6、。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（2）,促發(fā)因素：環(huán)境改變后睡眠異常，感覺消失或疼痛和精神應(yīng)激是老年人譫妄的常見促發(fā)因素。譫妄的危險因素有：活動受限或生活不能自理，營養(yǎng)不良，放置尿管，醫(yī)源性和復(fù)合用藥。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（3）,麻醉劑需求減少與藥代動力學(xué)的分布容積，清除率或藥效學(xué)的受體反應(yīng)，神經(jīng)元密度，神經(jīng)遞質(zhì)合成等機(jī)制有關(guān)。,老年人麻醉劑需求減少,吸入麻醉藥（年齡增加相關(guān)的MAC降低）局麻藥阿片（低血漿濃度即引起腦電抑制）巴比妥（硫賁妥鈉

7、誘導(dǎo)劑量減少30%）安定類依托咪酯,老年人機(jī)體構(gòu)成變化,骨骼肌萎縮體脂增加（脂溶性藥物分布容積增加；藥物蓄積）總體液減少（至75歲血容量降低20-30%；腔室間清除的速率延緩導(dǎo)致難以估計的初期血漿濃度過高）,,藥物的蛋白結(jié)合,老年人藥物的蛋白結(jié)合減少（隨年齡白蛋白生成減少），導(dǎo)致游離藥物增加進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或經(jīng)肝臟代謝。,腎功能（1）,腎小球濾過率和腎小管功能隨年齡降低，原因可能是心輸出量減少或更重要的是腎血管床范圍縮小而導(dǎo)致的

8、腎血流減少。即使腎疾病加重血清肌酐也可正常，原因是伴隨骨骼肌質(zhì)量丟失的影響。,腎功能（2）,老年人腎調(diào)節(jié)水或電解質(zhì)能力降低，而且，在圍術(shù)期脫水或失血時由于腎血流變化而進(jìn)一步降低。術(shù)中保護(hù)腎臟的有效途徑是維持尿量大于0.5ml/kg/h。,,肝功能,肝臟對各種物質(zhì)清除的能力與年齡的肝細(xì)胞數(shù)量和肝血流減少平行。酶的功能仍能維持。,,基礎(chǔ)代謝率和體溫調(diào)節(jié),人類30歲以后基礎(chǔ)代謝率每年約降低1%，導(dǎo)致藥物代謝延緩及術(shù)中低溫發(fā)生率增加。低溫

9、的寒戰(zhàn)反應(yīng)使氧消耗增加400~500%，對心肺系統(tǒng)需求增加，可導(dǎo)致老年人動脈低氧血癥或心肌梗塞。,氣道反射,喉、咽和氣道發(fā)射在老年人變遲鈍，使肺誤吸的可能性增加。,內(nèi)分泌系統(tǒng),隨年齡增加非糖尿病性葡萄糖耐量降低。反映了周圍系統(tǒng)對胰島素的作用耐量增加，因此說明在老年病人限制葡萄糖應(yīng)用和圍術(shù)期測定血糖濃度的重要性。,藥物動力學(xué)和藥效學(xué),老年病人注射用藥的消除半衰期一般延長。因此隨年齡藥物分布容積增加（脂容性藥物貯存在增加的總體脂肪含量中）和

10、腎肝清除率降低。因此，老年病人重復(fù)注射用藥更易蓄積。,A. 靜脈用藥（1）,巴比妥類：硫賁妥鈉在老年病人麻醉誘導(dǎo)需要量明顯降低，因為藥物自中央室向周圍室清除延緩。老年病人用藥劑量降低的血漿濃度僅維持在年輕病人較大劑量相似的血漿濃度。硫賁妥鈉在老年病人作用時間延長可能為藥物分布容積增加和消除半衰期延長。,靜脈用藥（2）,苯二氮卓類：安定在老年人如果要達(dá)到預(yù)期的藥理作用血漿濃度很低（藥效學(xué)反應(yīng)）。安定按小時的T1/2β與病人年齡基

11、本一樣，反映了由于這種脂溶性藥物在脂肪中儲存使分布容積增加（藥物動力學(xué)反應(yīng)），老年人對咪唑安定敏感性也增加。,靜脈用藥（3）,阿片類：阿片的T1/2β在分布容積增加時延長。老年病人對阿片類需要劑量降低說明其對阿片類作用腦的敏感性增加（藥物動力學(xué)機(jī)制）。依托咪酯：血漿清除率由于肝血流降低而減少。藥效學(xué)無變化，但是各室間清除速率延緩引起初始血漿濃度更高和需要劑量減少。,吸入麻醉藥,吸入麻醉藥的MAC隨年齡降低（40歲以上每十年約降低4%）

12、，同時MAC與腦氧代謝需要平行降低（藥效學(xué)機(jī)制）。心輸出量、通氣血流比率和組織血溶解度能改變老年病人吸入麻醉藥的藥物動力學(xué)，但是并未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床差別。,,肌肉松弛劑（1）,即使隨年齡神經(jīng)肌肉接點和神經(jīng)退化，老年病人較年輕人產(chǎn)生特殊的肌肉松弛作用需要的血漿濃度無年齡相關(guān)性變化（藥效學(xué)）。潘庫溴銨（腎臟）和維庫溴銨（肝臟）的清除率在老年病人可能延長（藥物動力學(xué)），需要調(diào)節(jié)用藥劑量間隔以避免蓄積作用。,肌肉松弛劑（2）,卡肌寧的清除率不

13、受年齡影響，因為該藥通過Hofmann消除或血漿酯水解滅活，而與年齡無關(guān)。即使年齡相關(guān)的心輸出量減少和血漿膽堿酯酶活性降低可以存在，琥珀酰膽堿劑量需求很少受年齡影響。,局部/區(qū)域麻醉方法：,腰麻、硬膜外麻醉和外周神經(jīng)阻滯時局麻藥劑量因年齡相關(guān)變化而減少,老年病人局麻藥需要減少的原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元數(shù)量減少（90歲時僅剩1/3）外周神經(jīng)的軸突數(shù)量減少髓磷脂鞘退化椎間隙變窄（局麻藥經(jīng)椎間孔彌散減少，易于在硬膜外頭向擴(kuò)散）脊柱變

14、短（影響腰麻劑量）,老年人麻醉問題（1）,術(shù)前用藥：老年人需術(shù)前藥可能小，注意選擇短效術(shù)前藥，老年人對鎮(zhèn)靜藥敏感性增加。監(jiān)測：可能需有創(chuàng)監(jiān)測（AL、CVP、PA），因老年人生理補(bǔ)償能力有限并經(jīng)常伴隨其它疾病。氣管插管：老年人有其特殊性。,老年人氣管插管的特殊性（1）,牙齒缺失（扣面罩困難）牙齒松動和牙疾顳下頜關(guān)節(jié)功能不良頸椎關(guān)節(jié)病,老年人氣管插管的特殊性（2）,避免頸部過度后仰（脊椎基底動脈供血不全可能）避免環(huán)狀軟骨側(cè)向加壓

15、（頸總動脈粥樣硬化斑塊脫落可能）插管時交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激作用的危險增加（高血壓和冠心病人更需注意）,老年人麻醉問題（2）,阻滯麻醉與全麻比較：阻滯麻醉對下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)和TUR術(shù)有益，因其可減少失血和靜脈栓塞的發(fā)生率。老年人術(shù)后精神異常與麻醉方法無關(guān)。,老年人麻醉問題（3）,體位：老年人骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動受限、皮膚脆弱，在擺手術(shù)體位和貼電極片時格外小心。藥物相互作用：既往用藥、術(shù)前藥、麻醉藥,老年人常用藥物,抗高血壓藥抗憂郁藥抗凝藥